Действие пробиотиков многопланово и не сводится к простому заселению кишечника [2]. Пробиотики влияют на состав и функцию комменсальной микробиоты:
• модулируют ответ эпителиальных клеток и системы иммунитета,
• восстанавливают целостность кишечного барьера посредством снижения транслокации бактерий и макромолекул,
• уменьшают выраженность воспаления слизистой оболочки желудка [16],
• ингибирируют патогенную активность бактерий путем продукции антибактериальных пептидов и короткоцепочечных жирных кислот, снижают локальную рН в просвете кишечника, создавая неблагоприятные условия для развития патогенов,
• стимулируют продукцию эпителиального муцина, что приводит к снижению способности патогенов к прикреплению к эпителиальным клеткам,
• снижают адгезию и ингибируют рост Н. pylori на эпителиальных клетках желудка за счет выработки лактата [6] и бактериоцинов [2], ингибируют уреазу Н. pylori [9].
Ряд исследований демонстрирует высокую эффективность применения пробиотиков не только в качестве адъювантной [7, 8, 14, 17, 19, 20, 22], но и в виде монотерапии инфекции Н. pylori [13, 18]. В России в 2014 г. появился Хелинорм, содержащий в своем составе субстанцию Pylopass™ – специфический штамм Lactobacillus reuteri, способный специфически коагрегировать с Н. pylori, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к слизистой оболочке желудка и выводится из него естественным путем [1].
Целью нашего исследования было определить эффективность средства Хелинорм в монотерапии инфекции Н. pylori у детей, а также оценить влияние на частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций и процент эрадикации в комбинации со стандартной антихеликобактерной схемой.
Под нашим наблюдением находилось 49 детей (20 девочек и 29 мальчиков) в возрасте от 9 до 17 лет с хроническими НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны: 47 детей (96%) с хроническим гастродуоденитом, 2 человека с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) (4%), ранее не получавших эрадикационную терапию. Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и ДПК и их последующим морфологическим исследованием. При оценке морфологических изменений использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (Аруин Л.И., 1996), в соответствии с которой определялась степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии, а также проводились количественная оценка обсемененности слизистой оболочки бактериями НР, определение ее форм (бактериальная, кокковая), их процентного соотношения и преимущественной локализации (в ямках, на поверхности).
Разделение на группы проводилось в соответствии с выбранной схемой терапии. В 1-ю группу вошли 17 детей с непродолжительным анамнезом и умеренно выраженным характером гастроэнтерологических жалоб. В эндоскопической картине в данной группе преобладал распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (64,5%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (88,2%). Все дети в течение 4 нед. получали монотерапию Хелинормом – 1 капсулу (200 мг) в день, во время еды, запивая небольшим количеством воды.
В группу сравнения вошли 16 детей, получавших классическую схему эрадикации. В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN, оптимальными считаются схемы, представляющие собой комбинацию ингибитора протонной помпы с 2 антибиотиками: амоксициллин + кларитромицин / амоксициллин + метронидазол / кларитромицин + метронидазол [9]. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата позволяет увеличить ее эффективность, согласно национальным клиническим рекомендациям [3].
Мы выбрали схему эрадикации омепразол + амоксициллин + метронидазол + препараты солей висмута. Препараты назначались в возрастной дозировке. Продолжительность терапии составила 10 дней. У всех детей данной группы имел место длительный анамнез гастроэнтерологических жалоб разной степени выраженности (от умеренной до интенсивной). В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (50%), очаговый антральный гастрит (25%), эрозивный антральный гастрит (18,8%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (81,2%).
В 3-й группе 16 детей получали вышеуказанную схему эрадикации в течение 10 дней в комбинации с Хелинормом. Продолжительность терапии последним составила 4 нед. В данную группу были включены дети с выраженными жалобами и длительным гастроэнтерологическим анамнезом, но также не получавшие ранее эрадикационную терапию. В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит (68,8%), эрозивный антральный гастрит (25%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (100%). У двух детей (12,5%) была диагностирована язва луковицы ДПК без признаков кровотечения.
Для оценки динамики жалоб был использован опросник по следующим симптомам: боль в животе, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушения дефекации, изменение вкуса, сыпь на теле. Интенсивность проявления симптоматики регистрировалась самим пациентом перед началом, в течение всей терапии (10 дней) и после ее завершения при контрольном обследовании. Динамика состояния пациентов к 10-му дню проведения терапии представлена на рисунке 1.
Статистически значимых различий в переносимости схем эрадикации мы не выявили, но у пациентов, получавших Хелинорм, быстрее купировалась желудочно-кишечная симптоматика, реже отмечались вкусовые расстройства, отсутствовали усиление болей в животе и изменение характера стула.
С целью оценки эффективности терапии (не ранее чем через 6 нед. после ее завершения) выполнялась повторная ФЭГДС со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и ДПК. Для диагностики H. pylori использовались быстрый уреазный Хелпил-тест (ООО «АМА», Санкт-Петербург, Россия), углеродный 13С дыхательный тест 13C UBT (HeliforceTM, Beijing Richen-force Science Technology Co., Ltd., China), Хелик-тест с использованием индикаторных Хелик-трубок (ООО «АМА», Санкт-Петербург, Россия), проводилось морфологическое исследование биоптатов с оценкой морфологических изменений по ВАШ Аруина Л.И.
Согласно данным контрольного обследования, успешная эрадикация при назначении стандартной терапии H. pylori была достигнута у 68,75% детей 2-й группы. Монотерапия Хелинормом в 1-й группе была эффективна в 50% случаев, в комбинации со схемой квадротерапии – в 60% случаев в 3-й группе. Изначально группы пациентов были неоднородны, т. к. распределение и назначение терапии проводились на основании объективного статуса и длительности заболевания. Тем не менее в группах, применявших Хелинорм, на фоне хорошей переносимости лечения реже отмечались нежелательные лекарственные реакции, и в значительно большей степени уменьшились проявления воспалительных изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
Наше исследование подтвердило, что Хелинорм обладает выраженной антихеликобактерной активностью и хорошим профилем безопасности, что очень важно в детской практике. Его применение в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии у детей представляется весьма перспективным, особенно в случаях выявленного инфицирования Н. pylori без абсолютных показаний к эрадикации. При поверхностном гастрите монотерапия Хелинормом имеет преимущества перед стандартной терапией, поскольку лучше купирует клинические проявления и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, что является благоприятным фактором снижения риска развития атрофического гастрита в долгосрочной перспективе.
