Геморрой: принципы терапии в акушерской практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 25.02.2010 стр. 200
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. Геморрой: принципы терапии в акушерской практике // РМЖ. 2010. №4. С. 200

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Причинами застоя крови в венах таза и прямой кишки являются беременность, хронические запоры, давление на стенки кишки со стороны матки, находящейся в неправильном положении, застой в системе воротной вены и др. (имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вены). Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15–28% от общего числа проктологических больных [1,2].

Важное значение в развитии геморроя имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3–8–й неделе эмбрионального развития. Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел [1,2,5].
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя – смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных [2,4,5].
У женщин геморрой проявляется или обостряется главным образом во время беременности и в родах. По статистике у нерожавших женщин геморрой встречается в 5 раз реже, чем у рожавших хотя бы один раз. При этом играет важную роль и возрастной критерий: при беременности в 30 лет заболевание встречается в 3 раза чаще, чем при беременности в 20 лет. По данным Н.В. Мун, геморрой встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц. Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период [3,4,6].
Запоры, часто встречающиеся у женщин во время беременности, в послеродовом периоде еще более усугубляются и обычно длятся в течение 3–5 недель, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильнице вообще). В этот период геморрой протекает особенно мучительно.
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов – остром приступе и хроническом течении заболевания. По существу эти синдромы являются фазами одного и того же процесса. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Тромбоз геморроидальных узлов сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий отек тканей и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отеком перианальной области и некрозом узлов. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах. Спазм сфинктера прямой кишки усиливает отек, приводит к застою крови в нижнем прямокишечном сплетении и тромбозу наружных геморроидальных узлов. Этот процесс обычно сопровождается сильными болями в области заднего прохода. Тром­боз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия.
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение, как ведущий симптом геморроя, отмечается более чем у половины пациентов. Непрекращаю­щееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания. Длительное выделение кро­ви из геморроидальных узлов приводит к анемизации. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки: злокачественных опухолей, дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колитов. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно– или ирригоскопию. Нужно следовать всегда одному правилу: при малейшем подозрении на опухоль всегда брать биопсию и полностью обследовать толстую кишку. Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя.
Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями. Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки. Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапрокиту, также является осложнением геморроя [1,2].
Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени: I степень – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции; II степень – тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением; III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. Эта классификация соответствует патогенезу геморроя, достаточно удобна и дает возможность в практической работе в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности симптоматики объективно определить показания и выбрать необходимый способ лечения.
Клинические симптомы геморроя при беременности не отличаются от таковых при обычном течении заболевания. Чаще всего это боли в заднем проходе, ректальные кровотечения и анальный зуд.
Часто у беременных выявляется геморрой в бессимптомной стадии. Эти женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при обследовании (аноскопии) в типичных местах на стенках заднепроходного канала обнаруживаются геморроидальные узлы. Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода [3–5].
Клиническая картина геморроя у беременных развивается постепенно. Вначале появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, особенно после акта дефекации. По мере увеличения срока беременности появляются более выраженные признаки геморроя: боли, увеличение геморроидальных узлов, кровотечение, анальный зуд и др. [5,7,8].
Примерно у половины женщин, имеющих геморрой во время беременности, после родов наступает сильное обострение заболевания. Как правило, уже с началом родовой деятельности резко возрастает болевой синдром в области ануса. Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастают застой крови и гипоксия тканей. Это создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Ге­мор­роидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными. Во время потуг сфинктер заднего прохода раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет, и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов, с постепенным сокращением сфинктера заднего прохода, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются, и возникает острый геморрой [3,6,7].
При остром геморрое и на ранних этапах хронического проводят консервативное лечение. Его главная цель – снять боль и воспаление, нормализовать кровообращение в области прямой кишки, отрегулировать пищеварение. Консервативное лечение бывает общим: таблетки, повышающие тонус вен, улучшающие кровоток по мелким сосудам и кавернозным венам; и местным: ранозаживляющие, обезболивающие и противозудные мази, свечи, микроклизмы и ванночки. Одно­вре­менно назначается антигеморройная диета: овощи, фрукты, отруби. Следует исключить из рациона острые блюда, пряности и алкоголь [3–5].
Развитие геморроя на фоне беременности, а также его осложнений, особенно в послеродовом периоде, существенно влияют не только на состояние пациентки, но и на качество ее жизни. При выборе препарата для лечения беременной или кормящей женщины следует учитывать его безопасность как для самой пациентки, так и для плода и новорожденного. Что существенно ограничивает выбор врача.
В настоящее время широкое применение нашла линейка препаратов Релиф. Cостав и натуральная ос­но­ва препаратов Релиф обеспечивает индивидуальный подход к лечению геморроя. Все препараты линейки Релиф содержат в своем составе уникальную комбинацию натуральных компонентов – сквален, алкилглицерол, витамины А, D, E (масла печени акулы), обладающих противоспалительным, гемостатическим, ранозаживляющим действием.
Препараты семейства Релиф являются препаратами №1 на рынке антигеморроидальных средств. Такое признание объясняется их уникальным составом, высокой эффективностью и безопасностью применения, особенно во время беременности и в период лактации. Так как именно в эти периоды безопасность применения препаратов особенно актуальна.
Главная «изюминка» препаратов семейства Релиф – это масло печени акулы. Впервые масло печени акулы в лечебных целях начали использовать два столетия назад, когда норвежские рыбаки обнаружили, что масло, полученное из печени глубоководной акулы, ускоряет заживление ран, уменьшает выраженность воспаления, придает сил после болезни.
В 1922 году был открыт алкоксиглицерол – самый активный компонент масла печени акулы. В 1986 году в Германии на первом международном симпозиуме по использованию эфирных липидов в онкологии было сделано сообщение о способности алкоксиглицерола из масла печени акулы угнетать рост раковых клеток. В многочисленных научных публикациях последних лет подтверждается, что масло печени акулы оказывает выраженное противовоспалительное, кровоостанавливающее действие, способствует заживлению микротравм и трещин. Оно может использоваться для усиления местного иммунитета при хронических заболеваниях.
Основой всех препаратов выступают только натуральные масла, которые обладают целым рядом положительных эффектов. Натуральный состав и наименьшая вероятность развития побочных эффектов среди всех антигеморроидальных средств позволяет применять их беременным, кормящим женщинам и даже детям.
Широкая линейка препаратов Релиф для лечения геморроя позволяет учитывать клиническую форму, стадию и преобладающую симптоматику. Релиф выпускается в удобной форме (свечи и мазь), что позволяет использовать его при наружном и внутреннем геморрое. В акушерской практике рекомендуется применения 2 препаратов линейки Релиф: Релиф («обычный») и Релиф Адванс.
Препарат Релиф (активные вещества – масло печени акулы 3%, фенилэфрина гидрохлорид 0,25%, вспомогательные вещества – масло какао бобов, крахмал кукурузный, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат) выпускается в форме ректальных свечей. Масло печени акулы оказывает противовоспалительное, гемостатическое и ранозаживляющее действие. Фенилэфрина гидрохлорид является a-адреномиметиком, оказывает местное сосудосуживающее действие, что способствует уменьшению экссудации и отечности, зуда, серозных выделений при геморрое.
Препаратом выбора при геморрое, с выраженным болевым синдромом при беременности и в послеродовом периоде является Релиф Адванс (бензокаин 10,3%, масло печени акулы 3%; другие составляющие – масло какао, твердый жир, кукурузный крахмал, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат). В его состав, кроме масла печени акулы, входит бензокаин, являющийся мощным местным анестетиком, обес­печивающим быстрое купирование болевого синдрома. Релиф Адванс не токсичен, имеет ранозаживляющее и имуномоделирующее действие, безопасен для плода и новорожденного. Кроме того, в случае необходимости проведения хирургического лечения геморроя на фоне беременности и в послеродовом периоде мазь и свечи Релиф Адванс можно рекомендовать не только для консервативного лечения геморроя, но и в до– и послеоперационном периоде.
Обострение геморроя, особенно в сочетании с послеродовыми травмами промежности, являются наиболее частыми заболеваниями, влияющими на качество течения послеродового периода.
Применение при данных состояниях препаратов группы Релиф существенно облегчает клинику течения заболевания, ускоряет процесс заживления, расширяет возможности полноценного совместного пребывания матери и новорожденного, не вызывает побочных явлений.
Таким образом, препараты группы Релиф сочетают в себе все необходимые качества для эффективного консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

Литература
1. Основы колопроктологии (учебное пособие). / Под ред. Воробьева Г.И. Ростов–на Дону, 2001. – 414 с.
2. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М., 2000, c. 158.
3. Шехтман М.М., Козинова Н.В. Геморрой у беременных // Гинекология. –2004.– Том 6, №6. С. 7–12.
4. Abramowitz L, Batallan A. Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post–partum. Gynecol Obstet Fertil 2003;31(6):546–549.
5. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman. Gastroenterol Clin Biol. 2008 May; 32(5 Pt 2):S210–4. Epub 2008 May 23.
6. Alonso–Coello P., Mills E., Heels–Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta–analysis. Am J Gastroenterol 2006;101(1):181–188.
7. Gojnic M., Dugalic V., Papic M. et al. The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32(2):183–184.
8. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin North Am. 2010; 90(1):17–32.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak