Аллергический ринит в практике врача-педиатра

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 09.10.2013 стр. 1198
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Гирина А.А., Заплатников А.Л., Трегуб Н.В. Аллергический ринит в практике врача-педиатра // РМЖ. 2013. №24. С. 1198

Аллергический ринит (АР) – иммунологически опосредованное (IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки носа [1–6]. Среди широкого спектра аллергенов в развитии АР особое место занимают пыльца растений, клещи домашней пыли, частицы насекомых, эпидермис животных, споры грибов и др. [3, 4, 6].

Аллергический ринит является широко распространенным заболеванием, приобретающим в последние десятилетия глобальный характер. При этом отмечено, что наиболее высокая частота АР имеет место в экономически развитых странах, где его распространенность у детей достигает 40% [4, 7, 8]. В России частота выявления симптомов АР составляет от 18 до 38% [1–3, 5, 6, 9].
Несмотря на столь широкое распространение, АР в подавляющем большинстве случаев верифицируется с существенным опозданием [2, 4, 5]. В связи с этим он по-прежнему занимает ведущие позиции среди позднодиагностируемых аллергических заболеваний у детей. Последнее обусловлено несколькими причинами. С одной стороны, это результат недооценки родителями симптомов заболевания у их ребенка, а с другой, отсутствие настороженности врачей-педиатров в отношении АР у детей из группы риска. При этом доказано, что факторами риска по развитию АР являются другие атопические заболевания и отягощенный семейный аллерго­анамнез. Это обусловлено тем, что в основе всех атопических заболеваний лежит реагиновый (IgE-опосредованный) тип гиперчувствительности, клинические проявления при котором могут иметь определенную хронологическую последовательность в виде так называемого «аллергического марша»: атопический дерматит > аллергический ринит > бронхиальная астма [3, 6].
АР и бронхиальная астма (БА) неразрывно связаны между собой. При этом более чем у 70–78% пациентов клинические проявления АР предшествуют манифестации БА, что позволяет рассматривать АР в качестве фактора риска БА [10–13]. При этом в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2013) подчеркивается, что АР и БА являются не сопутствующими, а коморбидными заболеваниями, в основе которых лежит как морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления. Однако даже столь убедительные данные о важности раннего выявления АР, как для своевременной и адекватной терапии непосредственно АР, так и для снижения риска реализации БА, нередко остаются без должного внимания. Так, проведенное нами исследования у детей с БА (n=128) позволило в 16,4% случаев дополнительно диагностировать АР, в то время как в группе контроля (45 детей, не имеющих аллергических заболеваний) не было выявлено ни одного случая АР [14].
Классификация. На протяжении ряда лет в практической деятельности использовали классификацию, согласно которой выделяли следующие варианты АР: острый эпизодический АР, сезонный АР и круглогодичный АР.
При этом под острым эпизодическим АР подразумевали те варианты аллергического воспаления слизистой носа, которые развивались при кратковременных эпизодах контакта с причинно-значимыми аллергенами (белки крысиной мочи, белки кошачьей слюны, перхоть животных, продукты бытовой химии или парфюма и др.).
Сезонный АР (поллиноз) верифицировали в тех случаях, когда устанавливали, что развитие заболевания связано с воздействием пыльцы деревьев, злаков, сорняков. Клинические проявления сезонного АР манифестируют в период цветения причинно-значимых растений и деревьев (в сезон цветения – отсюда и название). Однако особо следует отметить, что в некоторых регионах воздействие пыльцы может носить круглогодичный характер.
В тех ситуациях, когда развитие аллергического воспаления слизистой носа связывали с постоянным воздействием бытовых аллергенов (продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, тараканов), плесневых грибов, эпителия животных, перьев птиц, корма для рыб и др., диагностировали круглогодичный АР.
В настоящее время используется новая классификация АР [6,15]. Так, в соответствии с Согласительным документом Европейской академии аллергологии и иммунологии ARIA «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (2001) предложено выделять следующие варианты АР:
– интермиттирующий АР (симптомы заболевания отмечаются менее 4 дней в нед. или менее 4 нед. в году);
– персистирующий АР (симптомы заболевания присутствуют более 4 дней в нед. или более 4 нед. в году).
В зависимости от выраженности симптомов заболевания, степени его неблагоприятного влияния на сон, отдых, повседневную активность, учебу или профессиональную деятельность выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы АР.
Патогенез. Поступление в организм причинно-значимого аллергена приводит к сенсибилизации, выработке специфических IgE с последующей их фиксацией на тучных клетках. Повторный контакт с аллергеном приводит к его взаимодействию с IgE, фиксированных на тучных клетках. В результате развивается ранняя фаза аллергической реакции – происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением большого количества биологически активных веществ (гистамин и др.), провоспалительных медиаторов, простагландинов, лейкотриенов, вызывающих вазодилатацию, гиперемию, повышение проницаемости сосудов и отек. В позднюю фазу (в течение 4–8 ч после воздействия аллергена) происходит интенсивное проникновение в слизистую носа базофилов, эозинофилов, нейтрофилов с последующей секрецией лейкотриенов, катионных и основных белков эозинофилов, пероксидазы эозинофилов, IL-3, IL-5, IL-13, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и др., что потенцирует воспалительные изменения и усиливает интенсивность клинических проявлений [1, 3, 6].
Клиническими проявлениями АР являются насморк, заложенность носа, чихание (зачастую многократное), зуд в носу, головная боль, гиперемия кожи над верхней губой (за счет ринореи), гипо- или аносмия (нарушение обоняния) [1–6]. Для детей с АР характерен «аллергический салют»: трение носа вверх открытой ладонью, в результате чего на носу появляется поперечная складка. Данное движение частично облегчает носовое дыхание и снимает зуд. В связи с зудом в носу дети могут гримасничать. Часто (50–70% случаев) проявления АР сочетаются с симптомами аллергического конъюнктивита в виде гиперемии конъюнктивы, зуда глаз и отечности век. При длительном течении АР из-за нарушения носового дыхания и постоянного дыхания через рот у пациентов можно отметить сухие, потрескавшиеся губы, темные круги под глазами.
Диагностика АР базируется на совокупности типичных клинико-анамнестических, риноскопических и иммунологических данных [1–6, 15]. Характерным риноскопическим признаком АР обычно является выявление бледной, цианотично-серой, отечной слизистой носа. Критерием иммунологической верификации диагноза АР являются положительные кожные скарификационные пробы и/или наличие специфических IgE в сыворотке крови.
Лечение. В терапии аллергических заболеваний, в т.ч. АР, первостепенное значение имеет организация гипоаллергенного быта ребенка, т.е. создание условий, направленных на уменьшение концентрации причинно значимых и потенциальных аллергенов, а также триггерных факторов в окружении ребенка [1–6, 8, 15]. Для достижения наибольшего эффекта прежде всего необходимо выявить причинно-значимые аллергены и систематически проводить элиминационные мероприятия.
Основные принципы элиминационных мероприятий при АР представлены ниже:
1. Борьба с домашней пылью. Необходима ежедневная влажная уборка, и не реже 1 раза в неделю уборка в труднодоступных местах, проветривание (исключение составит вариант пыльцевой аллергии, когда, наоборот, в период цветения рекомендуется закрывать окна). В проведении уборки ребенок не должен принимать участие. Из квартиры должны быть удалены вещи и предметы, являющиеся пылесборниками: ковры, портьеры, мягкие игрушки, старые газеты, журналы. Книги, одежда должны храниться в закрытых шкафах. Постельные принадлежности не должны содержать изделий из пуха, шерсти, пера. Для постельных принадлежностей желательно использование специальных чехлов, препятствующих проникновению аллергенов.
2. Домашние животные. Желательно предотвращение воздействия на ребенка домашних животных, птиц, рыб. При этом следует помнить, что опасность могут представлять не только шерсть, слюна, моча, эпителий и перхоть животных, но и перья птиц и корм для рыб.
3. Ограничение контакта с пыльцой. В случае пыльцевой аллергии нежелательно пребывание ребенка в районах в период цветения. В этот период рекомендуется держать закрытыми окна, использовать воздухоочистительные системы, кондиционеры с аэрофильтрами. На улице ребенок должен пользоваться солнцезащитными очками. После возвращения с улицы необходимо аккуратно снять одежду и сложить ее в воздухонепроницаемый пакет, принять душ, умыться, промыть глаза и носовые ходы водой.
4. Избегать воздействия табачного дыма.
Медикаментозная терапия АР зависит от выраженности клинических проявлений и продолжительности сохранения симптомов заболевания [1–6, 8, 15].
При легком интермиттирующем течении АР ситуационно – коротким курсом – применяются системные или топические блокаторы Н1-рецепторов гистамина и назальные деконгестанты. При выборе антигистаминных препаратов наиболее предпочтительны препараты 2–3 поколения (цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин и др.) в связи с лучшей переносимостью (реже возникают сонливость, сухость слизистых). При легком персистирующем течении АР в качестве базисной терапии рекомендуют использование системных блокаторов Н1-рецепторов гистамина и производных кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, недокромил натрия).
При среднетяжелом течении АР применяют системные блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения или антилейкотриеновые препараты (монтелукаст). Значительно реже при этом используют кромоны. Как правило, целесообразность применения производных кромоглициевой кислоты обсуждается лишь в тех случаях, когда идет речь о ребенке раннего возраста. При отсутствии эффекта от проводимой терапии антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами принимается решение о необходимости добавления к системным блокаторам Н1-рецепторов гистамина топических стероидов (с 2 лет – флутиказона пропионат и мометазон, с 6 лет – беклометазон и будесонид) [3, 4, 6, 8, 15].
При тяжелом течении АР терапией выбора является комбинированное применение топических кортикостероидов и системных блокаторов Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения. При тяжелом течении АР контроль над течением заболевания может быть достигнут при использовании аллерген-специфической иммунотерапи (АСИТ). При этом, проведение АСИТ возможно только в тех случаях, когда выявлены причинно-значимые аллергены и доказан IgE-опосредованный механизм заболевания. Проведение курсов АСИТ в течение 3–4 лет может вызвать длительную ремиссию АР. При этом наибольший эффект АСИТ отмечен при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и аллергенам клещей домашней пыли [1–3, 6].
Представленные рекомендации свидетельствуют, что независимо от особенностей течения АР одними из основных базисных препаратов для лечения аллергического ринита являются системные блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения. Среди этих лекарственных средств особый интерес вызывают современные препараты, представленные активными метаболитами (цетиризин, левоцетиризин). При этом левоцетиризин (Супрастинекс, «Эгис», Венгрия) – левовращающий оптический изомер цетиризина – является конечным метаболитом цетиризина. Левоцетиризин после поступления в организм не взаимодействует с цитохромами и не подвергается дальнейшим превращениям [16]. Это объясняет отсутствие у левоцетиризина конкурентного взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизм которых происходит с участием ферментов системы цитохрома.
Таким образом, благодаря отсутствию метаболической трансформации левоцетиризина в организме, а также за счет высокой его избирательности к Н1-гистаминовым рецепторам (в 2 раза выше, чем у цетиризина) препарат практически не вызывает антихолинэргического и антисеротонинового эффектов. Все это обусловливает минимальный риск развития побочных и нежелательных эффектов при использовании левоцетиризина и, в целом, определяет высокий профиль безопасности препарата. Особо следует отметить, что частота побочных эффектов, даже при длительном применении левоцетиризина, не отличалась от плацебо [16].
Выраженность терапевтического эффекта левоцетиризина обусловлена как высоким аффинитетом к Н1-гистаминовым рецепторам, так и продолжительностью этого взаимодействия. При этом уровень заблокированных левоцетиризином Н1-гистаминовых рецепторов составляет 90% через 4 ч и 57% – через 24 ч. Благодаря этому существенно снижается секреция медиаторов аллергии (как спонтанная, так и стимулированная гистамином), что сопровождается отчетливым терапевтическим эффектом при АР и других атопических заболеваниях [17–19].
В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов левоцетиризина, одним из которых является Супрастинекс («Эгис», Венгрия) [20]. Супрастинекс выпускается в виде таблеток по 5 мг, а также в виде раствора для капель (в 1 мл раствора содержится 5 мг левоцетиризина). Капли Супрастинекса разрешены к применению для детей с 2-летнего возраста. Особо следует отметить, что наличие педиатрической формы препарата Супрастинекс (раствор для капель) существенно расширяет возможности контроля над аллергическими заболеваниями не только у взрослых, но и у детей при минимальном риске побочных и нежелательных явлений.
Режим дозирования препарата Супрастинекс [20]. Для детей в возрасте старше 6 лет и для взрослых рекомендован прием 5 мг препарата 1 раз/сут. (1 табл. или 20 капель раствора за 1 прием). Для детей в возрасте от 2 до 6 лет рекомендовано использовать Супрастинекс в виде раствора для капель. При этом суточную дозу (2,5 мг) разделяют на два приема – по 5 капель раствора 2 раза/сут. Препарат рекомендовано принимать во время еды или натощак, запивая небольшим количеством воды.
Профилактика АР. Основные мероприятия первичной профилактики направлены на предотвращение развития АР. Для этого необходимо строго соблюдать следующие принципы:
1. Рациональная диета матери в период беременности и лактации.
2. Грудное вскармливание на первом году жизни.
3. Исключение воздействия табачного дыма.
4. Предотвращение воздействия клещей домашней пыли.
5. Предотвращение воздействия аллергенов животных.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации заболевания у сенсибилизированных детей, она также позволяет уменьшить риск трансформации заболевания в более тяжелую форму. Основные принципы вторичной профилактики: строгое соблюдение «быта аллергика», профилактическое использование блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, профилактика острых респираторных инфекций.
Третичная профилактика направлена на снижение риска тяжелого течения АР, что достигается строгим соблюдением рекомендаций по элиминационным мероприятиям и медикаментозному лечению.
Таким образом, АР является актуальной проблемой в современной педиатрии в связи с широкой распространенностью и поздней верификацией, а также влиянием на качество жизни и возможным развитием БА. При этом своевременная диагностика и адекватная терапия АР позволяют не только контролировать заболевание, но и снижают риск реализации у детей БА.

Литература
1. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. 2000. №2 (8). С. 338–344.
2. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей. // Леч. врач. 2001. № 3. С. 22–27.
3. Баранов А. А., Балаболкин И. И. Детская аллергология. М., 2006. С. 372–385.
4. Allergic rhinitis/ NelsonText book of Pediatrics, Nine teenth Ed. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton et al. Ch. 137. Р. 775–780. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I., Blessing-Moore J. The diagnosis and management of rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 122.
5. Заплатников А. Л. Принципы диагностики и лечения аллергического ринита у детей // РМЖ. 2010. Т. 18. № 1 (365). С. 28–33.
6. Аллергология и иммунология/ Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. М., 2011. 256 с.
7. Canonica G.W., Bousquet J., Mullol J. et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe // Allergy. 2007. Vol. 62. P. 17–25.
8. Sur D.K., Scandale S. Treatment of allergic rhinitis // Am. Fam. Physician. 2010. Vol. 81, Issue 12. P. 1440–1446.
9. Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергозов верхних дыхательных путей у школьников г. Новосибирска: Автореф. дис… докт. мед. наук, 2000. 36 с.
10. Walters E.H., Byrnes G.B. et al. Сhild hood allergic rhinitis predict s asthma incidence and persistence tomiddleage: A longitudinal study // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol 120, Issue 4. P. 863–869.
11. Illi S., Ege M.J. et al. Allergic rhinitisas a predictor for wheezingonsetin school-aged children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol 126, Issue 6. P. 1170–1175. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) 2010 revision. Geneva: World Health Organization (WHO). 2010. Dec 23. 153 p.
12. Bousquet J., Schunemann H.J., Samolinski B. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA): Achievementsin 10 yearsandfutureneeds // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 130, Issue 5. P. 1049–1062.
13. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика/ Национальная программа. М., 2013.
14. Гирина А. А. Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) 2010 revision. Geneva: World Health Organization (WHO). 2010. Dec 23. 153 p.
16. Регистр лекарственных средств России. М., 2013.
17. Рasquali M., Baiardini I., Rogkakou A. et al. Levocetiriz in ein persistent allergic rhinitis and asthma: effects on symptoms, quality of life and inflammatory parameters // Clin. Exp. Allergy. 2006. Vol. 36. Р. 1161–1167.
18. Blic J., Wahn U., Billard E. Et al. Levocetirizin ein children: evidence defficacy and safetyin a 6–week randomized seasonal allergic rhinitistrial // Pediatr. Allergy Immunol. 2005. Vol. 16. P. 267–275.
19. Walter Canonica G., Bousquet J., VanHammee G. et al. XPERT Study Group Levocetirizin eimproveshealth-related quality of life and health status in persistent allergic rhinitis // Respiratory med. 2006. Vol. 100(10). P. 1706–1715.
20. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск ХIII. М: Эхо, 2013. 944 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak