Атопический дерматит у детей: бережная терапия и успешное ведение (взгляд дерматолога и педиатра)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 09.10.2013 стр. 1170
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Тамразова О.Б., Заплатников А.Л. Атопический дерматит у детей: бережная терапия и успешное ведение (взгляд дерматолога и педиатра) // РМЖ. 2013. №24. С. 1170

Проблема атопического дерматита (АД) в детском возрасте, несмотря на усилия дерматологов, аллергологов и педиатров, по-прежнему остается одной из наиболее актуальных задач современной медицины. АД наравне с пиодермиями является наиболее частым кожным заболеванием у детей грудного и младшего возраста. Установлено, что более трети детей до 3-х лет, проживающих в крупных городах, имеют проявления данного заболевания.

Эпидемиологические исследования, проведенные среди детского населения, свидетельствуют, что распространенность АД в разных регионах России составляет от 46,2 до 65% [1]. При этом отмечен постоянный рост заболеваемости не только АД, но и другими атопическими заболеваниями – астмой и поллинозами. Высказывается предположение, что это связано с ухудшением экологической обстановки, «ненатуральным» питанием, ятрогенными воздействиями и т.д. Отмечено, что заболеваемость АД выше среди детей, рожденных летом и проживающих в крупных городах. Установлено, что более тяжелое течение отмечается у детей, которые являются единственным ребенком в семье. Интересно, что частота встречаемости и тяжесть течения атопических заболеваний выше среди тех детей, родители которых имеют более высокий социально-экономический уровень. На основании этого была выдвинута гипотеза о том, что недостаточный контакт ребенка в раннем возрасте с инфекционными и другими «естественными» антигенами, с одной стороны, и, наоборот, большой спектр «неестественных» поллютантов (химических, промышленных и т.д.) могут играть решающую роль в формировании атопических заболеваний (в т.ч. и АД) на современном этапе.
В литературе насчитывается около ста различных терминов, которыми когда-либо обозначали данное заболевание [2]. В настоящее время в отечественной литературе наиболее часто встречаемыми являются термины «нейродермит» и «атопический дерматит». Интересно, что термин «нейродермит» был предложен Броком еще в 1891 г., когда он отметил связь дерматита с нервной системой. В зарубежной литературе АД нередко относят к группе экзем, выделяя особый характер заболевания термином «атопическая экзема» [3]. Данная терминология, с одной стороны, подчеркивает патоморфологическую и нередко клиническую общность экземы и АД, но, с другой стороны, упрощает этиопатогенетический подход к заболеванию, а также не объясняет возрастную динамику заболевания и частое сочетание дерматита с бронхиальной астмой, поллинозами и т.д.
АД – это наследственно обусловленное заболевание с преимущественным поражением кожи, хроническим рецидивирующим течением и определенной эволютивной динамикой.
По современным представлениям, АД является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого большую роль играет сочетание наследственной предрасположенности и влияния эндогенных и экзогенных провоцирующих факторов. Описывая экзогенные, или внешние факторы, особую роль исследователи отводят пищевым раздражителям, лекарствам, стрессу, неблагоприятным метеоусловиям, аэроаллергенам (домашней пыли, плесени, перхоти и шерсти животных, бытовой химии, парфюмерии и т.д.), повышенной потливости при физической нагрузке и т.д. К эндогенным, или внутренним, факторам, влияние которых на развитие заболевания нередко генетически детерминировано, относят дисфункцию иммунной системы, патологию желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны вегетативной нервной системы, эндокринопатии и другие нарушения. В многочисленных исследованиях отмечено, что влияние разнообразных факторов в различные возрастные периоды у больных АД неодинаково. Так, негативное влияние пищевых раздражителей и дисфункция желудочно-кишечного тракта (ферментопатии, дисбактериоз, дискинезия желчного пузыря и т.д.) наиболее часто отмечаются в грудном возрасте. У подростков и взрослых наибольшее значение имеют иммунологические нарушения, что проявляется присоединением к дерматиту астмы и поллинозов, а также неврологические изменения, характеризующиеся усиливающимся с возрастом негативным влиянием стрессовых факторов на течение дерматита [4].
Семейный, или наследственный, характер тяжело протекающего АД и других атопических состояний (астмы, поллиноза) давно отмечался исследователями. Чаще всего выявляется связь с атопическими заболеваниями по линии матери (60–70%), реже – по линии отца. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития дерматита у ребенка составляет 60–80%. Однако механизм наследования заболевания до настоящего времени точно не известен – предполагается полигенный контроль патогенетических механизмов атопии [5].
Одним из выявленных генетических дефектов у больных АД являются мутации гена FLG, контролирующего синтез белка филаггрина (от англ. filaggrin-filament aggregating protein) – протеина, способствующего агрегации филаментов. Филаггрин является основным белком, при распаде которого в роговом слое эпидермиса образуются аминокислоты (компоненты натурального увлажняющего фактора), способные удерживать воду в эпидермисе. Дефицит филаггрина приводит к трансэпидермальной потере воды, нарушению эпидермального барьера, а клинически проявляется сухостью кожи (генетически обусловленный ксероз). Ксероз приводит к повышенной проницаемости эпидермиса для различных аллергенов, сенсибилизации и развитию аллергического состояния. Ксероз является наиболее характерным сопутствующим состоянием кожи у больных АД. Отмечено, что у лиц, страдающих АД, выявлены два основных вида инактивирующих мутаций в FLG-гене: R501x и 2282del4. При обследовании представителей европейских наций отмечено, что у 10% людей выявляли одну или две мутации в генотипе. Соответственно, у 10% лиц могут иметься генетически обусловленные структурные и функциональные нарушения эпидермального барьера, что является предрасположенностью к развитию АД. Степень клинических проявлений зависит от количества мутаций в геноме: при наличии одной мутации FLG-гена отмечается синдром сухой кожи (ксероз), а наличие двух мутаций приводит к развитию вульгарного ихтиоза [6, 8, 9]. Отмечено, что у половины больных вульгарным ихтиозом отмечается тяжелое течение АД. Первые клинические проявления генетически обусловленного ксероза кожи начинают проявляться на первом году жизни ребенка видимой сухостью кожи и акцентированием фолликулярного кожного рисунка.
Клиническая картина АД, как правило, зависит от возраста больного, что позволяет выделить три стадии заболевания: младенческую (с 3–4 мес. до 1,5–2 лет), детскую (от 2 до 10–12 лет) и взрослую (старше 12 лет). Наиболее точно описывает особенности клинического течения клинико-морфологическая классификация, включающая в себя 5 форм: экссудативную, эритематозно-сквамозную, эритематозно-сквамозную с лихенификацией, лихеноидную и пруригинозную [2]. Младенческая и детская стадии АД наиболее часто проявляются в виде экссудативной или эритематозно-сквамозной (иногда эритематозно-сквамозной с лихенификацией) форм, что обусловлено физико-анатомическими особенностями строения детской кожи.
Кожа детей значительно тоньше кожи взрослых прежде всего за счет поверхностного слоя кожи – эпидермиса. Количество рядов клеток рогового слоя эпидермиса небольшое, отмечаются незаконченные процессы кератинизации – в некоторых клетках остаются ядра, а также отмечается слабая связь между роговыми чешуйками, что приводит к их легкому отторжению. Данная особенность строения кожи маленьких детей объясняет частую встречаемость мацераций, опрелостей, а также эрозивных проявлений АД в раннем детском возрасте. Базальные клетки эпидермиса небольшие, количество десмосом (структур, соединяющих клетки между собой) незначительно по сравнению с кожей взрослых, что обусловливает более частое развитие у маленьких детей эпидермолитических процессов и буллезных форм пиодермии (буллезный импетиго, эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера). Отличительной особенностью базального слоя эпидермиса является усиленная митотическая активность кератиноцитов, результатом которой является хорошая регенерационная способность кожи у детей [5].
В дерме отмечается преобладание низкодифференцированных соединительнотканных клеток, тонких коллагеновых волокон. В дермальном слое кожи маленьких детей отмечается богатая, хорошо развитая сосудистая сеть, что способствует, с одной стороны, хорошему питанию и регенерации тканей, а с другой стороны, объясняет склонность к экссудативным генерализованным кожным процессам у детей.
Анатомические особенности кожи детей определяют физиологическую несовершенность ее защитной функции. Кожа детей легко подвергается механическим, физическим и химическим раздражениям вследствие нежности и тонкости эпидермиса. У детей, страдающих АД, помимо вышеописанных особенностей отмечается еще и сухость кожного покрова, что также негативно сказывается на состоянии эпидермального барьера и развитии аллергического процесса.
Ведение больных АД на сегодняшний день включает в себя комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Терапия АД состоит из общего и местного лечения, а также физических методов воздействия. Особое место занимает элиминационная диета с исключением из рациона продуктов, содержащих причинно-значимые пищевые алллергены. Среди лекарственных средств для общей терапии АД большую роль играют антигистаминные препараты. Наличие у детей с АД выраженного зуда, беспокойства может стать показанием для использования седативных препаратов. При этом следует отметить, что в ряде случаев применение антигистаминных препаратов первого поколения позволяет избежать назначения детям седативных средств. Пробиотики, энтеросорбенты и ферментативные препараты должны использоваться только при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта. Системные кортикостероидные и иммуносупрессивные препараты назначаются только при тяжелом, неконтролируемом течении АД [11].
К физиотерапевтическим методикам, назначаемых больным АД, относятся акупунктура, фототерапия, электросон, индуктотермия коры надпочечников, парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез и т.д. [12, 13].
Несмотря на многочисленные методики общей терапии, наиболее актуальным направлением в лечении АД (особенно у детей) принято рассматривать наружное лечение. Достоинствами наружной терапии являются: непосредственное воздействие на кожу – «орган-мишень», быстрый лечебный эффект, а также минимальные побочные действия. На начальном этапе подбора местной терапии необходимо решить вопрос выбора лекарственной формы, а только затем включать в нее специфическое действующее вещество. Выбор формы наружного средства при АД у детей будет непосредственно зависеть от клинико-морфологической формы заболевания. Так, при экссудативной форме назначаются примочки с вяжущими противовоспалительными растворами, болтушки, а также лосьоны и эмульсии с кортикостероидными гормонами. При эритематозно-сквамозных формах наиболее эффективны кремовые и мазевые формы, а у больных с явлениями лихенификации и пруригинозными высыпаниями предпочтение отдается мазевым формам. Выбор активного лекарственного вещества в наружных средствах нередко зависит от формы течения заболевания, а также от возможных осложнений. Так, при острой форме показаны топические стероиды (коротким курсом, негалогенизированные формы), при хронических формах применяются дегтярные и дегтеподобные препараты (березовый деготь, нафталанская нефть, жидкость АСД (3 фракция) и т.д.), при инфицировании – антибиотики и антимикотики. Учитывая эрозивный характер течения дерматита, трещины и многочисленные экскориации, вызванные интенсивным зудом, пациентам с АД к наружной терапии необходимо добавлять средства, способствующие регенерации травмированной кожи. Средства, ускоряющие репаративные процессы в коже, особенно актуальны в детском возрасте, т.к. длительно существующие дефекты кожного покрова (эрозии, трещины, расчесы) приводят у больных АД к вторичному инфицированию, а у маленьких детей – и к генерализованным септическим состояниям (например, экзема Капоши – генерализованная герпесвирусная инфекция, наблюдаемая у больных АД) [13, 14].
Учитывая сухость кожи, на фоне которой развивается воспалительный процесс, на сегодняшний день невозможно представить наружную терапию и профилактику у больных АД без регулярного использования эмолентов, т.е. наружных средств, увлажняющих, смягчающих и ожиривающих кожу [8, 14, 15, 16]. Из клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов (2010) по ведению больных с АД: «Базовая терапия является основополагающей в ведении всех больных АД и включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств», а также «Увлажняющие средства должны применяться постоянно и ежедневно, объем увлажняющих средств должен в 10 раз превышать объем используемых стероидов».
Современные увлажняющие средства имеют в своем составе следующие компоненты:
1. Вещества, создающие на поверхности кожи окклюзионный эффект. Водонепроницаемая пленка препятствует трансэпидермальной потере воды. Наиболее часто в наружных средствах используется вазелин, жидкий парафин и т.д. В увлажняющих средствах для маленьких детей окклюзионных компонентов не должно быть много, т.к. грубая гидрофобная пленка нарушает терморегуляцию, обменные процессы в коже, а также создает условия для последующей излишней гидратации кожи.
2. Компоненты натурального увлажняющего фактора (NMF), или гидратанты, удерживающие воду в коже. К таким веществам относятся: мочевина, спирты, глицерин, гидроксидные кислоты и др. Эмоленты, в состав которых входят данные активные вещества, рекомендуются лицам при выраженной сухости кожи (например, ихтиозе). В наружных средствах для маленьких детей концентрация гидратантов должна быть минимальной ввиду высокой абсорбционной способности детской кожи (особенно для данных низкомолекулярных веществ).
3. Вещества, аналогичные липидам кожи, которые встраиваются в поверхностные слои кожи (эпидермальный липидный барьер) и оказывают заместительное действие при недостаточном синтезе собственных липидов или при смывании (обезжиривании) кожи, например, после использования щелочных моющих средств. К данным структурным компонентам относятся: церамиды, холестерол, жирные кислоты и т.д. Хорошо известным компонентом смягчающих и увлажняющих средств является ланолин – продукт животного происхождения, получаемый при вымывании овечьей шерсти. Уникальность ланолина заключается в том, что по химическому составу он приближается к секрету сальных желез человека, хорошо проникает в роговой слой, обеспечивая гидратацию и эластичность тканей.
Тактика выбора наружной терапии у маленьких детей, страдающих АД, имеет ряд особенностей. Основными требованиями к препаратам, применяемым у детей, являются безопасность в использовании и эффективность. Учитывая, что на первый план в патогенезе заболевания выходят ксероз и трофические нарушения кожного покрова (иммунологические и неврологические изменения большее влияние оказывают в подростковом возрасте), а регенерационная способность кожи у детей отмечается как очень хорошая, основным направлениями эффективной наружной терапии АД у маленьких детей должно являться использование препаратов с противовоспалительным действием (максимально безопасных); средств, способствующих регенерации, а также регулярное применение ожиривающих и смягчающих кожу средств.
Современным наружным препаратом в комплексном лечении АД у детей является крем и мазь Бепантен. Препарат Бепантен хорошо себя зарекомендовал в дерматологической и педиатрической практике, т.к. является эффективным и безопасным наружным средством не только в лечении, но и профилактике АД [15]. Эффективность препарата Бепантен в терапии АД у детей определяется двумя факторами: основой и действующим веществом.
Действующим веществом в препарате Бепантен является 5% декспантенол (провитамин В5). При проникновении в кожу декспантенол превращается в пантотеновую кислоту – структурный элемент коэнзима А. Коэнзим А является ключевым элементом цикла Кребса, генерирующего энергию, необходимую для процессов регенерации и функционирования организма. В исследованиях было отмечено влияние декспантенола на миграцию и пролиферацию фибробластов, а также наблюдается выраженная противовоспалительная активность, связанная с активацией провоспалительных генов (включая ген, кодирующий интерлейкин-6) [17, 18].
Крем Бепантен (5% дексапантенол) обладает нежной легкой текстурой, хорошо увлажняет и предохраняет кожу от высыхания, в результате чего сухая, шелушащаяся, поврежденная кожа становится упругой и эластичной. Крем Бепантен не образует на поверхности кожи окклюзионного гидрофобного слоя. Рекомендован в качестве увлажняющего средства у детей с АД для восстановления и смягчения кожи. Назначается в подострую и хроническую стадии заболевания, а также у детей при неполной ремиссии. Использование крема Бепантен в комплексной терапии АД позволяет сократить количество применяемых стероидных препаратов, постепенно замещая их смягчающим и восстанавливающим средством. Благодаря своей структуре крем Бепантен подходит для ежедневного ухода: рекомендован здоровым детям, особенно после водных процедур, в зимнее время года.
Мазь Бепантен (5% дексапантенол) – отличается от крема более густой насыщенной текстурой, хорошо питающей и смягчающей кожу. Мазевая основа Бепантена включает в себя ланолин и масло миндаля, за счет чего препарат покрывает кожный покров тонкой пленкой, уменьшая испарение воды и обеспечивая постепенное глубокое проникновение действующих веществ. Данная форма препарата наиболее актуальна для детей с хроническими, часто рецидивирующими формами АД, сопровождающимися трещинами, ксерозом и другими нарушениями целостности кожного покрова. Уникальная комбинация ланолиновой основы и 5% декспантенола в мази Бепантен оказывает на кожу противовоспалительное, регенерирующее и смягчающее действие, что позволяет применять данный препарат в детской практике как в составе комплексной наружной терапии (например, в сочетании со стероидными препаратами), так и в качестве монотерапии при хронических и подострых формах дерматита. Регулярное применение мази Бепантен с лечебной и профилактической целью снижает риск последующих обострений АД у детей.
Благодаря своим активным регенерирующим компонентам и насыщенной текстуре мазь Бепантен хорошо подходит в профилактике и терапии неосложненных форм пеленочного дерматита и опрелостей у маленьких детей, связанных с мацерацией, раздражением кожи биологическими жидкостями. Регулярное применение мази Бепантен при каждой замене подгузников (4–6 раз в день) практически исключает развитие пеленочного дерматита у детей грудного возраста.
Таким образом, тактика ведения детей, больных АД, должна заключаться в своевременном эффективном лечении с использованием препаратов общей терапии, физических методов, а также грамотном и бережном подборе противовоспалительных средств наружной терапии и с обязательным применением эмолентов и средств, ускоряющих регенерацию.

Литература
1. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. М., 2006. 130 с.
2. Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматология. Казань, 1996. 439 с.
3. Хэтбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 671 с.
4. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М.: БУК, 1998. 300с.
5. Горланов И.А. Детская дерматовенерология. М.: Академия. 2012 . 352 с.
6. Эрнандес Е. Сухая кожа. М.: Косметика и медицина, 2012.
7. Del Rosso J.Q. Rapair and maintenance of the epidermal barrier in patients diagnosed with atopic dermatitis: an evaluation of the components of a body wash-moisturizer skin care regiment directed at management of atopic skin // J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2011. Vol. 4. P. 45–55.
8. Loden M., Maibach H.I. Treatment of dry skin syndrome. Springer-Berlin. 2012. P. 591.
9. Elias P.M., Feingold K.R. Skin barrier. New York: Taylor&Francis.
10. Elias P.M., Hatano Y., Williams M.L. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms // J. Allergy Clin. Immunol. Vol. 121 (6). P. 1337–1343.
11. Хаитова Р.М., Кубанова А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей // Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. М.: Фармакус Принт, 2002. 192 с.
12. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физиотерапия кожных и венерических болезней. Практическое руководство. Симферополь, 2001. 333 с.
13. Короткий Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Губернская медицина, 2001. 522 с.
14. Дубенский В.В., Гармонов Ф.Ф. Наружная терапия дерматозов. Руководство для врачей. Тверь, 2007. 219 с.
15. Делягин В.М.Синдром сухой кожи // РМЖ. Педиатрия. 2012. № 16. С. 827.
16. Василевский И.В. Клинико-фармакологические подходы к уходу за кожей новорожденных и детей грудного возраста // Здравоохранение. 2011. №1. С. 46–51.
17. Lacroix B., Didler E., Grenier J.F. Role of pantothenic and ascorbic acid in wound healing processes: in vitro study on fibroblasts // Internat. J. Vit. Nutr. Res. 1988. Vol. 58. P. 407–413.
18. Grenier J.F., Aprahamifn M., Genot C. Pantothenic acid (Vitamin B5) efficacy on wound healing // Acta Vitaminol. Enzymol. 1982. Vol. 4. P. 81–85.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak