Боль в горле: симптом и способы лечения

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 03.07.2012 стр. 832
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., Котова Е.Н., Пивнева Н.Д. Боль в горле: симптом и способы лечения // РМЖ. 2012. №16. С. 832

Острое воспаление слизистой оболочки глотки часто сопровождает воспаление верхних дыхательных путей, особенно вирусной этиологии (ОРВИ). Боль в горле – один из симптомов, наиболее часто беспокоящих больных (рис. 1) [1].

Не только вирусы, но и бактериальные патогены могут вызывать различные воспалительные заболевания глотки – фарингиты, тонзиллиты, фаринготонзиллиты. Среди потенциальных бактериальных патогенов особое значение придают пиогенным стрептококкам, особенно β–гемолитическому стрептококку группы А (БГСА), хотя, по данным литературы, лишь у 10–20% больных ОРВИ определяется БГСА (по результатам бактериологического исследования) [2–5]. У детей БГСА–инфекция встречается чаще – в 40–48% случаев [3]. Стрептококки групп С и G, а также M. рneumonia и Cl. рneumonia рассматриваются как потенциальные возбудители, наряду с другими, как условными, так и явными патогенами.
В литературе встречаются данные [1–5], свидетельствующие о том, что именно симптом «боль в горле» является наиболее частой причиной назначения антибактериальных препаратов (АБП), особенно у взрослых. Неоднократно обсуждался вопрос, что АБП назначаются чаще, чем это действительно нужно, и это одна из возможных причин роста резистентности к данному классу препаратов. По одним источникам [3], от 30 до 75% больных с симптомами ОРВИ получают рецепт на антибиотик при обращении к семейному врачу, по другим [2,4,5], лишь в 24% случаев назначение АБП оправданно.
Встречаются данные и о том, что частота назначения антибактериальной терапии (АБТ) таким больным зависит от географической локализации. Так, по данным I. Roggen, G. vanBerlaer, F. Gordts, I. Hubloue [4], чаще назначают АБТ врачи, получившие образование в Нидерландах, чем в Бельгии (23% vs 46%, p<0,0001). По данным этих же авторов, 35% детей с жалобами на остро возникшую боль в горле, обращающихся в амбулаторные педиатрические службы, выписываются АБП, и лидируют среди них дети в возрасте до 5 лет (38 vs 28%, p=0,0006) [4], хотя среди них БГСА выявляется реже (23 vs 41%, p=0,0002) [4].
Здесь уместно будет напомнить, что причиной появления симптома «боль в горле» или дискомфорта могут быть инородные тела глотки (рис. 2), микозы, ожоги (термические и химические), раздражение слизистой оболочки жидкостями или пряностями, лейкоз, периодонтит, невралгия языкоглоточного нерва, т.е. различные состояния не всегда инфекционного генеза.
С другой стороны, инфекционные агенты (в том числе и БГСА) выявляются у лиц с отсутствием каких бы то ни было жалоб или симптомов. Достаточно большое число исследователей [2] указывают, что расширение показаний к проведению культуральных исследований выявляет спектр как бактериальных, так и вирусных агентов, поодиночке или в сочетании друг с другом и у асимптоматичных пациентов (и детей, и взрослых) в разные периоды года. Асимптоматичное носительство БГСА – не редкость в детском возрасте. По данным Tanz и Shulman [2], более 20% школьников зимой и весной являются бессимптомными носителями БГСА. Проводилась и оценка зависимости бессимптомного носительства БГСА от возраста: наибольшая частота выявлена у детей до 14 лет (10,9%), 2,3% – у лиц в возрасте от 15 до 44 лет и 0,6% – у лиц старше 45 лет. Подобные результаты приводятся в шведском исследовании [2]: 11,3% – у 4–летних детей, 5,9% – у школьников и 0,8% – у взрослых. В исследовании, проведенном в Хорватии [2], частота носительства БГСА в среднем составила 8,3% с наибольшей долей встречаемости в возрасте 6–14 лет. Наибольший процент носительства БГСА отмечен турецкими исследователями [2] – 26% среди асимптоматичных учеников начальной школы.
Осложнения фарингита, вызванного БГСА, редки и у детей, и у взрослых, они делятся на гнойные (ангина, острый средний отит, шейный лимфаденит, мастоидит, синусит) и негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит).
Осложнениями фарингита, вызванного стрептококками групп С и G (хотя и редкими), считают реактивный артрит, острый гломерулонефрит, хотя и указывают, что взаимосвязь их до конца не ясна [2]. Встречаются упоминания о том, что именно стрептококки групп С и G вызывают тяжелые и рецидивирующие фарингиты [2].
M. рneumonia и Cl. рneumonia рассматриваются как этиологически значимые факторы развития фарингита лишь у детей [2]. До конца не ясна роль этих патогенов в развитии изолированного фарингита, обсуждаются неожиданные исходы заболевания, более длительное течение, наличие рецидивов и развитие осложнений. Обсуждается рецидивирование симптомов, а также взаимосвязь микоплазменной инфекции с развитием паралича Белла и синдрома Стивена–Джонсона.
Каковы принципы лечения фарингита? Рекомендации отечественных специалистов полностью совпадают с зарубежными: показанием к назначению АБП является выявление БГСА как фактора, вызвавшего заболевание. Препаратами первого ряда являются незащищенные пенициллины, курс лечения составляет от 10 до 14 дней.
Таким образом, ключевым в вопросе, назначать АБТ или нет, является необходимость точной идентификации возбудителя, причем в первые часы или дни заболевания. Результаты культурального исследования будут доступны врачу лишь через 5–7 дней. Могут помочь экспресс–системы диагностики БГСА, но что делать в случае их отсутствия?
Для помощи врачу в подобной ситуации в 1981 г. была предложена балльная шкала Центора. На основании исследования 286 взрослых пациентов Центор с коллегами идентифицировал знаки и симптомы для определения возможности выявления БГСА у пациентов с острой болью в горле. К ним были отнесены: наличие патологического отделяемого в миндалинах, болезненное напряжение передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и наличие температурной реакции.
В соответствии со шкалой Центора риск инфекции БГСА зависел от количества знаков и симптомов, представленных в таблице 1. Первоначально данная шкала была допустима к применению только у взрослых.
Позднее первоначальная шкала Центора была модифицирована и расширена для применения во всех возрастных группах. Модифицированная шкала Центора была основана на обследовании 600 взрослых и детей в возрасте от 3 до 15 лет и требовала балльной оценки критериев, представленных в таблице 2.
Определение вероятности наличия инфекции БГСА в зависимости от количества баллов по модифицированной шкале Центора представлено в таблице 3.
Последняя адаптация шкалы Центора появилась в 2004 г. Критерии и балльная оценка остались прежними, изменился ожидаемый риск инфекции БГСА (табл. 4).
В литературе можно встретить ссылки и на другую шкалу – Мак–Айзека. Проведенный литературный поиск позволяет говорить, что Мак–Айзек предложил алгоритм ведения больного с симптомом «боль в горле». Сначала предлагается оценить симптомы по балльной шкале (полностью совпадающей с модифицированной шкалой Центора, табл. 2), а затем, сопоставив количество баллов с вероятностью наличия у больного стрептококковой инфекции (табл. 5), ответить на вопрос, назначать антибиотик или нет.
При отсутствии показаний к назначению этиотропной АБТ основной будет терапия симптоматическая. При этом назначаемый препарат должен обладать противовоспалительным, антисептическим, антибактериальным и обезболивающим эффектом, при этом могут использоваться различные лекарственные формы (растворы для полоскания, спреи, капли, таблетки). Наиболее часто назначаемые таблетированные формы представлены в таблице 6.
Препаратами в лекарственной форме «таблетки для рассасывания» являются зарегистрированные в России Граммидин®нео и Граммидин® с анестетиком нео, таблетки для рассасывания 3 мг (производства Открытого акционерного общества «Валента Фармацевтика»), представляющие собой комбинированные лекарственные средства (антибиотик + антисептическое средство (Граммидин® нео); антибиотик + антисептическое средство + анестетик (Граммидин® с анестетиком нео)), выпускаются в таблетках, содержащих активные компоненты грамицидин С (3 мг), цетилпиридиния хлорид (1 мг) и оксибупрокаин (0,2 мг) (в составе Граммидин® с анестетиком нео). Препараты зарегистрированы для применения у детей с 4–летнего возраста и у взрослых для лечения инфекционно–воспалительных заболеваний горла и полости рта.
Механизм действия грамицидина С связан с повышением проницаемости цитоплазматической мембраны микробной клетки, что нарушает ее устойчивость и вызывает гибель. Грамицидин С оказывает антибактериальное (бактерицидное) действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Цетилпиридиния хлорид относится к антисептическим средствам, подавляет рост и размножение возбудителей инфекционных заболеваний полости рта. Анестетик оксибупрокаин оказывает местное обезболивающее действие на слизистую оболочку полости рта и горла. Вызывает обратимую блокаду распространения и проведения нервных импульсов через аксоны нервных клеток. Препарат оказывает противомикробное действие, уменьшает воспаление, смягчает неприятные ощущения в горле, облегчает глотание, при рассасывании вызывает гиперсаливацию, что способствует механическому очищению полости рта и глотки от микроорганизмов.
Эффективность препарата Граммидин® с анестетиком нео в отношении наиболее часто встречающихся патогенов представлена на рисунке 3 [6].
Насколько быстро и эффективно купируется болевой симптом у больных с острой воспалительной патологией глотки на фоне приема таблетированных форм? Попыткой ответа на этот вопрос могут стать результаты сравнительного открытого исследования эффективности препаратов Граммидин®нео и Лизобакт у детей в возрасте 4–9 лет с симптомом боли в горле при инфекционно–воспалительных заболеваниях глотки.
В исследование были включены 90 участников в возрасте от 4 до 9 лет с симптомокомплексом «боль в горле» на фоне инфекционно–воспалительных заболеваний глотки (острый или хронический фарингит, ринофарингит, в том числе и на фоне ОРВИ). Участники были распределены на две группы методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел статистического пакета программ SPSS Version 12,0 (Chicago, Illinois). Препараты назначались в соответствии с дозами, указанными в инструкции по применению [7,8], курс лечения составлял 6 дней (у больных, принимавших препарат Граммидин®нео) и 8 дней (у пациентов, принимавших препарат Лизобакт).
Микробный пейзаж (по результатам бактериологического исследования мазков со слизистой оболочки глотки наблюдаемых больных) представлен на рисунке 4.
Из анализа вышеприведенных данных следует, что в подавляющем большинстве случаев превалировала вирусная природа инфекционно–воспалительной патологии глотки. У 9 (20%) участников группы препарата Граммидин®нео и у 4 (8,8%) обследуемых группы препарата Лизобакт выделена условно–патогенная флора, и лишь у остальных (у 7 (15,5%) пациентов в группе Граммидин®нео и у 11 (24,4%) участников в группе препарата Лизобакт) – явные патогены (пневмококк, золотистый стафилококк). Ни у одного больного не был выделен БГСА, что ретроспективно позволяет одобрить эмпирически назначенное лечение, исключающее системный АБП.
Сроки купирования отдельных проявлений симптомокомплекса «боль в горле» представлены на рисунках 5–6.
В группе препарата Граммидин®нео отдельные клинические проявления симптомокомплекса «боль в горле», такие как «першение», «болезненность в горле в покое», «жжение» и «боль в горле при проглатывании слюны» уменьшались либо полностью исчезали статистически значимо быстрее, чем в группе препарата Лизобакт (рис. 6).
Доля детей с исчезновением (рис. 7) всех местных признаков острого воспаления по данным фарингоскопии к 8–му дню терапии составила 77,8% и 26,7% в группе препарата Граммидин®нео и Лизобакт соответственно, причем это различие было статистически значимым (р<0,001). Это позволяет говорить о более выраженном влиянии 6–дневного курса приема препарата Граммидин®нео на выраженность острого воспаления глотки в сравнении с 8–дневным курсом приема препарата Лизобакт.
Таким образом, прием препарата Граммидин®нео у детей с симптомом боли в горле при инфекционно – воспалительных заболеваниях глотки приводил к статистически значимому по сравнению с приемом препарата Лизобакт более быстрому купированию симптомокомплекса «боль в горле», а также таким отдельным его проявлениям, как «першение в горле», «жжение в горле» и «болезненность в горле в покое и при проглатывании слюны». У пациентов, принимавших Граммидин®нео, достоверно быстрее, чем при приеме Лизобакта, исчезали симптомы интоксикационного синдрома.
6–дневный курс приема препарата Граммидин®нео при оценке на 8–е сут. наблюдения приводил к статистически значимому увеличению доли пациентов с полным отсутствием фарингоскопических признаков воспаления, что свидетельствует о более эффективном купировании воспалительных явлений в ротоглотке по сравнению с препаратом Лизобакт.
Курсовое применение препарата Граммидин® нео по сравнению с препаратом Лизобакт способствовало более быстрой регрессии гиперемии и отека слизистой оболочки глотки, отека мягких тканей задней и боковых стенок глотки.
Препарат Граммидин®нео имел отличный профиль безопасности, не было выявлено ни одного случая развития нежелательных/ побочных явлений.
Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Граммидин®нео для широкого клинического применения у детей, что существенно расширяет возможности рациональной фармакотерапии инфекционно–воспалительных заболеваний глотки с симптомом боли в горле у данной возрастной группы.

Рис. 1. Распределение симптомов ОРВИ по частоте обращений больных
Рис. 2. Инородное тело гортаноглотки (рыбья кость)
Таблица 1. Вероятность наличия БГСА в зависимости от количества знаков или симптомов по шкале Центора (1981 г.)
Таблица 2. Модифицированная шкала Центора
Таблица 3. Определение вероятности наличия инфекции БГСА в зависимости от количества баллов по модифицированной шкале Центора
Таблица 4. Определение вероятности наличия инфекции БГСА в зависимости от количества баллов по модифицированной шкале Центора (версия 2004 г.)
Таблица 5. Выбор тактики ведения больного
Таблица 6. Состав и принадлежность к фармакологической группе таблетированных лекарственных средств, наиболее часто назначаемых больным с симптомом «боль в горле»
Рис. 3. Исчезновение патогенной и условно–патогенной микрофлоры у больных с симптомом «боль в горле» после курсового лечения таблетированными формами препаратов
Рис. 4. Распределение участников исследования по разновидности выявленного при бактериологическом анализе микроорганизма
Рис. 5. Сроки купирования симптомокомплекса «боль в горле» (в сутках)
Рис. 6. Продолжительность жалоб (в сутках)
Рис. 7. Доля детей с исчезновением всех местных признаков острого воспаления по данным фарингоскопии, по дням наблюдения в сравниваемых группах (%)

Литература
1. Исследование мнения провизоров и фармацевтов России (Pharma–Q, октябрь 2011)
2. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore throat. CMI, Volume 18, Suppl.1, 2012– р. 1–27
3. McIsaak et al. Reducing unnecessary antibiotic use for sore throat.Can med assoc J,Ia.13, 1998,158(1).
4. I. Roggen, G. vanBerlaer, F. Gordts, I. Hubloue. SORE THROAT IN CHILDREN AT THE EMERGENCY DEPARTMENT: BEST MEDICAL PRACTICE.30th Annual Meeting of the European Society For Paediatric Infectious Diseases Thessaloniki, Greece 2012–Abstract book, p.213
5. NashD.R., HarmanJ., WaldE.R., KelleherK.J, Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections ArchPediatrAdolescMed.– 2002.– Vol. 156, № 11.– P. 1114 – 1119.).
6. Тарасова Г.Д., Зайцева О.В., Бойкова Н.Э. Новые возможности терапии острых заболеваний глотки, РМЖ, Оториноларингология, Том 19, № 6, 2011–с. 398–404
7. Утвержденная инструкция по медицинскому применению препарата Граммидин®нео, таблетки для рассасывания 3 мг. Доступно по ссылке: www.grls.rosminzdrav.ru.
8. Утвержденная инструкция по медицинскому применению препарата Лизобакт, таблетки для рассасывания 20 мг. Доступно по ссылке: www.grls.rosminzdrav.ru.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak