Инновационный подход в терапии инфекции Н. pylori у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 10.12.2015 стр. 1339-1340
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Паролова Н.И., Корниенко Е.А., Антонов П.В., Егорова М.Б., Горбунов Е.Ф., Дмитриенко М.А. Инновационный подход в терапии инфекции Н. pylori у детей // РМЖ. 2015. №22. С. 1339-1340

В статье рассматривается вопрос терапии инфекции Н. pylori у детей

Применение эрадикационных схем лечения хеликобактерной инфекции в детской практике сопровождается не только большим количеством нежелательных реакций на препараты, но и возможностью рецидива и реинфицирования, что ограничивает варианты лечения в старшем возрасте. В последние годы наблюдается значительное снижение эффективности эрадикационной терапии инфекции Н. pylori [5, 10] связанное, прежде всего,  с увеличением резистентности бактерии к антибиотикам, свидетельствующее о необходимости разработки альтернативного метода лечения  [1, 21]. Кроме того, следует принимать во внимание, что наличие  H. pylori – это не всегда хроническая инфекция. Поэтому вопрос о целесообразности назначения антибактериального лечения на фоне бессимптомного инфицирования достаточно актуален. Повсеместное применение антибиотиков постепенно уступает место модифицирующему воздействию на кишечную микробиоту. В Маастрихтском соглашении [3] отражено, что одним из перспективных направлений лечения инфекции Н. pylori является использование кислотоустойчивых штаммов пробиотиков [12, 15] как средства адъювантной антихеликобактерной терапии.

Действие пробиотиков многопланово и не сводится к простому заселению кишечника [2]. Пробиотики влияют на состав и функцию комменсальной микробиоты:
• модулируют ответ эпителиальных клеток и системы иммунитета,
• восстанавливают целостность кишечного барьера посредством снижения транслокации бактерий и макромолекул,
• уменьшают выраженность воспаления слизистой оболочки желудка [16],
• ингибирируют патогенную активность бактерий путем продукции антибактериальных пептидов и короткоцепочечных жирных кислот, снижают локальную рН в просвете кишечника, создавая неблагоприятные условия для развития патогенов,
• стимулируют продукцию эпителиального муцина, что приводит к снижению способности патогенов к прикреплению к эпителиальным клеткам,
• снижают адгезию и ингибируют рост Н. pylori на эпителиальных клетках желудка за счет выработки лактата [6] и бактериоцинов [2], ингибируют уреазу Н. pylori [9].
Ряд исследований демонстрирует высокую эффективность применения пробиотиков не только в качестве адъювантной [7, 8, 14, 17, 19, 20, 22], но и в виде монотерапии инфекции Н. pylori [13, 18]. В России в 2014 г. появился Хелинорм, содержащий в своем составе субстанцию Pylopass™ – специфический штамм Lactobacillus reuteri, способный специфически коагрегировать с Н. pylori, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к слизистой оболочке желудка и выводится из него естественным путем [1].
Целью нашего исследования было определить эффективность средства Хелинорм в монотерапии инфекции Н. pylori у детей, а также оценить влияние на частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций и процент эрадикации в комбинации со стандартной антихеликобактерной схемой.
Под нашим наблюдением находилось 49 детей (20 девочек и 29 мальчиков) в возрасте от 9 до 17 лет с хроническими НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны: 47 детей (96%) с хроническим гастродуоденитом, 2 человека с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) (4%), ранее не получавших эрадикационную терапию. Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и ДПК и их последующим морфологическим исследованием. При оценке морфологических изменений использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (Аруин Л.И., 1996), в соответствии с которой определялась степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии, а также проводились количественная оценка обсемененности слизистой оболочки бактериями НР, определение ее форм (бактериальная, кокковая), их процентного соотношения и преимущественной локализации (в ямках, на поверхности).

Разделение на группы проводилось в соответствии с выбранной схемой терапии. В 1-ю группу вошли 17 детей с непродолжительным анамнезом и умеренно выраженным характером гастроэнтерологических жалоб. В эндоскопической картине в данной группе преобладал распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (64,5%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (88,2%). Все дети в течение 4 нед. получали монотерапию Хелинормом – 1 капсулу (200 мг) в день, во время еды, запивая небольшим количеством воды.
В группу сравнения вошли 16 детей, получавших классическую схему эрадикации. В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN, оптимальными считаются схемы, представляющие собой комбинацию ингибитора протонной помпы с 2 антибиотиками: амоксициллин + кларитромицин / амоксициллин + метронидазол / кларитромицин + метронидазол [9]. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата позволяет увеличить ее эффективность, согласно национальным клиническим рекомендациям [3].

Мы выбрали схему эрадикации омепразол + амоксициллин + метронидазол + препараты солей висмута. Препараты назначались в возрастной дозировке. Продолжительность терапии составила 10 дней. У всех детей данной группы имел место длительный анамнез гастроэнтерологических жалоб разной степени выраженности (от умеренной до интенсивной). В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (50%), очаговый антральный гастрит (25%), эрозивный антральный гастрит (18,8%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (81,2%).
В 3-й группе 16 детей получали вышеуказанную схему эрадикации в течение 10 дней в комбинации с Хелинормом. Продолжительность терапии последним составила 4 нед. В данную группу были включены дети с выраженными жалобами и длительным гастроэнтерологическим анамнезом, но также не получавшие ранее эрадикационную терапию. В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит (68,8%), эрозивный антральный гастрит (25%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (100%). У двух детей (12,5%) была диагностирована язва луковицы ДПК без признаков кровотечения.

Для оценки динамики жалоб был использован опросник по следующим симптомам: боль в животе, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушения дефекации, изменение вкуса, сыпь на теле. Интенсивность проявления симптоматики регистрировалась самим пациентом перед началом, в течение всей терапии (10 дней) и после ее завершения при контрольном обследовании. Динамика состояния пациентов к 10-му дню проведения терапии представлена на рисунке 1.
Статистически значимых различий в переносимости схем эрадикации мы не выявили, но у пациентов, получавших Хелинорм, быстрее купировалась желудочно-кишечная симптоматика, реже отмечались вкусовые расстройства, отсутствовали усиление болей в животе и изменение характера стула.
С целью оценки эффективности терапии (не ранее чем через 6 нед. после ее завершения) выполнялась повторная ФЭГДС со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и ДПК. Для диагностики H. pylori использовались быстрый уреазный Хелпил-тест (ООО «АМА», Санкт-Петербург, Россия), углеродный 13С дыхательный тест 13C UBT (HeliforceTM, Beijing Richen-force Science Technology Co., Ltd., China), Хелик-тест с использованием индикаторных Хелик-трубок (ООО «АМА», Санкт-Петербург, Россия), проводилось морфологическое исследование биоптатов с оценкой морфологических изменений по ВАШ Аруина Л.И.

1339-1.gif

Согласно данным контрольного обследования, успешная эрадикация при назначении стандартной терапии H. pylori была достигнута у 68,75% детей 2-й группы. Монотерапия Хелинормом в 1-й группе была эффективна в 50% случаев, в комбинации со схемой квадротерапии – в 60% случаев в 3-й группе. Изначально группы пациентов были неоднородны, т. к. распределение и назначение терапии проводились на основании объективного статуса и длительности заболевания. Тем не менее в группах, применявших Хелинорм, на фоне хорошей переносимости лечения реже отмечались нежелательные лекарственные реакции, и в значительно большей степени уменьшились проявления воспалительных изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Наше исследование подтвердило, что Хелинорм обладает выраженной антихеликобактерной активностью и хорошим профилем безопасности, что очень важно в детской практике. Его применение в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии у детей представляется весьма перспективным, особенно в случаях выявленного инфицирования Н. pylori без абсолютных показаний к эрадикации. При поверхностном гастрите монотерапия Хелинормом имеет преимущества перед стандартной терапией, поскольку лучше купирует клинические проявления и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, что является благоприятным фактором снижения риска развития атрофического гастрита в долгосрочной перспективе.
Литература
1. Бусяхн А., Джордан Д., Мелинг Х., Хольц К., Ария С., Ланг К. Уменьшение количества Helicobacter pylori с помощью Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Лечащий врач. 2015. № 2. С. 52–56.
2. Дроздова С.Н., Корниенко Е.А., Серебряная Н.Б. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей // Рос. мед. журнал. 2005. T. XIII. № 3. С. 168–170.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. 2012. № 1. С. 87–89.
4. Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 233.
5. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Буторин Н.Н. и др. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori // Тер. архив. 2013. № 2. С. 73–75.
6. Chen X., Liu X. M., Tian F., Zhang Q., Zhang H. P., Zhang H., Chen W. Antagonistic activities of lactobacilli against Helicobacter pylori growth and infection in human gastric epithelial cells // J Food Sci. 2012. Vol. 77. Р. 9–14.
7. Dajani A.I., Adnan M. Abu Hammour, Yang D.H., Chung P.C., Nounou M. ., KaiTao Y. Yuan, Zakaria M. A., Schi H. S. Do Probiotics Improve Eradication Response to Helicobacter Pylori on Standard Triple or Sequential Therapy? // Saudi J Gastroenterol. 2013. May-Jun. Vol. 19 (3). Р. 113–120.
8. Emara М., Hesham S., Abdel-Aziz R. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Therap Adv Gastroenterol. 2014 Jan. Vol. 7 (1). Р. 4–13.
9. Goel A., Aggarwal R. Probiotics as adjunctive therapy for eradication of Helicobacter pylori infection (Protocols) // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. Issue 10. 9 p.
10. Gold B.D., Colletti R.B., Abbott M. et al. Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment // J.Pediatric Gastroenterol. Nutr. 2000. Vol. 31. № 5. P. 490–497.
11. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. 2007. Vol. 12. Р. 275–278.
12. Hamilton-Miller J.M. The role of probiotics in the treatment and prevention of Helicobacter pylori infection // Int J Antimicrob Agents. 2003. Vol. 22. Р. 360–366.
13. Holz C., Busjahn A., Mehling H., Arya S., Boettner M., Habibi H., Lang C. Significant Reduction in Helicobacter pylori Load in Humans with Non-viable Lactobacillus reuteri DSM17648: A Pilot Study // Probiotics & Antimicro. Prot. December 2014. Vol. 14 (1). Р. 110–120.
14. Patel A., Shah N., Prajapati J.B. Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter pylori infection — a brief review // J Microbiol Immunol Infect. 2014. Vol. 47. Р. 429–443.
15. Ruggiero P. Use of probiotics in the fight against Helicobacter pylori // World J Gastrointest Pathophysiol. 2014. Nov 15. Vol. 5 (4). Р. 384–391.
16. Lesbros-Pantoflickova D., Corthésy-Theulaz I., Blum A.L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. Vol. 137. Р. 812–818.
17. Lionetti E., Indrio F., Pavone L., Borrelli G., Cavallo L., Francavilla R. Role of Probiotics in Pediatric Patients with Helicobacter pylori Infection: A Comprehensive Review of the Literature // Helicobacter. April 2010. Vol. 15. Issue 2. Р. 79–87.
18. Lionetti E., Miniello V. L., Castellaneta S. P., Magistá A. M., de Canio A., Maurogiovanni G., Ierardi E., Cavallo L., Francavilla R. Lactobacillus reuteri therapy to reduce side-effects during anti-Helicobacter pylori treatment in children: a randomized placebo controlled trial // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 24. Р. 1461–1468.
19. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J., Zhang C. X., Xiao S. D. Meta-analysis: The effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 155–168.
20. Wilhelm S. M., Johnson J. L., Kale-Pradhan P. B. Treating bugs with bugs: the role of probiotics as adjunctive therapy for Helicobacter pylori // Ann Pharmacother. 2011. Vol. 45. Р. 960–966.
21. Yuan Y., Ford A. C., Khan K. J., Gisbert J. P., Forman D., Leontiadis G. I., Tse F., Calvet X., Fallone C., Fischbach L. et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 12. CD008337.
22. Zou J., Dong J., Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. 2009. Vol. 14 (5). Р. 97–107.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak