Диагностика и лечение крупа у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 04.02.2014 стр. 208
Рубрика: Педиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Колосова Н.Г. Диагностика и лечение крупа у детей // РМЖ. 2014. №3. С. 208

Острая обструкция дыхательных путей характерна для большой группы заболеваний. Наиболее частым ее проявлением у детей до 3 лет является стенозирующий ларинготрахеит вирусной этиологии.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей различной этиологии и характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности с лающим кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей с обструкцией нижних дыхательных путей. По МКБ-10 кодируется следующим образом: J05.0 – Острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со стенозирующим ларинготрахеитом выздоравливают без специального лечения, но 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Чаще всего круп вызывают вирусы парагриппа и гриппа, аденовирус, иногда респираторный синцитиальный вирус, микоплазма пневмонии, а также вирусно-вирусные ассоциации. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус гриппа и парагриппа [4].

Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при остром респираторном вирусном заболевании (ОРВИ) или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь большое значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи, такие как малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония, являются предрасполагающими факторами развития крупа. Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста. Обструкция проявляется в подскладочном пространстве трахеи и прилегающих тканей. Ее развитие происходит из-за отека, экссудации и скопления мокроты в просвете дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ). Предрасположенности к крупу могут способствовать атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность [5].

Заболевание начинается с проявлений ОРВИ в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало крупа часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого, «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного стридора – стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Дыхание приобретает шумный характер, с раздуванием крыльев носа и последовательным включением дыхательной мускулатуры и втяжением надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков. Возможно появление затруднения как вдоха, так и выдоха при присоединении обструкции нижних дыхательных путей у части больных. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного отдела гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания последних при фонации и усугублению дисфонии. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, в результате гипоксемии появляется вялость или возбуждение со стороны ЦНС [5].

Выделяют следующие степени стеноза, определяющие тяжесть крупа.

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность – от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающимся при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции газовый состав крови может быть в норме. Отмечаются проявления дыхательного ацидоза, гипоксемии при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время – до 3–5 сут.

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере сужения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода – <92%. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.

При IV степени состояние крайне тяжелое. Развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, появлением осложнений.

В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли, которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в последующем мониторировании (табл. 1). Суммарная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет определить тяжесть крупа: легкий – ≤2, средней тяжести – от 3 до 7 баллов, тяжелый – ≥8. Базисная терапия стенозирующего ларинготрахеита также осуществляется в зависимости от балльной оценки тяжести [9].

Диагноз крупа обычно не представляет сложностей и основывается преимущественно на наличии характерной триады симптомов (дисфония, «лающий» кашель, инспираторная одышка), а также на других проявлениях ОРВИ. При вовлечении трахеи и бронхов возможны клинические симптомы обструктивного синдрома и инспираторно/экспираторный характер одышки. Основные диагностические мероприятия включают сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. данные о вакцинации, общий осмотр ребенка, термометрию, измерение частоты дыхания, аускультацию легких, измерение АД, пульса, пульсоксиметрию. Круп – это клинический диагноз, который не требует подтверждения методом рентгенографии шеи. На рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекциях можно обнаружить при крупе сужение подскладочного отдела гортани, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования – исключение других причин стридора при атипичном течении. По показаниям возможно проведение общего анализа периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), газов крови [5].

Консультация ЛОР-врача и проведение фиброэндоскопии необходимы в случаях дифференциальной диагностики крупа с другими заболеваниями, протекающими с обструкцией верхних дыхательных путей и имеющими сходную клиническую картину (заглоточный абсцесс, эпиглоттит). При заглоточном абсцессе возможно развитие симптомов острого стридора в течение 1–3 дней. При абсцессе, в отличие от крупа, отмечаются выраженная интоксикация, слюнотечение, отсутствуют кашель и охриплость, характерно вынужденное положение (голова запрокинута назад и в больную сторону), возможен тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии выявляются отек и асимметричное выпячивание задней стенки глотки. Эпиглоттит – острое воспаление надскладочного отдела гортани, преимущественно обусловленное гемофильной палочкой Haemophillus infuenzae (реже стрептококковой, стафилококковой этиологии), которое сопровождается выраженными симптомами обструкции верхних дыхательных путей. В пользу эпиглоттита свидетельствуют быстрое, в течение нескольких часов, прогрессирование симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну), бурно нарастающая интоксикация с лихорадкой, тахикардией, беспокойством или спутанностью сознания. В отличие от крупа интоксикация более выраженная, отмечаются воспалительный сдвиг в гемограмме, «сдавленный» голос, слюнотечение. При ларингоскопии можно увидеть отек и утолщение надгортанника, гиперемию его краев. При рентгенографии шеи в боковой проекции выявляется увеличение надгортанника («симптом большого пальца») [7].

В ряде случаев проводится вирусологическая диагностика (при атипичной картине крупа, смешанном характере дыхательных нарушений, наличии сопутствующих катаральных изменений в легких). При подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи) необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование на наличие бациллы Лефлера (BL).

Оценка степени стеноза гортани обусловливает тактику и объем медицинских вмешательств (он зависит также от этапа оказания медпомощи). Лечебные мероприятия при крупе направлены на наиболее быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода.

При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (или вызове врача на дом) необходимо уточнить давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка, оценить степень стеноза с помощью балльной оценки симптомов по шкале Уэстли. При наличии показаний к госпитализации вызывается бригада неотложной медицинской помощи. Госпитализации подлежат дети со II и последующими степенями крупа, в возрасте до года при первой госпитализации, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, невозможности обеспечить наблюдение на дому [1, 6].

Патогенетически обоснованно использование глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих проницаемость капилляров. Первая линия терапии крупа – ингаляции через небулайзер ингаляционного глюкокортикостероида – будесонида суспензии в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 мин. [2]. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза представлен в таблице 2.

Будесонид суспензия – глюкокортикостероид с возможным однократным назначением в сутки, демонстрирует быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15–30 мин. с максимальным улучшением через 3–6 ч. Эффект будесонида обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Средством доставки будесонида суспензии при крупе является небулайзер (струйный и мембранный). Применение небулайзера у детей обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути благодаря простой технике ингаляции. Это позволяет доставлять бoльшую дозу препарата и получать эффект за более короткий промежуток времени. У детей раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера [2, 3, 6].

При неэффективности ингаляционной терапии показано назначение системных глюкокортикостероидов парентерально: дексаметазон 0,3–0,6 мг/кг, преднизолон 2–5 мг/кг. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 мин. Действие кортикостероидов длится 4–8 ч. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия глюкокортикостероидами может быть продолжена в течение нескольких дней. При улучшении состояния дозу кортикостероидов снижают [10].

При крупе II–III степени бригадой СМП может быть использован эпинефрин 0,1% 0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физиологического раствора ингаляционно через небулайзер [1, 8, 11]. Седативная терапия не рекомендуется, т. к. она нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ являются клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний. При клинических симптомах обструкции нижних дыхательных путей показаны ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (фенотерол+ипратропия бромид, сальбутамол) [2, 6]. У детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию стеноза гортани I–II степени антигистаминных препаратов 2-го поколения. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин).

Отвлекающая терапия (паровые ингаляции и другие методы) может быть широко использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия, однако эффективность этих методов не была подтверждена в клинических исследованиях. Успешное лечение детей со стенозирующим ларинготрахеитом предполагает раннюю госпитализацию со своевременной и полноценной этиопатогенетической терапией.

Таблица 1. Шкала Уэстли (в баллах), 2013 г. Таблица 2. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak