Использование энтерального питания в коррекции антиоксидантного статуса у детей в послеоперационном периоде

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 02.02.2005 стр. 156
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Шумилов П.В., Смирнов А.Н., Майорова О.А., Нетребенко О.К., Мухина Ю.Г. Использование энтерального питания в коррекции антиоксидантного статуса у детей в послеоперационном периоде // РМЖ. 2005. №3. С. 156

Хирургический стресс в организме ребенка вызывает каскад метаболических нарушений, способных значительно ухудшить прогноз и вызвать развитие осложнений в послеоперационном периоде [1–5]. После воздействия повреждающего фактора активизируются гипоталамо–гипофизарно–адреналовая и адренергическая системы [6,7], что приводит к повышению концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов в крови и органах–мишенях [8,9]. Продукты метаболизма катехоламинов активируют перекисное окисление мембранных липидов. Увеличивается текучесть мембран клеток, активность мембран–связанных ферментов, меняются проницаемость мембран для ионов, экспрессия рецепторов и другие свойства мембран. В итоге этих процессов стимулируется функциональная активность клеток [10]. Одновременно активируются многие цепные реакции свободнорадикального окисления. Чрезмерная активация процессов перекисного окисления липидов и возникающий дисбаланс между проокислительными механизмами и системами антиоксидантной защиты имеют значимую роль в генезе стресс–опосредованных реакций, метаболических нарушений в организме ребенка в послеоперационном периоде [11].

Цель настоящего исследования – изучить изменения окислительно–восстановительного состояния, вызванные воздействием факторов хирургического стресса, у детей с патологией толстой кишки и различным объемом оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде и оценить возможность коррекции возникающих нарушений современными сбалансированными по составу смесями для энтерального питания.
Пациенты и методы
Обследовано 68 детей в возрасте от 3 до 12 лет, 39 мальчиков (57,4%) и 29 девочек (42,6%). В I группу были включены 20 детей в возрасте от 3 до 12 лет (6,17±3,16), перенесших обширное полостное хирургическое вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга.
Вторую группу составили 30 детей в возрасте от 3 до 12 лет (7,77±2,64) с гнойными формами острого аппендицита, перенесших лапароскопическую аппендэктомию.
Группу сравнения составили 18 детей в возрасте от 3 до 12 лет (6,94±2,46), поступивших для планового оперативного вмешательства по поводу неосложненных форм паховой грыжи. Они расценивались нами, как условно–здоровые дети.
Для оценки возможного влияния вида нутритивной поддержки дети в каждой из основных групп в раннем послеоперационном периоде случайным методом были разделены на две подгруппы. Дети подгрупп «А» (I «А» подгруппа n=10; II «А» подгруппа n=15) в раннем послеоперационном периоде получали в качестве нутритивной поддержки обычный стол «0» (0,34 ккал/мл, 0,01 г белка/мл), дети подгрупп «Б» (I «Б» подгруппа n=10; II «Б» подгруппа n=15) в качестве нутритивной поддержки получали смесь Clinutren Junior, Nestle (1 ккал/мл, 0,03 г белка/мл).
У всех детей проводилось трехкратное исследование окислительно–восстановительного статуса: до операции, в 1 и 7–е сутки после операции. Оценка окислительно–восстановительного статуса включала исследование уровня восстановленного глютатиона (GSH), активности ферментов – глютатионпероксидазы (GPx) и глютатион–S–трансфераз (GST) в лизате отмытых эритроцитов; в плазме крови изучались уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительная активность плазмы (АОА). Все показатели исследовались спектрофотометрическим методом. Оптическую плотность растворов измеряли при комнатной температуре на приборе «Ultrospec 4050» (LKB, Швеция), используя кювету с длиной оптического пути 1см. Уровень восстановленного глютатиона [18], антиокислительной активности плазмы [20] и активность глютатионпероксидазы [18] и глютатион–S–трансфераз [20] оценивались по ранее описанным методикам с применением реактивов фирмы Sigma (США); уровень продуктов перекисного окисления липидов [21] проводился с помощью коммерческого набора «Биоконт–ТБК» (Агат, Россия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0» с применением непараметрической статистики, вычислялись медиана и 25%–й, и 75%–й перцентили. При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна–Уитни, а при сравнении зависимых признаков – парный критерий Уилкоксона. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При исследовании окислительно–восстановительного состояния в предоперационном периоде (табл. 1) у детей I группы (с болезнью Гиршпрунга) отмечается высокий уровень восстановленного глютатиона и активность глютатионпероксидазы, сопоставимые с данными показателями у условно–здоровых детей, при повышении активности глютатион–S–трансфераз на 27,3%, что в сочетании с более чем двухкратно повышенным уровнем малонового диальдегида и других ТБК–активных продуктов (p>0,05) и двукратно сниженной антиокислительной активностью плазмы (p>0,05) свидетельствует о субклиническом подостром течении реакций перекисного окисления. У детей II группы (с острым аппендицитом) отмечается шестикратное повышение уровня малонового диальдегида и других ТБК–активных продуктов (p<0,001), отмечается сниженный на 32,5% уровень восстановленного глютатиона (p<0,05) и сниженная на 31,4% активность глютатионпероксидазы (p<0,05), при сопоставимом с условно–здоровыми детьми уровне активности глютатион–S–трансфераз. Из–за накопления промежуточных продуктов окисления плазма вместо антиокислительной имеет проокислительную активность (–3,21), что значимо отличает данных детей от детей других групп (p<0,001).
Оперативное вмешательство вызывает изменения окислительно–восстановительного состояния, которые зависят от характера энтерального питания в послеоперационном периоде (табл. 2). Обширная лапаротомия с резекцией значительного участка кишки у детей I группы вызывает умеренную депрессию ферментных систем глютатионового комплекса (активность глютатион–S–трансфераз упала на 17,3%, а глютатионпероксидазы на 9%). Уровень ТБК–активных продуктов в плазме крови у детей с болезнью Гиршпрунга повысился незначительно (всего на 2%), в то время как антиокислительная активность плазмы выросла на 77,3%.
В раннем послеоперационном периоде у детей I «А» группы (стол № 0) происходит выраженное нарастание активности глютатионпероксидазы на 49,3% с активным использованием восстановленного глютатиона (–15,4%) при незначительном повышении активности глютатион–S–трансфераз (+9,9%). Данная активация ферментных систем сопровождается дальнейшим нарастанием концентрации малонового диальдегида и других ТБК–активных продуктов на 5,81%, при продолжающемся повышении антиокислительной активности плазмы на 54,4%.
Применение сбалансированной адаптированной смеси позволяет существенно изменить динамику показателей окислительно–восстановительного статуса. У детей I «Б» группы Clinutren Junior обеспечивает достаточно высокий уровень восстановленного глютатиона в послеоперационном периоде (+23,6%) и стабильную активность основных ферментов глютатионового комплекса. У детей I группы, получавших смесь Clinutren Junior, отмечается также умеренное снижение антиокислительной активности на 24,3%, а уровень продуктов перекисного окисления липидов остается стабильным на протяжении всего послеоперационного периода.
У детей II группы аппендэктомия приводит к быстрому восстановлению нарушенного окислительно–восстановительного гомеостаза. Спустя 24 часа после операции отмечается повышение уровня восстановленного глютатиона на 40,9%, активность глютатионпероксидазы вырастает на 28%, а глютатион–S–трансфераз – на 4,05%. В плазме отмечается резкое нарастание антиокислительной активности до 50% и значимое снижение уровня ТБК–активных продуктов на 62,3% (p<0,05). Данные изменения носят кратковременный характер. В раннем послеоперационном периоде отмечается значимое (p<0,01) угнетение всего глютатионового комплекса (снижение активности глютатионпероксидазы на 19,6%, глютатион–S–трансфераз – на 14,3% с одновременным снижением уровня восстановленного глютатиона на 34%) и антиокислительной активности плазмы (–28,6%). При этом продолжалось постепенное снижение уровня малонового диальдегида (–18,1%; p<0,01).
Применение смеси Clinutren Junior у детей II «Б» группы позволяет значительно повысить активность антиоксидантных ферментов, глютатион–S–трансфераз на 44,8% (p<0,01), а глютатионпероксидазы на 12,9%, при одновременном значимом (p<0,05) повышении уровня восстановленного глютатиона на 17,9%. Эти процессы значимо (p<0,01) отличают детей данной группы от детей II «А» группы. У детей II «Б» группы отмечается постепенное снижение антиокислительной активности плазмы крови (–17,2%) и значимо более интенсивное снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов (–38,5%; p<0,01).
Оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период сопровождаются мощной активацией перекисных процессов, но данные изменения имеют ряд особенностей, связанных с характером нозологической формы и длительностью заболевания. У детей с длительным хроническим заболеванием, болезнью Гиршпрунга хирургический стресс приводит к активации процессов перекисного окисления липидов с накоплением их продуктов, угнетению и повреждению антиоксидантных систем. На протяжении всего послеоперационного периода данные нарушения усугубляются. Особенностью послеоперационных изменений у детей с болезнью Гиршпрунга является прогрессирующее нарастание антиокислительной активности плазмы крови, которое не предотвращает, а сочетается с нарастанием уровня продуктов перекисного окисления. Антиокислительная активность является интегральным показателем, и на него влияют многие факторы. Подобные изменения, вероятно, можно объяснить выраженным цитолизом и деструкцией белковых молекул, которые сопровождаются накоплением в системном кровотоке субстанций, обеспечивающих рост показателя антиокислительной активности плазмы, но не предотвращающих перекисные процессы.
У детей с гнойными формами острого аппендицита оперативное удаление воспаленного аппендикса приводит к быстрому восстановлению окислительно–восстановительного гомеостаза спустя 24 часа после операции. Но сам патологический процесс и факторы хирургического стресса приводят к быстрому истощению функциональных резервов антиоксидантной системы с ее последующим угнетением и усугублением процессов перекисного окисления в раннем послеоперационном периоде.
Следует отметить, что как у детей с острой, так и хронической патологией толстой кишки процессы перекисного окисления липидов к исходу раннего послеоперационного периода (7 дней) самостоятельно не нормализуются, что заставило нас искать эффективные методы их коррекции. Подбор оптимального и сбалансированного питания является наиболее физиологичным методом коррекции возникающих нарушений метаболизма в послеоперационном периоде. Современные смеси для энтерального питания способны полностью обеспечить потребности организма в основных макро– и микронутриентах, представленных в доступной для организма форме. Применение смеси Clinutren Junior позволяет предотвратить развитие выраженных нарушений метаболизма, процессов с гиперкатаболической направленностью. На фоне ее приема отмечалась активация синтетических процессов. Применение сбалансированной смеси для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде обеспечивает поддержание эффективного уровня восстановленного глютатиона и стабильную активность основных ферментных систем антиоксидантной защиты на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Это предотвращает развитие чрезмерной активации процессов перекисного окисления и улучшает течение послеоперационного периода как у детей с острой, так и хронической патологией.
Выводы
1. Дети с болезнью Гиршпрунга в предоперационном периоде имеют признаки активации перекисного окисления липидов, как проявления хронического стресса. Дети с острым аппендицитом в предоперационном периоде имеют выраженные изменения окислительно–восстановительного статуса, что отражает активность основного процесса.
2. Факторы хирургического стресса вызывают выраженную активацию процессов перекисного окисления и угнетения антиоксидантных систем и истощением их функциональных резервов. Данные нарушения у детей вне зависимости от характера патологического процесса самостоятельно не нормализуются к концу раннего послеоперационного периода и требуют коррекции.
3. Применение сбалансированной смеси Clinutren Junior обеспечивает поддержание эффективного уровня восстановленного глютатиона и стабильную активность основных ферментных систем антиоксидантной защиты на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Данная смесь позволяет нормализовать перекисные процессы у хирургических больных и является эффективной как при острой, так и хронической патологии толстой кишки у детей.

Литература
1. Малышев В.В., Васильева Л.С., Голуб Е.Е., Васильев О.Н. Измененная реактивность и стресс–лимитирующие системы организма // Тез. докл.3–го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока.– Новосибирск, 1997.– С. 136.
2. Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю., Заморинский А.В. Генерализованное накопление стресс–белков при адаптации организма к стрессорным воздействиям // Бюл. эксперим. биологии и медицины.– 1993.– т.116, № 9.– С. 231–233.
3. Vigas M., Lezov D. Activation of neuroendocrine system during changes in homeostasis during stress conditions // Bratisl Lek Listy.– 1996. – Vol. 97, № 2.– P.63 – 71.
4. Голуб И.Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса: Дис. ... д–ра мед. наук. Иркутск 1998, 248с.
5. Rofh J., Schmucker P. Postoperative dissociation of blood levels of cortisol and adrenocorticotropin after coronary artery bypass grafting surgery // Steroids.– 1997.– № 11.– P. 695 – 699.
6. Beverly J., Beverly M., Meguid M. Alteration in extra–cellular GABA in the ventral hypothalamus of rats in response to acute glucoprivatior // Am J Physiol.– Vol. 269, № 5.– P. 1174–1178.
7. Tashiro T., Yamamori H., Takadi K. et al. Effect of severity of stress on whole–body protein kinetics in surgical patients receiving parenteral nutrition // Nutrition.– 1996.– Vol. 112, № 11–12.– P. 763–765.
8. Малышев В.В., Петрова В.А., Малухин Б.Н. Изменения уровнев эозинофилов, кортикостерола и метаболизма катехоламинов в динамике эмоционально–болевого стресса // Бюл. эксперим. биологии и медицины.– 1985.– т.99, №3.– С. 139 – 150.
9. Lorens S., Hata N., Handa R. et al. Neurochemical endocrine and immunological responses to stress in young and old fisher 344 male rats //Neurobiol. Aging.– 1990.– Vol. 11, № 2.– P. 139–150.
10. Петрович Ю.А., Гушкин Д.В. Свободно–радикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса //патол. Физиология и эксперим. терапия.– 1986.– Вып. 6.–С. 85–91.
11. Владимиров Ю.А. Биологическая мембрана и патология клетки // Природа.– 1987.– № 3.– С. 36 – 44.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak