К инфекциям нижних дыхательных путей относят бронхит, бронхиолит и пневмонию. У детей они обычно протекают остро, в ряде случаев, особенно у детей раннего возраста (до 3 лет), осложняются бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности.
Хронические бронхит и пневмония – это, как правило, проявления или осложнения тяжелой патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем (бронхиальной астмы, врожденных пороков развития, муковисцидоза, идиопатического фиброзирующего альвеолита, синдрома «неподвижных ресничек», гемосидероза легких и др.), а также системных специфических патологических процессов – туберкулеза или микозов.
| У больных без нарушений иммунитета противогрибковые препараты назначают с 10 – 14-го дня |
Установление диагноза острой пневмонии или обострения хронической пневмонии – безусловное показание для антибактериальной терапии, которая является этиотропной и обязательно проводится параллельно с патогенетическим и симптоматическим лечением. Рациональная антибиотикотерапия – основа эффективного лечения пневмонии. В зависимости от состояния больного она проводится в амбулаторных условиях или в стационаре, но в подавляющем большинстве случаев вследствие неразвитости экспресс-методов бактериологической диагностики антибиотики назначаются эмпирически.
При бронхиолите этиотропная терапия также необходима, однако ее проведение затруднено тем, что этот процесс чаще вызывается вирусами, в отношении которых активны только некоторые иногда редко встречающиеся в отечественной клинической практике препараты.
| Основные пути инфицирования нижних дыхательных путей – аспирация из ротоглотки и вдыхание микробного аэрозоля |
При остром бронхите антибактериальная терапия обязательно проводится в следующих ситуациях:
• у всех детей до 3 лет;
| Макролиды, “защищенные” аминопенициллины и цефалоспорины II поколения – антибиотики выбора для эмпирической терапии внебольничных бронхитов и пневмоний |
• при гипертермии в течение более 3 дней;
• при наличии выраженных симптомов интоксикации;
| По сравнению
с макролидами бета-лактамы чаще вызывают аллергические реакции и дисбактериоз кишечника |
• при затяжном течении заболевания;
• у детей любого возраста с хронической респираторной патологией;
| Вероятность дисбактериоза увеличивается в последовательности:
макролиды – цефалоспорины – аминопенициллины |
• при наличии интерстициально-сосудистых изменений на рентгенограмме.
При обострениях хронического бронхита этиотропная терапия проводится в обязательном порядке наряду с патогенетическим и симптоматическим лечением.
| Ко-тримоксазол не является препаратом выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей у детей |
Требования к антибиотику для лечения респираторных бактериальных инфекций
| Крупозные пневмонии
у детей протекают остро, без деструкции, не всегда поражается целая доля |
При проведении антибактериальной терапии всегда взаимодействуют три фактора: возбудитель, антибиотик и макроорганизм.
Для проведения успешной антибактериальной терапии инфекционного процесса, в том числе инфекций нижних дыхательных путей у детей, должен быть выбран тот антибактериальный препарат, который удовлетворяет следующим основным условиям:
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
• высокая активность (оптимально-бактерицидные свойства) против всех вероятных возбудителей (если микробиологическое исследование еще не проводилось и для конкретного больного возбудитель неизвестен, т.е. проводится эмпирическая антибактериальная терапия) или против выделенного возбудителя (если бактериологическое исследование уже проведено и речь идет о целенаправленной антибиотикотерапии);• способность проникать в инфекционный очаг (при инфекциях респираторного тракта – в ткань легких, бронхиальную слизь, мокроту, альвеолярные макрофаги, в плевральную жидкость), создавая там концентрации, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика для данного возбудителя (т.е. ту, при которой возбудитель погибает);
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
• высокая степень безопасности, т.е. превышение дозы антибиотика даже в несколько раз не должно приводить к созданию токсических для макроорганизма концентраций в крови, в различных органах и средах, включая инфекционный очаг (иначе говоря, антибиотик должен иметь широкий спектр терапевтической концентрации);• хорошая переносимость, т.е. отсутствие неблагоприятного воздействия терапевтических концентраций антибиотика на организм ребенка (побочные эффекты должны быть сведены к минимуму).
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
Кроме того, антибиотик должен иметь множественные пути метаболизма и выведения из организма ребенка.Учитывая современный ассортимент антибиотиков, в амбулаторной практике должны применяться только антибиотики для перорального приема с высокой биодоступностью (долей препарата, попавшей в системный кровоток после его приема внутрь), а также с длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток); при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
При лечении в стационаре наиболее рационален выбор антибиотиков, выпускаемых в формах для парентерального и перорального введения, что дает возможность проведения ступенчатой (step-down) терапии при улучшении состояния пациента (см. ниже).Общие правила антибиотикотерапии респираторных инфекций
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
Длительность антибиотикотерапии всегда определяется течением заболевания, зависящим от характера возбудителя, возраста ребенка и его преморбидного фона, и может составлять от 3–5 дней при остром бронхите до 14–21 дня при острой внебольничной пневмонии и еще больше – при внутрибольничной пневмонии.
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
При тяжелом состоянии больного, требующем госпитализации, антибиотик вводят парентерально (чаще – внутривенно), при амбулаторном лечении назначают пероральный прием антибиотика.Лечение респираторной инфекции внебольничной этиологии проводится, как правило, одним антибиотиком; при лечении инфекции внутрибольничной этиологии может потребоваться комбинация двух антибиотиков с возможным добавлением противогрибковых или противовирусных (а иногда и противопротозойных) препаратов.
| Возбудители госпитальных пневмоний: стафилококки, грибки, энтеробактерии, синегнойная и гемофильная палочки |
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение первых 48–72 ч лечения производится замена антибиотика.
В настоящее время в педиатрической практике (вслед за терапевтической) постепенно начала получать распространение ступенчатая (step-down) антибиотикотерапия различных инфекций, в том числе и респираторных. При этом в начале курса лечения в стационаре антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (в среднем через 3 – 7 дней) переходят на его пероральное применение, при этом больной продолжает лечение амбулаторно. Иногда этап парентерального применения может быть разделен на две части: сначала препарат вводят внутривенно, а затем, при улучшении состояния больного, – внутримышечно.
При лечении внебольничных инфекций у больных без нарушений иммунитета противогрибковые препараты с целью профилактики кандидоза назначают не с первого дня антибиотикотерапии, а с 10–14-го дня (т.е. только в том случае, когда лечение антибиотиками продолжается более 10–14 дней).
Этиология и патогенез инфекций нижних дыхательных путей у детей
Основными возбудителями бронхитов, очаговых и сегментарных пневмоний у детей в подавляющем большинстве случаев являются бактерии, реже – их ассоциации с респираторными вирусами – возбудителями парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции (РС-вирусами), аденовирусами, а также риновирусами, вирусами гриппа, энтеровирусами, вирусом кори, цитомегаловирусом, вирусами герпеса и др.
Этиология бронхита может быть чисто вирусной (особенно в школьном возрасте при остром и рецидивирующем бронхитах), реже – грибковой (особенно при хроническом бронхите), хотя могут быть и ассоциации этих возбудителей с бактериями.
Основными путями инфицирования нижних дыхательных путей являются аспирация содержимого ротоглотки и вдыхание микробного аэрозоля. В нормальных условиях кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и антибактериальные свойства секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфекционного агента из респираторного тракта. В случаях повреждения этих механизмов самоочищения (чаще всего при ОРВИ) создаются благоприятные условия для развития инфекциии, и тогда проникновение даже единичных высоковирулентных возбудителей в нижние дыхательные пути приводит к развитию бронхита или пневмонии.
Этиология бронхита и пневмонии связана с составом микрофлоры верхних дыхательных путей, который в наибольшей степени зависит от характера окружающей больного среды, меньше – от его возраста и состояния здоровья.
Внебольничные и внутрибольничные инфекции нижних дыхательных путей
Поскольку этиологическая структура инфекций нижних дыхательных путей различается прежде всего по характеру среды, окружающей больного, с практической точки зрения наиболее значимым является деление этих инфекций на внебольничные («амбулаторные», «домашние») и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), независимо от тяжести течения заболевания. Внутрибольничными (госпитальными) пневмониями считают те, которые манифестировали клинически и рентгенологически через 48 – 72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые могли находиться в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.
Этиологическая структура внебольничных и внутрибольничных бактериальных инфекций нижних дыхательных путей существенно различается.
Возбудители внебольничных инфекций характеризуются обычно более высокой чувствительностью штаммов к антибиотикам, а внутрибольничные возбудители в основной массе значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обуславливают более тяжелое течение инфекции, что требует парентерального введения антибиотиков в комбинациях.
Наиболее распространенные возбудители внебольничных бронхитов и пневмоний у детей
Основные бактериальные возбудители внебольничных («домашних» или «амбулаторных») бронхитов и пневмоний у детей (кроме недоношенных и новорожденных до 1 мес жизни) представлены в первую очередь грамположительными кокками – пневмококком Streptococcus pneumoniae (до 60 – 70% случаев) и значительно реже – различными стафилококками (золотистым, эпидермальным и другими – всего до 10% случаев). В настоящее время в мире 5 – 15% штаммов пневмококка являются устойчивыми (резистентными) к воздействию бензилпенициллина, но они чувствительны к макролидам, а также к повышенным дозам амоксициллина, так как резистентность к пенициллину обусловлена не продукцией бета-лактамаз. Подавляющее большинство штаммов стафилококков (около 80%) вырабатывают бета-лактамазы. Стафилококковые пневмонии клинически характеризуются тяжелым и молниеносным течением при склонности к деструкции легочной ткани, что часто дает возможность поставить правильный диагноз без проведения микробиологического исследования.
Второе место (15 – 20% внебольничных бронхитов и пневмоний, по мировым данным) устойчиво занимает гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – грамотрицательный микроорганизм, 30 – 80% штаммов которого продуцируют множественные бета-лактамазы, гидролизующие бета-лактамные антибиотики. Ее роль в качестве возбудителя респираторных инфекций тем вероятнее, чем младше ребенок. В нашей стране, к сожалению, далеко не все бактериологические лаборатории умеют ее выделять.
С частотой около 5 – 10% при бронхитах (несколько реже – при пневмониях) выделяется моракселла (Moraxella catarrhalis, ранее – Branhamella catarrhalis) – грамотрицательная палочка, являющаяся нормальным обитателем ротовой полости и верхних дыхательных путей, особенно у детей и у людей старше 60 лет, чаще в кариозных зубах и в лакунах миндалин. Большинство ее штаммов (70 – 80%) продуцируют бета-лактамазы. В большинстве случаев она обнаруживается в ассоциации с гемофильной палочкой. В отечественных бактериологических лабораториях ее, как правило, также не умеют выделять.
В оставшемся проценте случаев (до 5 – 10%) установлена этиологическая роль внутриклеточно персистирующих (внутриклеточных, интрацеллюлярных) возбудителей – хламидий, легионелл, микоплазм, уреаплазм. Они способны к длительному выживанию внутри клетки – как в клетках эпителия дыхательных путей, так и внутри макрофагов, при этом они нечувствительны к традиционно широко применяемым в педиатрии бета-лактамным антибиотикам. Для микоплазмы и уреаплазмы, лишенных внешней мембраны (субстрата для бета-лактамных антибиотиков), характерна также тесная связь с мембраной клеток макроорганизма (мембранотропность).
Инфекционно-воспалительный процесс, вызванный внутриклеточными патогенами, имеет обычно нетипичное затяжное и рецидивирующее течение (иногда без повышения температуры тела), такие бронхиты и пневмонии называют атипичными. Исключением является легионеллезная пневмония, которая протекает достаточно тяжело и занимает второе место в мире по частоте смертельных исходов. Клиническое значение этих возбудителей в последнее время постоянно возрастает и у взрослых, и у детей, причем не только при респираторных инфекциях.
В отдельных случаях и независимо от возраста возбудителями острой внебольничной пневмонии, помимо упомянутых выше, могут быть менингококк, палочка коклюша, анаэробы, реже встречающиеся в клинике внутриклеточные возбудители (Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti), а также грибки. Возбудитель коклюша и, реже, грибы могут являться возбудителями острых бронхитов у детей разного возраста.
Выбор препарата для эмпирической антибиотикотерапии
Необходимое условие для успешной эмпирической антибиотикотерапии «амбулаторных» бронхитов и пневмоний – выбор антибиотика, активного против всех вероятных возбудителей, хорошо проникающего в структуры респираторного тракта и соответствующего всем остальным указанным выше требованиям.
Способность гемофильной палочки и моракселлы продуцировать бета-лактамазы и все большее распространение бронхитов и пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенами, объясняют тот факт, что антибиотиками выбора для эмпирической терапии внебольничных бронхитов и пневмоний становятся макролиды. Если же пренебречь 5 – 10% случаев, приходящихся на интрацеллюлярные патогены, то тогда антибиотиками выбора могут быть и «защищенные» аминопенициллины: сультамициллин (химическое соединение ампициллина и сульбактама) или ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), в которых сульбактам и клавулановая кислота, также имеющие бета-лактамную структуру, выступают в качестве специфических ингибиторов плазмидных бета-лактамаз.
Высокоактивными против пневмококка, стафилококков и обычно устойчивыми против бета-лактамаз гемофильной палочки и моракселлы являются пероральные цефалоспорины II поколения (особенно цефуроксим аксетил, в меньшей мере цефаклор).
Необходимо помнить, что у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом «защищенные» пенициллины и пероральные цефалоспорины, как и все остальные бета-лактамы, часто вызывают различные аллергические реакции (цефалоспорины реже, чем пенициллины), тогда как при лечении макролидами они крайне редки. Кроме того, по сравнению с макролидами бета-лактамные антибиотики оказывают большее негативное влияние на биоценоз желудочно-кишечного тракта детей, особенно раннего возраста.
Макролиды
Макролиды II поколения
Среди ныне существующих макролидов представители II поколения (новые макролиды: рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) обладают лучшими фармакокинетическими свойствами: очень высокой биодоступностью при приеме внутрь из-за устойчивости к воздействию желудочного сока; длительным периодом полувыведения из организма и хорошим проникновением внутрь клеток и в различные органы и ткани организма, в том числе в паренхиму легких, в бронхиальную слизь, плевральную жидкость и альвеолярные макрофаги с длительным созданием там концентраций, значительно превышающих МПК для вероятных возбудителей, а также значительно лучшей переносимостью (минимумом побочных эффектов – легкая диарея в 3 – 7% случаев).
Макролиды II поколения не только высокоактивны против всех вероятных возбудителей бронхитов и пневмоний у детей, но и проникают внутрь макрофагов и нейтрофилов, которые транспортируют их в очаг инфекции. Таким образом, наибольшая концентрация этих препаратов создается именно в очаге инфекции (при которой они оказывают бактерицидное воздействие на чувствительные микроорганизмы), что значительно увеличивает их клиническую эффективность. Кроме того, новые макролиды (особенно рокситромицин и кларитромицин) стимулируют фагоцитарную активность макрофагов.
В определенной мере клиническая эффективность макролидов обусловлена тем, что для всех антибиотиков этой группы характерен длительный постантибиотический эффект (ПАЭ) – антимикробное действие препарата после его удаления из окружающей среды возбудителя. Эффект обусловлен необратимыми изменениями рибосом возбудителя, а его длительность зависит от скорости ресинтеза функциональных белков микробной клетки. Он проявляется в отношении многих возбудителей (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella pneumophila), но самый выраженный ПАЭ макролиды проявляют в отношении пневмококка (наиболее длительный у спирамицина – 4 ч).
Кларитромицин наиболее активен против грамположительных возбудителей – пневмококка и стафилококка (примерно в 4 раза активнее эритромицина). Сила воздействия азитромицина в отношении этих возбудителей не превышает таковую эритромицина, зато в отношении гемофильной палочки и моракселлы азитромицин активнее в 8 раз. Спектр и сила антимикробного эффекта рокситромицина близки к таковым эритромицина, однако активнее воздействует на возбудителей коклюша и дифтерии и отличается лучшими фармакокинетическими свойствами.
Азитромицин и рокситромицин (но не кларитромицин!), характеризуются отсутствием взаимодействия с множеством других лекарств, которое описано для эритромицина (у детей наибольшее значение имеет увеличение концентраций теофиллина, дигоксина и дигитоксина, фторхинолонов, противосудорожных, цизаприда, астемизола, терфенадина и эбастина в крови на фоне одновременного приема этих препаратов с эритромицином, что ведет к появлению специфических побочных эффектов перечисленных препаратов).
Макролиды II поколения принимаются внутрь: рокситромицин и кларитромицин 2 раза в сутки, азитромицин – 1 раз. Для их применения в педиатрической практике (начиная с 6 мес жизни) существуют специальные лекарственные формы: азитромицин и кларитромицин – в виде порошка для приготовления сладкой суспензии; рокситромицин – в виде детских таблеток (суточные дозы и кратность введения приведены в табл. 1).
Макролиды, занимающие «промежуточное» положение
Макролиды, занимающие «промежуточное» положение между старыми и новыми, такие как спирамицин, джозамицин и мидекамицин, не стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов, однако тоже характеризуются высокой биодоступностью. Они применяются обычно внутрь, но из-за более короткого периода полувыведения из организма их необходимо принимать чаще: джозамицин – 3 раза в сутки, спирамицин – 2 – 3 раза, мидекамицин – 2 раза. Имеются специальные лекарственные формы всех этих препаратов для детей. Мидекамицин назначают с 2-месячного возраста, джозамицин – с 3 мес. Спирамицин можно применять у детей любого возраста. Эти макролиды несколько чаще, чем новые, вызывают диарею (до 15%).
Макролиды I поколения
Старые макролиды (макролиды I поколения), к которым относятся эритромицин и олеандомицин, при меньшей активности против грамотрицательных возбудителей – гемофильной палочки и моракселлы, имеют ряд отрицательных особенностей, ограничивающих их клиническое применение:
– низкая биодоступность при приеме внутрь (при приеме таблеток без кишечнорастворимой оболочки антибиотик на 50% и более инактивируется желудочным соком);
– короткий период полувыведения из организма (что требует назначать их 4 раза в сутки);
– высокая частота развития побочных эффектов (у 20-30% детей при их применении развиваются диарея и другие желудочно-кишечные расстройства вследствие стимуляции перистальтики кишечника).
Все макролиды высокоактивны против возбудителя коклюша, который в редких случаях может вызывать острые пневмонию и бронхиолит.
Все макролиды имеют широкий спектр терапевтических концентраций и достаточно безопасны даже при передозировке их в несколько раз. Однако они могут оказывать гепатотоксическое действие, метаболизируясь в печени и выделяясь из организма в большом количестве с желчью, поэтому макролиды противопоказаны детям с хроническими заболеваниями печени, особенно при хронической печеночной недостаточности. У больных с почечной недостаточностью коррекции доз не требуется.
Бета-лактамные антибиотики
«Защищенные» аминопенициллины
«Защищенные» аминопенициллины (сультамициллин и ко-амоксиклав) относятся к бета-лактамным антибиотикам, действующим бактерицидно. Имеют высокую биодоступность, обычно при различных инфекциях применяются per os, хотя при стафилококковой деструктивной пневмонии показано их парентеральное введение. Добавление таких ингибиторов бета-лактамаз, как сульбактам и клавулановая кислота, делает их устойчивыми к воздействию бета-лактамаз, вырабатываемых стафилококками, стрептококками (в том числе пневмококком), гемофильной палочкой и моракселлой. В меньшей мере эти ингибиторы защищают аминопенициллин от бета-лактамаз грамотрицательных бактерий кишечной группы, против которых аминопенициллины активны. Комбинации сформированы с учетом близости фармакокинетических параметров компонентов.
Ингибиторы бета-лактамаз – вещества бета-лактамной структуры – проявляют антибактериальную активность только против небольшого количества бактерий, что не имеет самостоятельного клинического значения, однако благодаря своей структуре, они «отвлекают» на себя бета-лактамазы, которые гидролизуют их, имея к ним большее сродство. В результате структура аминопенициллина остается целой, и он проявляет антибактериальную активность. Прибавление ингибиторов бета-лактамаз к аминопенициллинам расширяет спектр их активности в сторону анаэробов-бактероидов, а для ампициллина/cульбактама – и против многих других. Против внутриклеточных возбудителей никакие бета-лактамы не активны.
Фармакокинетика «защищенных» аминопенициллинов такова, что ко-амоксиклав необходимо принимать 3 раза в сутки, а сультамициллин – 2 раза в сутки, при этом они характеризуются очень высокой биодоступностью (90 – 100%), не зависящей от приема пищи. Их концентрации в ткани легких, мокроте, плевральной жидкости и в бронхиальном секрете составляют не более 30 – 60% от концентрации в крови, хотя и превышают МПК для вероятных патогенов (что отличает их от макролидов, концентрации которых в тканях обычно выше сывороточных). В альвеолярных макрофагах концентрации этих антибиотиков незначительны. Выводятся они преимущественно почками, что требует коррекции доз и режима введения у новорожденных, детей первых месяцев жизни и у больных с почечной недостаточностью. Так, детям первых 3 мес жизни ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, более старшим детям – в той же разовой дозе 3 раза в сутки (а при тяжелых инфекциях – 4 раза в сутки).
Для применения в педиатрической практике (у детей любого возраста) существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии.
К возможным побочным эффектам этих препаратов относятся не только характерные для всех бета-лактамных антибиотиков аллергические кожные реакции, но и желудочно-кишечные расстройства (боли в эпигастрии, кишечные колики) вплоть до эпизодических случаев развития псевдомембранозного колита. При их применении чаще, чем при использовании макролидов и пероральных цефалоспоринов, может развиться дисбактериоз кишечника.
Аминопенициллины, в том числе «защищенные», противопоказаны при инфекционном мононуклеозе и лимфолейкозе.
Цефалоспорины II поколения
Пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил и цефаклор) также относятся к бета-лактамным антибиотикам. Как и «защищенные» аминопенициллины, они активны против грамположительных кокков и против многих грамотрицательных возбудителей, в том числе энтеробактерий. Однако они сами по себе устойчивы к многим бета-лактамазам грамположительных кокков, гемофильной палочки и моракселлы, хотя разрушаются бета-лактамазами многих грамотрицательных энтеробактерий.
()Цефуроксим аксетил (эфир парентерального цефалоспорина цефуроксима) более стоек к их воздействию, чем цефаклор.
Цефуроксим аксетил имеет высокую биодоступность, которая увеличивается при приеме препарата после еды (80 – 95%). Энтеразы стенки кишечника гидролизуют эфир, в результате чего в кровеносное русло попадает цефуроксим.
По всем фармакокинетическим свойствам, в том числе по степени проникновения в легочную ткань, бронхиальную слизь и альвеолярные макрофаги эти цефалоспорины очень близки к «защищенным» аминопенициллинам. Цефуроксим аксетил принимают 2 раза, а цефаклор – 3 раза в сутки. Поскольку они выводятся только почками, при почечной недостаточности, у новорожденных и недоношенных разовая и суточная доза этих антибиотиков уменьшаются.
Побочные эффекты (аллергические кожные реакции, диспепсические расстройства и преходящие изменения в общем анализе крови – лейкопения, эозинофилия, анемия) отмечаются реже, чем при лечении аминопенициллинами (не более чем в 20 – 30% всех случаев реакций на пенициллины).
При лечении пероральными цефалоспоринами вероятность развития дисбактериоза кишечника в 2 – 3 раза ниже, чем при использовании «защищенных» аминопенициллинов, но примерно во столько же раз выше, чем при применении макролидов.
Бета-лактамные антибиотики, как правило, не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами, чем в лучшую сторону отличаются от большинства макролидов.
Ко-тримоксазол не является препаратом выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей у детей. Чувствительность пневмококков к нему варьирует, хотя большинство штаммов чувствительны к нему. Однако устойчивость постепенно нарастает. Ко-тримоксазол имеет очень высокую биодоступность и хорошо проникает в респираторный тракт, однако при его применении (как и чистых сульфаниламидов) относительный риск развития аллергических реакций (в том числе редких, но потенциально смертельных синдромов Лайелла и Стивенса – Джонсона) примерно в 10 – 20 раз выше, чем при использовании бета-лактамных антибиотиков.
В разных возрастных группах детей преобладающие возбудители острой «амбулаторной» пневмонии неодинаковы (табл. 2).
Особенности антибиотикотерапии внебольничных пневмоний в зависимости от возраста детей
Пневмонии новорожденных
Пневмонии новорожденных (включая недоношенных) в подавляющем большинстве случаев вызваны инфицированием патогенной микрофлорой генитального тракта матери во время родов либо аспирацией инфицированной околоплодной жидкости, хотя возможно и гематогенное внутриутробное инфицирование. Особенно тяжелые пневмонии вызывают такие возбудители, как грамотрицательные палочки семейства кишечных бактерий, синегнойная палочка, стрептококки группы B (S. agalactiae) и D (энтерококки), золотистый стафилококк (который может быть метициллинрезистентным). Длительно (в течение недель) и обычно без повышения температуры тела протекают пневмонии, вызванные хламидией, уреаплазмой, цитомегаловирусом.
Также возможна этиологическая роль грибков рода Candida, реже – Aspergillus. Кандидозная пневмония значительно чаще отмечается у длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), особенно у недоношенных. Нередки бактериально-вирусная и бактериально-грибковая ассоциации.
Лечение пневмоний новорожденных всегда осуществляется в стационаре, антибиотики обычно вводятся парентерально. С учетом ведущей роли грамотрицательных возбудителей и листерий назначают синергистическую комбинацию ампициллина (как антибиотика, наиболее активного против листерий) и гентамицина (высокоактивного против грамотрицательной микрофлоры; комбинации всех бета-лактамов с аминогликозидами обладают выраженным синергизмом антибактериального действия), причем средняя длительность лечения составляет 10 – 14 дней.
При неэффективности такого лечения более вероятна этиологическая роль внутриклеточных возбудителей, для борьбы с которыми как минимум на 14 дней назначают эритромицин per os в суточной дозе 40 – 50 мг/кг, разделенной на 4 приема (при высокой вероятности внутриклеточных возбудителей его назначают сразу параллельно с комбинацией ампициллин+гентамицин) или спирамицин per os по 375 000 МЕ 2 – 3 раза в сутки.
Для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией (которая должна быть подтверждена выделением вируса из жидкости, полученной путем бронхоальвеолярного лаважа) назначают ганцикловир (суточная доза в первые сутки 10 мг/кг, в последующие – 5 мг/кг), фоскарнет (суточная доза в первые сутки 180 мг/кг, в последующие – 90 мг/кг) и вводят иммуноглобулин.
У детей 1 – 3 мес самым вероятным возбудителем пневмоний является пневмококк, против которого могут быть использованы антибиотики различных групп: бензилпенициллин (пенициллин G) и феноксиметилпенициллин (пенициллин V); «чистые» и «защищенные» аминопенициллины; пероральные и парентеральные цефалоспорины I – II поколений; макролиды (в этом возрасте возможно применение эритромицина, спирамицина, с 2 мес – мидекамицина); линкосамиды (хотя они, особенно клиндамицин, очень хорошо проникают в легочную ткань, бронхиальную слизь и в плевральную жидкость, при их применении довольно высока вероятность желудочно-кишечных расстройств, вплоть до единичных случаев развития псевдомембранозного колита).
С учетом же вероятной этиологической роли внутриклеточных патогенов для проведения эмпирической антибиотикотерапии особенно показаны макролиды.
Пневмонии у детей с 3 мес до 5 лет
У детей с 3 мес до 5 лет несколько выше, чем у детей других возрастных групп, вероятность стафилококковой этиологии пневмонии. Такая пневмония имеет характерные клинические проявления: острое и быстропрогрессирующее течение с тенденцией к деструкции легочной ткани.
Парентерально и в больших дозах назначают такие активные против стафилококка антибиотики, как оксациллин, «защищенные» аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I – II поколения, а при неперносимости бета-лактамов – линкосамиды (чаще клиндамицин).
Сочетания бета-лактамов с аминогликозидами, обладающими антистафилококковой активностью (амикацином и нетилмицином), характеризуются выраженным синергизмом. Их комбинации с линкосамидами возможны, но нежелательны.
Комбинации антистафилококковых бета-лактамов с рифампицином или фузидиевой кислотой также обладают выраженным синергизмом, что взаимно усиливает антистафилококковую активность всех этих препаратов.
При неэффективности всех вышеперечисленных антистафилококковых антибиотиков применяют гликопептиды, которые активны против всех (в том числе метициллинрезистентных, т.е. оксациллинрезистентных) штаммов золотистого и других стафилококков. В случае недостаточной эффективности гликопептиды комбинируют с рифампицином или с фузидиевой кислотой, реже – с активными против стафилококка аминогликозидами. Такие комбинации также обладают синергизмом.
Выбор препарата для целенаправленной антибактериальной терапии
После получения результата бактериологического исследования антибактериальная терапия становится целенаправленной, при этом в большинстве случаев антибиотикограмма не может включать все современные антибиотики, широко применяющиеся в сегодняшней практике.
Пневмококк
В отношении его пенициллинчувствительных штаммов (сейчас в России их не менее 92 – 95%) активны:
• природные пенициллины (бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин);
• аминопенициллины (группа ампициллина – ампициллин, амоксициллин), однако они не имеют преимуществ перед природными пенициллинами;
• «защищенные» аминопенициллины (также не имеют преимуществ перед природными пенициллинами);
• пероральные цефалоспорины I – II поколения (активность препаратов этой группы одинакова и сопоставима с таковой природных пенициллинов);
• парентеральные цефалоспорины I, II (особенно – цефуроксим), III (только – цефтриаксон, цефотаксим, цефтизоксим) и IV (цефепим) поколений;
• макролиды (все; максимально активен кларитромицин);
• линкосамиды;
• ко-тримоксазол (3 – 18% штаммов к нему устойчивы) и комбинации других сульфаниламидов с триметопримом.
При тяжелом течении инфекции применяются:
• комбинации парентеральных бета-лактамов с аминогликозидами;
•• гликопептиды;
• карбапенемы (чаще всего – имипенем+циластатин).
Аминогликозиды не обладают антипневмококковой активностью.
Рифамицины из-за быстро возникающей устойчивости возбудителя используются только в комбинации с другими анти
