Широкое использование эндоскопии в педиатрии стало возможным в начале 60-х годов, когда на основе достижений научно-технического прогресса были сконструированы различные типы детских эндоскопов, которые отвечали требованиям, предъявляемым к инструментальным вмешательствам у детей. Эти аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, создали идеальные условия не только для визуального наблюдения, но и для кинофотодокументации.
На начальном этапе внедрения эндоскопических методов исследования стало очевидным, что методические и технические принципы эндоскопии взрослых в распознавании свойственных для детского возраста заболеваний оказались несовершенными и не могли быть механически перенесены в педиатрическую практику. Специфика эндоскопии у ребенка определяется анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания и пищеварения. Существенные различия взрослого и ребенка, создающие серьезные проблемы инструментальных вмешательств, - это малые размеры исследуемых органов. Особенности нервно-психической сферы (эмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость, негативное отношение ко всяким медицинским манипуляциям) создают дополнительные трудности.
На характер и объем эндоскопических вмешательств накладывает определенный отпечаток и своеобразие патологии внутренних органов в детском возрасте: чаще, чем у взрослых, встречаются всевозможные респираторные нарушения, синдромы "острого живота", "срыгивания и рвоты", обусловленные врожденными и приобретенными патологическими изменениями в верхних и нижних дыхательных путях и органах пищеварения. Поэтому усилия специалистов были направлены на решение именно этих аспектов эндоскопии. Были разработаны адекватные различным периодам детства методики исследования, которые, обеспечивая получение необходимой информации, не представляли опасности для ребенка. Иным был подход и к выбору типа аппаратов. Эндоскопы на основе волокнистой оптики практически вытеснили у взрослых жесткие аппараты. Им нет альтернативы и при исследовании желудочно-кишечного тракта у детей. Оптимальным решением проблемы инструментального исследования бронхов у детей раннего возраста остается бронхоскопия жесткими аппаратами под наркозом с искусственной вентиляцией легких.
Одновременно проводилось изучение эндоскопической семиотики, определялись диагностические критерии важнейших заболеваний легких и органов пищеварения, разрабатывались показания и противопоказания. Благодаря достижениям методического плана сфера применения эндоскопии значительно расширилась. Заложенный в основу эндоскопического иссследования у детей принцип высокой результативности, атравматичности и безопасности сделал возможным выполнение эндоскопии у детей любого возраста, включая новорожденных, при самых тяжелых состояниях.
Эндоскопия в пульмонологии
Для педиатров болезни бронхолегочной системы всегда представляют значительные диагностические трудности, обусловленные неспецифичностью и однотипностью клинико-рентгенологических симптомов при различных по существу заболеваниях. Эндоскопический доступ не только повысил эффективность диагностики, но и предоставил новые возможности в понимании сути самого патологического процесса и механизмов его возникновения, в разработке новых методов лечения. Началось систематическое визуальное изучение бронхов, что в сочетании с рентгеноконтрастными и функциональными исследованиями положило начало научной бронхопульмонологии.
Один только детализированный осмотр во время трахеобронхоскопии выявлял многообразие причин, способствующих обструкции дыхательных путей, и помогал раскрыть некоторые патогенетические факторы формирования хронического бронхолегочного заболевания и различных расстройств дыхания. Особый смысл сказанное приобретает у новорожденных и детей первого года жизни. Было установлено, что свойственные им узость дыхательных путей и склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции быстро приводят к нарушению бронхиальной проходимости, способствуют появлению клапанной эмфиземы и ателектазов, сопровождающихся гемодинамическими и дыхательными расстройствами, угрожающими жизни ребенка. Секреторные нарушения с застоем бронхиального содержимого сопровождают все острые и подострые заболевания бронхов и легких у детей. Они играют важную роль в развитии осложнений и хронизации течения легочных заболеваний [7]. Широкое использование бронхоскопии у новорожденных и грудных детей показало также, что в генезе дыхательных расстройств и необратимых впоследствии патологических изменений в бронхолегочной системе немалое место занимают врожденные дефекты трахеи и бронхов, аспирация околоплодных вод, мекония и молока.
У детей более старшего возраста развитие хронического легочного заболевания нередко связано с такими эндобронхиальными нарушениями проходимости и аэрации бронхов, как незаметные аспирированные инородные тела, новообразования, туберкулезные поражения. Варианты клинического течения при этих состояниях весьма разнообразны и затрудняют диагностику. Поэтому оптимальный путь к профилактике необратимого хронического воспаления в легочной ткани следует искать в раннем использовании бронхоскопии при всех атипичных и затянувшихся бронхолегочных заболеваниях.
Визуальная диагностика не играет столь решающего значения при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, при которых патологический процесс локализуется за пределами терминальных бронхов, характеризуется клеточной инфильтрацией альвеолярных стенок с развитием альвеолокапиллярного блока, нарушающего процессы газообмена.
Поэтому в клинической картине ведущими симптомами являются одышка и цианоз как проявления гипоксемии. Кашель бывает не всегда, он зависит от фазы заболевания и интеркуррентной инфекции. Дифференциальный диагноз на основании клинических и рентгенологических данных невозможен, распознать заболевание помогает трансбронхиальная биопсия легких с морфологическим изучением биоптатов. Менее инвазивным, получившим в последнее время большое распространение, является метод трансбронхиального альвеолярного лаважа, при котором приводится "вымывание" содержимого терминальных бронхов и альвеол с последующим цитологическим, иммунологическим и биохимическим его изучением. При инфекционной природе заболевания в лаважной жидкости удается обнаружить пневмоцисты, грибковую флору, цитомегаловирусные включения, что ориентирует на дальнейший диагностический поиск.
Весьма важны и патофизиологические исследования, осуществляемые с помощью бронхоскопии. Оказалось, что в развитии дыхательных расстройств видное место занимают трахеобронхиальные дискинезии, обусловленные слабостью хрящевого каркаса и, как следствие этого, коллапсом трахеи и бронхов. Они бывают врожденными и проявляются у новорожденных и грудных детей "стридором", у взрослых дискинезии развиваются на фоне длительно текущего бронхита и кашля, обозначаемого как "лающий кашель".
Большую роль в физиологии дыхания играет эффективность мукоцилиарного клиренса, который зависит не только от анатомо-структурной полноценности мерцательного эпителия, но во многом определяется реологическими свойствами бронхиального секрета. Изучение физико-химических показателей бронхиального секрета при хронических нагноительных заболеваниях легких у детей показывает, что на вязкостно-эластических свойствах секрета отрицательно сказывается протеиназно-ингибиторный дисбаланс, возникающий вследствие жизнедеятельности бактериальной флоры. Эти сведения весьма существенны для проведения грамотной коррекции секретолитической терапии, а также для разработки эффективных методов воздействия на эндобронхиальное воспаление.
Изучение фармакокинетики антибиотиков у больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких убедительно показали, что неуспех традиционных режимов антибактериальной терапии у этого контингента детей обусловлен, в первую очередь, неадекватным обеспечением препаратами хронических очагов инфекции в легких [7]. Визуальная оценка степени воспалительной реакции бронхов в сопоставлении с изменениями уровней концентрации антибиотиков в различные фазы течения воспаления в бронхах и легких выявили весьма ценные для практики антибактериальной терапии закономерности распределения антибиотиков в организме ребенка в условиях хронической патологии легких [8]. Разработанные на этой основе способы лечения отличаются высокой эффективностью достижения стойкой клинической ремиссии хронической пневмонии у детей [9].
Эндоскопия в гастроэнтерологии
Периодом интенсивного внедрения в педиатрию гастроинтестинальной эндоскопии стали 70-е годы. Потребность в широком использовании фиброскопии желудочно-кишечного тракта была вызвана большой распространенностью и возрастающей частотой тяжелых по течению заболеваний органов пищеварения у детей. Трудной главой педиатрической гастроэнтерологии можно назвать пороки развития пищеварительного тракта, которые составляют 1/3 всех аномалий развития у детей. До недавнего времени они были одной из наиболее главных причин гибели новорожденных, поскольку однотипность функциональных и органических нарушений является источником диагностических ошибок и запоздалой, подчас неэффективной терапии. Методы фиброэндоскопии, играющие первостепенное значение в решении этих сложных диагностических задач, до 70-х годов у новорожденных не использовались. Наряду с этим ни один из ранее применявшихся методов исследования не позволял быстро и достоверно осуществить дифференциальную диагностику пороков пищеварительного тракта. Фиброэзофагогастродуоденоскопия, проводимая у новорожденных и грудных детей по поводу ведущего клинического синдрома "срыгивания и рвоты", сопровождающего патологические процессы в органах верхнего отдела пищеварительного тракта, показала, что среди обследованных большой удельный вес занимают дети с пороками развития пищевода (атрезия, стеноз, дивертикул, киста, эзофагеальная грыжа), гипертрофический пилоростеноз, атрезия двенадцатиперстной кишки и др. Высокая результативность хирургической коррекции пороков при своевременной диагностике, преимущества прямого осмотра исследуемых органов перед традиционными методами исследования позволили рекомендовать фиброэзофагогастродуоденоскопию как метод выбора при диагностике перечисленных пороков. Это значительно сократило широко применявшееся с этой целью рентгенологическое обследование новорожденных и детей раннего возраста.
Неизменно актуально для педиатрии установление причин абдоминальной боли. Подавляющее число детей, обращающихся за врачебной помощью, составляют дети с болями в животе. Боли эти неспецифичны и сопровождают разнообразные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В 10 - 15% они являются поводом к неотложным хирургическим вмешательствам. Широкое использование фиброгастроскопии позволило установить, что наиболее частой причиной абдоминальных болей (до 70%) являются хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся в 3,2% случаев эрозивно-язвенными поражениями. При болях, локализующихся в правой подвздошной области, благодаря широкому использованию фиброколоноскопии удалось установить, что одной из частых причин илеоцекального синдрома является массивная инвазия остриц в купол слепой кишки.
Именно благодаря фиброгастроскопии были осуществлены известные, ставшие классическими, работы B. Marshall, J. Worren (1984 г.), обосновавших взаимосвязь хронического антрального гастрита и геликобактерий, заселяющих антральный отдел желудка [10]. Сочетанные с эндоскопией морфологические изучения гастробиоптатов поставляли объективную информацию о характере патологического процесса, его локализации и изменениях, наступающих в процессе лечения. Выяснилось, что у детей характерна высокая частота ассоциированных с геликобактериями гастритов, при этом наиболее тяжелые структурные изменения локализуются в антральной области. Доказано, что развитие и формирование хронического гастрита у детей начинается уже в возрасте 6 - 7 лет. Полученные сведения внесли серьезные дополнения в существовавшие рекомендации по лечению хронических заболеваний органов пищеварения. Пересмотрена структура гастроинтестинальных заболеваний у детей. Фиброэндоскопия создала, таким образом, качественно новый этап в развитии детской гастроэнтерологии.
Грозным осложнением многих острых и хронических гастроинтестинальных заболеваний у детей является желудочно-кишечное кровотечение. Эндоскопические исследования, выполняемые на высоте кровотечения или в ближайшем периоде оказались высокоэффективными в диагностике источника геморрагий (до 98%) и определили этиологическую структуру кровотечений в детском возрасте. У грудных детей более 30% случаев кровотечений занимают поверхностные, не распознаваемые другими методами исследования, поражения слизистой оболочки - токсические, стрессовые и медикаментозные эрозии пищевода и желудка. Немалую долю в структуре кровотечений у детей старшего возраста занимают хронические язвы, варикозные вены пищевода, спонтанный разрыв слизистой оболочки желудка - синдром Меллори - Вейса. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлены кишечной инвагинацией, полипами, неспецифическим язвенным колитом.
Лечебная эндоскопия
Уже на начальных этапах своего становления педиатрическая эндоскопия не ограничивалась задачами диагностики и дифференциальной диагностики легочных и гастроинтестинальных заболеваний, были заложены основы лечебной эндоскопии. Целенаправленное воздействие на патологический процесс во время эндоскопического исследования, использование разнообразных методов местного лечения позволили радикально изменять течение заболевания, быстро ликвидировать осложнения и уменьшить число детей, подлежащих хирургическим операциям.
В педиатрическую практику стали широко внедряться методы эндобронхиальной терапии острых и хронических бронхолегочных заболеваний; трахеобронхоскопия заняла ведущее место в лечении нарушения бронхиальной проходимости любой этиологии. Эти методы повысили результативность терапии осложнений острой пневмонии у детей раннего возраста. Бронхоскопия с промыванием бронхов нашла применение при лечении обструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой [11, 12]. Бронхоскопическая санация с внутрибронхиальным введением антибиотиков признана самым действенным методом лечения бронхолегочных нагноений. Удаление инородных тел трахеи и бронхов под наркозом полностью избавило от необходимости прибегать к трахеостомии, которая раньше считалась методом выбора у детей первых трех лет жизни.
Несомненно важное значение имеет лечебная фиброэндоскопия при заболеваниях органов пищеварения, особенно при неотложных состояниях. Были предложены и теперь повсеместно применяются принципиально новые подходы к лечению химических ожогов и рубцовых стенозов пищевода, эффективные методы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях. Прочно вошел в практику такой метод удаления полипов любой этиологии и локализации в желудочно-кишечном тракте, как эндоскопическая полипэктомия, положившая начало самостоятельному направлению - хирургической эндоскопии. Важное место в этом разделе занимает лапароскопия - метод, сопряженный с рассечением тканей. В последние годы она получила всеобщее признание в различных областях клинической медицины: хирургии, онкологии, гинекологии и почти полностью вытеснила применявшиеся ранее диагностические лапаротомии. Помимо лапароскопии, большие возможности совершенствования и бурного развития эндоскопических хирургических операций открыли видеосистемы, которые начали внедряться в медицинскую практику в начале 90-х годов. Сегодня уже можно говорить о больших достижениях лапароскопической хирургии. Разработаны и применяются у детей такие операции, как холецистэктомия, аппендэктомия, спленэктомия, операции при пороках урогенитальной сферы [13 - 16]. Уменьшение операционной травмы, благоприятный послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре открывают новые большие перспективы эндоскопии в лечении острых и хронических заболеваний у детей и в первую очередь при пороках развития и неотложных состояниях.
Литература:
1. Thal W. Kinderbronchologie, 1972.
2. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. М., 1972.
3. Burdelski M, Huchzermeyer H. Gastrointestinale endoskopie im kindesalter.
4. Болезни органов пищеварения у детей. М., 1984, под ред. Мазурина А.В.
5. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта. М., 1984.
6. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Мостовая С.С. Диагностическая эндоскопия при заболеваниях детского возраста. В кн. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985;254-64.
7. Навашин С.М., Фомина И.П. Новые антибиотики и некоторые принципы современной антибиотикотерапии бактериальной инфекции. Вопр. охр. матер. и детства 1976;5,7-10.
8. Лекомцева Ф.С. Антибиотикотерапия периода клинической ремиссии хронической пневмонии у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1979.
9. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В., Сахарова А.Е. Способ лечения воспалительно-нагноительного процесса в бронхах при ХНЗЛ у детей: Авторское свидетельство 3894811/14, 1985.
10. Marshall B, Warren J. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-5.
11. Климанская Е.В., Сосюра В.Х. Бронхоскопия под наркозом у детей с бронхиальной астмой. Педиатрия 1968;9:39-42.
12. Hofman A. What use bronchial lavage in bronсhial astma? Atemwegs-und lungenkrankheiten 1989;10:516-22.
13. Рошаль Л.М. Неотложная хирургия в педиатрии между XIX и XXI веком. М., 1996.
14. Schier F. Minimal invasive surgery in childhood. Chirurg 1996;67:593-603.
15. Cohen Z, Shinbar D, Kursbart E, Finali R, Mares A. Laparoscopic and thoracoscopic surgery in children and adolescents: a 3-year experience, Pediatr surg int 1997;47:356-9.
16. Дронов А, Поддубный И., Дедов К., Залихин Д. Лапароскопическая холецистэктомия у детей. Детская хирургия 1998;2:20-5.
