Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
8523
25 февраля 2010
Введение Невынашивание беременности остается одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота этой патологии варьирует от 10 до 20% к числу диагностированных беременностей. Причин данной патологии женской репродуктивной системы много, и значимую роль в ней занимают нарушения гемостаза и иммунитета [8]. Гиперкоагуляционные изменения в кровотоке могут возникать вследствие гипергомоцистеинемии (ГГЦ) [7]. Известно, что ГГЦ во время беременности приводит к таким осложнениям, как: привычная потеря плода, гестозы, плацентарная недостаточность, задержка развития плода.
Невынашивание беременности остается одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота этой патологии варьирует от 10 до 20% к числу диагностированных беременностей. Причин данной патологии женской репродуктивной системы много, и значимую роль в ней занимают нарушения гемостаза и иммунитета [8]. Гиперкоагуляционные изменения в кровотоке могут возникать вследствие гипергомоцистеинемии (ГГЦ) [7]. Известно, что ГГЦ во время беременности приводит к таким осложнениям, как: привычная потеря плода, гестозы, плацентарная недостаточность, задержка развития плода.
ГГЦ – это нарушение обмена серосодержащих аминокислот (АК). Гомоцистеин (ГЦ) является небелковой сульфгидрильной аминокислотой и синтезируется из незаменимой аминокислоты метионин, которая поступает в организм человека с пищей в форме животных белков. В норме метаболизм ГЦ осуществляется двумя путями: 1) реметилированием; 2) транссульфурацией. Реметилирование происходит за счет удаления одноуглеродного фрагмента из АК серина с образованием метионина, катализатором является фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). В результате транссульфурации ГЦ превращается в нетоксичную аминокислоту цистеин с помощью цистатион–бета–синтетазы. Для осуществления вышеперечисленных превращений ГЦ в качестве катализаторов необходимы: цианокобаламин, пиридоксин, фолиевая кислота [3].
Присутствие в крови ГЦ более 8–10 мкмоль/л в современной литературе называют независимыми факторами риска тромбоваскулярной болезни. При достижении 12–18–20 мкмоль/л уровень ГЦ в плазме крови оценивают, как умеренную ГГЦ, представляющую опасность нежелательного взаимодействия с клетками крови и сосудистой стенкой [5]. Причины нарушения обмена ГЦ бывают генетически детерминированные и приобретенные. К первым относят генетические дефекты, которые приводят к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм этой АК. На практике специалисты основываются на частоте встречаемости дефектов гена MTHFR. Гомозиготная недостаточность этого фермента встречается в 9,3% среди популяции, а гетерозиготная форма генетического дефекта в 40% случаев [9]. При гомозиготном дефекте MTHFR отмечается преждевременное поражение сосудистой стенки, развитие тромбозов и разные поражения нервной системы. Риск преждевременного развития сердечно–сосудистых заболеваний увеличивается при этом в 3 раза.
К приобретенным причинам ГГЦ относят недостаток поступления с пищей витаминов – кофакторов ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ (витамин В12 – цианокобаламин, витамин В6 – пиридоксин, витамин В2 – флавин) и фолиевой кислоты, которая является субстратом для лабильных метильных групп метионинового цикла. Именно недостаток фолатов более всего повышает уровень ГЦ в плазме крови. Гипергомоцистеинемии способствуют такие заболевания, как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, В12 – дефицитная анемия, сахарный диабет 1 и 2 типа. Биохимический обмен ГЦ нарушается при употреблении многих лекарственных препаратов, которые изменяют метаболизм витаминов, гормональный статус, а также влияют на продукцию ГЦ [4]. Курение, употребление большого количества кофе, физические нагрузки, хронический алкоголизм также способствуют повышению уровня ГЦ.
Исследования последних лет показали, что эндотелий играет ведущую роль в регуляции тромбоцитарно–сосудистого гемостаза посредством активного взаимодействия с тромбоцитами, лейкоцитами и гуморальными компонентами систем свертывания крови и фибринолиза [1,5]. Показано, что повышенный уровень гомоцистеина оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов. Вследствие этого усиливается тромбоцитарная адгезия, отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерии, активируется коагуляционный каскад, нарушается нормальный баланс окислительно–восстановительных реакций [4,6].
Во время беременности физиологически уровень ГЦ снижается более чем на 50% ко 2–му триместру, в дальнейшем концентрация ГЦ остается неизменной в течение всей беременности. Последствия развития ГГЦ во время беременности: привычная потеря плода, инфаркты и отслойка материнской части плаценты, гестозы, пороки развития у внутриутробного плода (анэнцефалия, врожденные пороки сердца, незаращение спинномозгового канала – spina bifida), хроническая плацентарная недостаточность, исходом которой являются внутриматочная задержка развития плода, хроническая гипоксия и возможная гибель плода [2,7].
Целью нашей работы было оценить влияние гипергомоцистеинемии на течение и исход беременности.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отто РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности ГУЗ Санкт–Петербурга.
Обследовано 220 женщин с привычным невынашиванием беременности. В процессе работы сформировано 4 группы пациенток. 1–ю группу составили 53 небеременные женщины с нормальным уровнем ГЦ в крови. Во 2–ю группу вошли 78 небеременных женщин с повышенным уровнем ГЦ. В 3–ю группу были отобраны 55 беременных женщин с нормальным уровнем ГЦ. 4–ю группу составили 34 беременные женщины с повышенным уровнем ГЦ. Структура невынашивания беременности представлена в таблице 1.
В составе комплексной подготовки к беременности у 60 женщин с ГГЦ использовали специализированный витаминно–минеральный комплекс для беременных Элевит Пронаталь, который содержит в своем составе 12 витаминов (включая 800 мкг фолиевой кислоты) и 7 минералов. Элевит Пронаталь назначали за 3 месяца до предполагаемой беременности и в течение ее.
Обследование беременных включало выявление генитальных инфекций, определение половых стероидов. Иммунологическое обследование заключалось в выявлении антифосфолипидных, антиспермальных антител, антител к аннексину V, антител к эндометриальному антигену, антифосфолипидных антител волчаночного типа в плазме крови. При исследовании системы гемостаза анализировали параметры расширенных коагулограмм и внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), определяли уровень ГЦ в плазме крови и выявляли полиморфизм C 677>T в гене MTHFR. Проводилась ультразвуковая диагностика состояния органов малого таза. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину p<0,05.
Результаты и обсуждение
Доказано, что неразвивающаяся беременность в анамнезе достоверно чаще (p<0,01) встречается в группе небеременных женщин с ГГЦ (85,9±3,9%), чем у женщин с нормальным уровнем ГЦ (64,8±6,5%). При анализе в зависимости от срока самопроизвольного прерывания беременности выявлено, что самопроизвольный выкидыш при сроке 5–8 недель беременности в 2–3 раза чаще встречается у женщин 2 группы (44,8±5,6%), чем у женщин 1 группы (18,9±5,4%, соответственно, p<0,01) (табл. 1).
Среди соматической патологии варикозная болезнь выявлялась у небеременных женщин с ГГЦ (2 группа) в 2,5 раза чаще, чем без нее (1 группа) (p<0,01). У беременных с ГГЦ частота варикозной болезни была в 4,4 раза выше (32,4±8,0%), чем у пациенток с нормальным уровнем ГЦ (7,3±3,5) (p<0,01).
Анализ расширенных коагулограмм у небеременных показал, что торможение фибринолиза было только во 2–й группе с ГГЦ у 4 (5,1±7,8%) женщин. Гиперагрегация тромбоцитов встречалась в 1–й группе у 21 (39,6±6,7%) пациентки и достоверно (p<0,01) чаще во 2–й группе – у 50 (64,0±5,4%) женщин. Вне беременности гиперагрегация тромбоцитов в 3–й группе встречалась у 11 женщин, что соответствовало 20, 0±5, 4%, а в 4–й группе у 18 пациенток (53,0±8,5%), с достоверной частотой (p<0,01). У беременных из 3 группы в 1–м триместре гиперагрегация тромбоцитов встречалась в 13 (21,8±5,6%) случаях, в 4–й группе гиперагрегация тромбоцитов была отмечена достоверно (p<0,01) чаще – в 18 (53,0±8,5%) случаев. Во 2–м триместре гиперагрегация тромбоцитов в 3–й группе встречалась у 7 беременных (12,7±4,5%), в группе беременных с ГГЦ гиперагрегация тромбоцитов встречалась достоверно (p<0,01) чаще – у 14 пациенток, что составило 41,0±8,4% случаев. В 3–м триместре у беременных с нормальным уровнем ГЦ гиперагрегация тромбоцитов встречалась у 11 (20,0±5,4%), у беременных с ГГЦ вышеназванный показатель был выявлен у 18 (53,0±8,6%) пациенток c достоверной частотой (p<0,01); остальные показатели коагулограммы не имели достоверных различий между группами. При беременности повышение показателей ВАТ было достоверно (p<0,01) реже – у 7 женщин в группе беременных с нормальным уровнем ГЦ (12,7±4,5% случаев), тогда как у женщин из 4–й группы гиперагрегация тромбоцитов была отмечена в 15 (44,0±8,5%) случаях.
Мутация в гене MTHFR была выявлена у 31 (58,5±6,8%) небеременной женщины с нормальным уровнем ГЦ и у 46 (59,0±5,6%) небеременных пациенток с ГГЦ. У 21 (38,2±6,6%) беременной с нормальным уровнем ГЦ данная мутация встречалась достоверно (p<0,05) реже, чем у 21 (61,8±8,3%) беременной с повышенным уровнем ГЦ.
Среди иммунологических показателей антитела к эндометрию в 1–й группе были обнаружены у 10 (6,6±5,3%) пациенток, во 2–й группе – у 34 женщин, что составило 43,6±5,6% случаев.
Анализ течения беременности у женщин из 3 и 4 групп показал, что угроза прерывания беременности встречалась достоверно (p<0,01) реже у пациенток с нормальным уровнем ГЦ, что составило 25 (45,5±6,7%) случаев, чем у беременных с ГГЦ – в 26 (76,5±7,3%) случаях. Хроническая плацентарная недостаточность развивалась достоверно (p<0,01) чаще в 11 (32,4±8,0%) случаях у беременных с ГГЦ, чем у беременных с нормальным уровнем ГЦ, что составило 6 (10,9±4,2%) случаев.
Плацентарная недостаточность формируется вследствие недостаточной инвазии трофобласта в спиральные артерии матки и нарушения продукции факторов, которые обеспечивают адекватную дилатацию сосудов плаценты. В условиях ГГЦ происходит снижение биосинтеза простациклина в маточном и плодово–плацентарном кровотоке, что сопровождается спазмом сосудов в этом регионе и «отграничением» между материнским кровотоком и фетальным [2].
Имеется ряд данных о том, что ГГЦ влечет за собой формирование гестоза, в том числе и тяжелых его форм, вплоть до развития преэклампсии и эклампсии. Специфичным признаком для позднего гестоза является дефицит синтеза простациклина, одна из причин которого – ГГЦ. ГГЦ снижает эластичность сосудистой выстилки, при этом снижается синтез простациклина и усиливается рост артериальных клеток (сосудистый компонент тромбоваскулярной болезни) [4]. Поскольку простациклин обладает высокой антиагрегационной активностью и физиологически защищает сосуды от формирования тромбов, влияние ГГЦ на изменение его уровня является негативным, вызывая нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза, которые выражаются в адгезии и агрегации тромбоцитов.
У 60 женщин с ГГЦ, которым назначали в составе комплексной подготовки к беременности Элевит Пронаталь, в результате лечения произошла нормализация уровня ГЦ в крови с 12,8±1,5 до 7,8±0,95 мкмоль/л (p<0,05). Побочных явлений не было. Отмечена положительная динамика снижения уровня ГЦ в крови после курса приема Элевита Пронаталь.
Исходы настоящей беременности показали, что частота родов увеличилась в 2,5 раза, а срочных родов – в 4 раза по сравнению с анамнезом. Частота преждевременных родов при настоящей беременности уменьшилась в 6,6 раза (5,8±3,2%) по сравнению с предшествующими беременностями (40,0±11,0%). Частота самопроизвольных абортов и неразвивающейся беременности снизилась в 6 и 10 раз соответственно.
Выводы
1. Частота привычной потери беременности у пациенток с ГГЦ достоверно (p<0,01) чаще (85,9±3,9%), чем у женщин с нормальным уровнем ГЦ в крови (64,8±6,5%).
2. Нарушение в тромбоцитарном звене гемостаза у небеременных женщин с ГГЦ встречается достоверно чаще, чем у пациенток с нормальными значениями ГЦ (64,0±5,4% и 39,6±6,7% соответственно).
3. Течение беременности у женщин с ГГЦ осложняется гиперагрегацией тромбоцитов, угрозой прерывания беременности на разных сроках и развитием хронической плацентарной недостаточности.
4. У беременных женщин с ГГЦ мутация в гене MTHFR встречается достоверно чаще, чем у беременных с нормальным уровнем ГЦ.
5. Применение Элевита Пронаталь приводит к номализации уровня ГЦ у женщин с привычным невынашиванием беременности.
Таким образом, ГГЦ является одним из факторов риска привычной потери плода и нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Определение уровня ГЦ должно быть включено в прегравидарную подготовку всем женщинам с привычным невынашиванием беременности. Для снижения уровня ГЦ до оптимальных значений у женщин с ГГЦ целесообразно применять специализированные витаминно–минеральные комплексы, содержащие оптимальные дозы фолиевой кислоты, за 3 месяца до планируемой беременности и в течение 1 триместра. Контроль уровня ГЦ необходимо осуществлять пациенткам с ГГЦ однократно в каждом триместре беременности.
Литература
1. Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н. К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе // Акушерство и женские болезни. Вып. 1. 1998. С.19–23.
2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. «Этиопатогенез, диагностика и лечение плацентарной недостаточности» – учебное пособие. 2000г.
3. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов и возможность ее коррекции лекарственным препаратом «Ангиовит» // Terra medica nova №4 2005г.
4. Ефимов В.С., Цакалоф А.К. «Гомоцистеин в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза» // Лаборатория медицины. – №2. – с.44–48. 1994г.
5. Зайнулина М.С., Ниаури Д.А., Мозговая Е.В. «Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике» – учебное пособие. 1999г.
6. Патофизиология микроциркуляции и гемостаза /Под редакцией проф. Н.Н.Петрищева. СПб, 1998. 500 с.
7. Савельева Г.М., Ефимов В.С. « Осложнения течения беременности и гипергомоцистеинемия». Акуш и гин.–№3.–2000г.
8. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.:2005г. – 304 с.
9. Шмелева В.М. « Гипергомоцистеинемия и тромбоз Тромбоз, гемостаз, реология. – №4. – 2000 г.
ГГЦ – это нарушение обмена серосодержащих аминокислот (АК). Гомоцистеин (ГЦ) является небелковой сульфгидрильной аминокислотой и синтезируется из незаменимой аминокислоты метионин, которая поступает в организм человека с пищей в форме животных белков. В норме метаболизм ГЦ осуществляется двумя путями: 1) реметилированием; 2) транссульфурацией. Реметилирование происходит за счет удаления одноуглеродного фрагмента из АК серина с образованием метионина, катализатором является фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). В результате транссульфурации ГЦ превращается в нетоксичную аминокислоту цистеин с помощью цистатион–бета–синтетазы. Для осуществления вышеперечисленных превращений ГЦ в качестве катализаторов необходимы: цианокобаламин, пиридоксин, фолиевая кислота [3].
Присутствие в крови ГЦ более 8–10 мкмоль/л в современной литературе называют независимыми факторами риска тромбоваскулярной болезни. При достижении 12–18–20 мкмоль/л уровень ГЦ в плазме крови оценивают, как умеренную ГГЦ, представляющую опасность нежелательного взаимодействия с клетками крови и сосудистой стенкой [5]. Причины нарушения обмена ГЦ бывают генетически детерминированные и приобретенные. К первым относят генетические дефекты, которые приводят к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм этой АК. На практике специалисты основываются на частоте встречаемости дефектов гена MTHFR. Гомозиготная недостаточность этого фермента встречается в 9,3% среди популяции, а гетерозиготная форма генетического дефекта в 40% случаев [9]. При гомозиготном дефекте MTHFR отмечается преждевременное поражение сосудистой стенки, развитие тромбозов и разные поражения нервной системы. Риск преждевременного развития сердечно–сосудистых заболеваний увеличивается при этом в 3 раза.
К приобретенным причинам ГГЦ относят недостаток поступления с пищей витаминов – кофакторов ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ (витамин В12 – цианокобаламин, витамин В6 – пиридоксин, витамин В2 – флавин) и фолиевой кислоты, которая является субстратом для лабильных метильных групп метионинового цикла. Именно недостаток фолатов более всего повышает уровень ГЦ в плазме крови. Гипергомоцистеинемии способствуют такие заболевания, как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, В12 – дефицитная анемия, сахарный диабет 1 и 2 типа. Биохимический обмен ГЦ нарушается при употреблении многих лекарственных препаратов, которые изменяют метаболизм витаминов, гормональный статус, а также влияют на продукцию ГЦ [4]. Курение, употребление большого количества кофе, физические нагрузки, хронический алкоголизм также способствуют повышению уровня ГЦ.
Исследования последних лет показали, что эндотелий играет ведущую роль в регуляции тромбоцитарно–сосудистого гемостаза посредством активного взаимодействия с тромбоцитами, лейкоцитами и гуморальными компонентами систем свертывания крови и фибринолиза [1,5]. Показано, что повышенный уровень гомоцистеина оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов. Вследствие этого усиливается тромбоцитарная адгезия, отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерии, активируется коагуляционный каскад, нарушается нормальный баланс окислительно–восстановительных реакций [4,6].
Во время беременности физиологически уровень ГЦ снижается более чем на 50% ко 2–му триместру, в дальнейшем концентрация ГЦ остается неизменной в течение всей беременности. Последствия развития ГГЦ во время беременности: привычная потеря плода, инфаркты и отслойка материнской части плаценты, гестозы, пороки развития у внутриутробного плода (анэнцефалия, врожденные пороки сердца, незаращение спинномозгового канала – spina bifida), хроническая плацентарная недостаточность, исходом которой являются внутриматочная задержка развития плода, хроническая гипоксия и возможная гибель плода [2,7].
Целью нашей работы было оценить влияние гипергомоцистеинемии на течение и исход беременности.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отто РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности ГУЗ Санкт–Петербурга.
Обследовано 220 женщин с привычным невынашиванием беременности. В процессе работы сформировано 4 группы пациенток. 1–ю группу составили 53 небеременные женщины с нормальным уровнем ГЦ в крови. Во 2–ю группу вошли 78 небеременных женщин с повышенным уровнем ГЦ. В 3–ю группу были отобраны 55 беременных женщин с нормальным уровнем ГЦ. 4–ю группу составили 34 беременные женщины с повышенным уровнем ГЦ. Структура невынашивания беременности представлена в таблице 1.
В составе комплексной подготовки к беременности у 60 женщин с ГГЦ использовали специализированный витаминно–минеральный комплекс для беременных Элевит Пронаталь, который содержит в своем составе 12 витаминов (включая 800 мкг фолиевой кислоты) и 7 минералов. Элевит Пронаталь назначали за 3 месяца до предполагаемой беременности и в течение ее.
Обследование беременных включало выявление генитальных инфекций, определение половых стероидов. Иммунологическое обследование заключалось в выявлении антифосфолипидных, антиспермальных антител, антител к аннексину V, антител к эндометриальному антигену, антифосфолипидных антител волчаночного типа в плазме крови. При исследовании системы гемостаза анализировали параметры расширенных коагулограмм и внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), определяли уровень ГЦ в плазме крови и выявляли полиморфизм C 677>T в гене MTHFR. Проводилась ультразвуковая диагностика состояния органов малого таза. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину p<0,05.
Результаты и обсуждение
Доказано, что неразвивающаяся беременность в анамнезе достоверно чаще (p<0,01) встречается в группе небеременных женщин с ГГЦ (85,9±3,9%), чем у женщин с нормальным уровнем ГЦ (64,8±6,5%). При анализе в зависимости от срока самопроизвольного прерывания беременности выявлено, что самопроизвольный выкидыш при сроке 5–8 недель беременности в 2–3 раза чаще встречается у женщин 2 группы (44,8±5,6%), чем у женщин 1 группы (18,9±5,4%, соответственно, p<0,01) (табл. 1).
Среди соматической патологии варикозная болезнь выявлялась у небеременных женщин с ГГЦ (2 группа) в 2,5 раза чаще, чем без нее (1 группа) (p<0,01). У беременных с ГГЦ частота варикозной болезни была в 4,4 раза выше (32,4±8,0%), чем у пациенток с нормальным уровнем ГЦ (7,3±3,5) (p<0,01).
Анализ расширенных коагулограмм у небеременных показал, что торможение фибринолиза было только во 2–й группе с ГГЦ у 4 (5,1±7,8%) женщин. Гиперагрегация тромбоцитов встречалась в 1–й группе у 21 (39,6±6,7%) пациентки и достоверно (p<0,01) чаще во 2–й группе – у 50 (64,0±5,4%) женщин. Вне беременности гиперагрегация тромбоцитов в 3–й группе встречалась у 11 женщин, что соответствовало 20, 0±5, 4%, а в 4–й группе у 18 пациенток (53,0±8,5%), с достоверной частотой (p<0,01). У беременных из 3 группы в 1–м триместре гиперагрегация тромбоцитов встречалась в 13 (21,8±5,6%) случаях, в 4–й группе гиперагрегация тромбоцитов была отмечена достоверно (p<0,01) чаще – в 18 (53,0±8,5%) случаев. Во 2–м триместре гиперагрегация тромбоцитов в 3–й группе встречалась у 7 беременных (12,7±4,5%), в группе беременных с ГГЦ гиперагрегация тромбоцитов встречалась достоверно (p<0,01) чаще – у 14 пациенток, что составило 41,0±8,4% случаев. В 3–м триместре у беременных с нормальным уровнем ГЦ гиперагрегация тромбоцитов встречалась у 11 (20,0±5,4%), у беременных с ГГЦ вышеназванный показатель был выявлен у 18 (53,0±8,6%) пациенток c достоверной частотой (p<0,01); остальные показатели коагулограммы не имели достоверных различий между группами. При беременности повышение показателей ВАТ было достоверно (p<0,01) реже – у 7 женщин в группе беременных с нормальным уровнем ГЦ (12,7±4,5% случаев), тогда как у женщин из 4–й группы гиперагрегация тромбоцитов была отмечена в 15 (44,0±8,5%) случаях.
Мутация в гене MTHFR была выявлена у 31 (58,5±6,8%) небеременной женщины с нормальным уровнем ГЦ и у 46 (59,0±5,6%) небеременных пациенток с ГГЦ. У 21 (38,2±6,6%) беременной с нормальным уровнем ГЦ данная мутация встречалась достоверно (p<0,05) реже, чем у 21 (61,8±8,3%) беременной с повышенным уровнем ГЦ.
Среди иммунологических показателей антитела к эндометрию в 1–й группе были обнаружены у 10 (6,6±5,3%) пациенток, во 2–й группе – у 34 женщин, что составило 43,6±5,6% случаев.
Анализ течения беременности у женщин из 3 и 4 групп показал, что угроза прерывания беременности встречалась достоверно (p<0,01) реже у пациенток с нормальным уровнем ГЦ, что составило 25 (45,5±6,7%) случаев, чем у беременных с ГГЦ – в 26 (76,5±7,3%) случаях. Хроническая плацентарная недостаточность развивалась достоверно (p<0,01) чаще в 11 (32,4±8,0%) случаях у беременных с ГГЦ, чем у беременных с нормальным уровнем ГЦ, что составило 6 (10,9±4,2%) случаев.
Плацентарная недостаточность формируется вследствие недостаточной инвазии трофобласта в спиральные артерии матки и нарушения продукции факторов, которые обеспечивают адекватную дилатацию сосудов плаценты. В условиях ГГЦ происходит снижение биосинтеза простациклина в маточном и плодово–плацентарном кровотоке, что сопровождается спазмом сосудов в этом регионе и «отграничением» между материнским кровотоком и фетальным [2].
Имеется ряд данных о том, что ГГЦ влечет за собой формирование гестоза, в том числе и тяжелых его форм, вплоть до развития преэклампсии и эклампсии. Специфичным признаком для позднего гестоза является дефицит синтеза простациклина, одна из причин которого – ГГЦ. ГГЦ снижает эластичность сосудистой выстилки, при этом снижается синтез простациклина и усиливается рост артериальных клеток (сосудистый компонент тромбоваскулярной болезни) [4]. Поскольку простациклин обладает высокой антиагрегационной активностью и физиологически защищает сосуды от формирования тромбов, влияние ГГЦ на изменение его уровня является негативным, вызывая нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза, которые выражаются в адгезии и агрегации тромбоцитов.
У 60 женщин с ГГЦ, которым назначали в составе комплексной подготовки к беременности Элевит Пронаталь, в результате лечения произошла нормализация уровня ГЦ в крови с 12,8±1,5 до 7,8±0,95 мкмоль/л (p<0,05). Побочных явлений не было. Отмечена положительная динамика снижения уровня ГЦ в крови после курса приема Элевита Пронаталь.
Исходы настоящей беременности показали, что частота родов увеличилась в 2,5 раза, а срочных родов – в 4 раза по сравнению с анамнезом. Частота преждевременных родов при настоящей беременности уменьшилась в 6,6 раза (5,8±3,2%) по сравнению с предшествующими беременностями (40,0±11,0%). Частота самопроизвольных абортов и неразвивающейся беременности снизилась в 6 и 10 раз соответственно.
Выводы
1. Частота привычной потери беременности у пациенток с ГГЦ достоверно (p<0,01) чаще (85,9±3,9%), чем у женщин с нормальным уровнем ГЦ в крови (64,8±6,5%).
2. Нарушение в тромбоцитарном звене гемостаза у небеременных женщин с ГГЦ встречается достоверно чаще, чем у пациенток с нормальными значениями ГЦ (64,0±5,4% и 39,6±6,7% соответственно).
3. Течение беременности у женщин с ГГЦ осложняется гиперагрегацией тромбоцитов, угрозой прерывания беременности на разных сроках и развитием хронической плацентарной недостаточности.
4. У беременных женщин с ГГЦ мутация в гене MTHFR встречается достоверно чаще, чем у беременных с нормальным уровнем ГЦ.
5. Применение Элевита Пронаталь приводит к номализации уровня ГЦ у женщин с привычным невынашиванием беременности.
Таким образом, ГГЦ является одним из факторов риска привычной потери плода и нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Определение уровня ГЦ должно быть включено в прегравидарную подготовку всем женщинам с привычным невынашиванием беременности. Для снижения уровня ГЦ до оптимальных значений у женщин с ГГЦ целесообразно применять специализированные витаминно–минеральные комплексы, содержащие оптимальные дозы фолиевой кислоты, за 3 месяца до планируемой беременности и в течение 1 триместра. Контроль уровня ГЦ необходимо осуществлять пациенткам с ГГЦ однократно в каждом триместре беременности.
Литература
1. Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н. К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе // Акушерство и женские болезни. Вып. 1. 1998. С.19–23.
2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. «Этиопатогенез, диагностика и лечение плацентарной недостаточности» – учебное пособие. 2000г.
3. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов и возможность ее коррекции лекарственным препаратом «Ангиовит» // Terra medica nova №4 2005г.
4. Ефимов В.С., Цакалоф А.К. «Гомоцистеин в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза» // Лаборатория медицины. – №2. – с.44–48. 1994г.
5. Зайнулина М.С., Ниаури Д.А., Мозговая Е.В. «Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике» – учебное пособие. 1999г.
6. Патофизиология микроциркуляции и гемостаза /Под редакцией проф. Н.Н.Петрищева. СПб, 1998. 500 с.
7. Савельева Г.М., Ефимов В.С. « Осложнения течения беременности и гипергомоцистеинемия». Акуш и гин.–№3.–2000г.
8. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.:2005г. – 304 с.
9. Шмелева В.М. « Гипергомоцистеинемия и тромбоз Тромбоз, гемостаз, реология. – №4. – 2000 г.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше