К вопросу о дальнейшем развитии научно-практической программы по внебольничной пневмонии у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 04.02.2014 стр. 188
Рубрика: Педиатрия Методические рекомендации

Для цитирования: Геппе Н.А., Малахов А.Б., Волков И.К., Козлова Л.В., Дронов И.А. К вопросу о дальнейшем развитии научно-практической программы по внебольничной пневмонии у детей // РМЖ. 2014. №3. С. 188

Научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» была создана в 2010 г. при участии 65 экспертов из России и стран СНГ и издавалась с небольшими переработками в 2011 и 2012 гг. [1]. Модераторами программы, активными участниками ее создания и редактирования все эти годы были профессора И.К. Волков, Н.А. Геппе, Л.В. Козлова, Ф.К. Манеров, Ю.Л. Мизерницкий, Н.Н. Розинова. За прошедшие 4 года было проведено и представлено в научной литературе большое число клинических и эпидемиологических исследований, касающихся внебольничной пневмонии (ВП) у детей. В 2013 г. вступили в силу новые стандарты медицинской помощи при пневмонии и «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»», принятые Министерством здравоохранения Российской Федерации [2–5]. С 1 января 2014 г. в Национальный календарь профилактических прививок России включена вакцинация против пневмококковой инфекции [6]. В связи с этим появилась необходимость обсуждения и пересмотра целого ряда позиций, представленных в научно-практической программе. В январе 2014 г. в г. Коломна Московской области состоялся III Образовательный международный консенсус по респираторной медицине в педиатрии, собравший более 60 экспертов по детской пульмонологии. Одно из заседаний консенсуса было посвящено работе над новой версией программы по ВП у детей. В данной статье будут представлены некоторые актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики ВП, обсуждавшиеся на конференции.

Болезни органов дыхания занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости детей, и тенденции к снижению заболеваемости этими болезнями не наблюдается. Иммунологическая незрелость противоинфекционной защиты, анатомо-физиологические особенности органов дыхания в раннем возрасте, а также широкий диапазон возбудителей, с которыми сталкивается ребенок, способствуют сохранению высокой частоты инфекций нижних дыхательных путей. В амбулаторной практике до настоящего времени диагноз пневмонии при обращении к педиатру своевременно (в первые 3 сут) верифицируется в среднем не более чем у 30% пациентов. Однако только ранняя диагностика позволяет правильно сформировать медикаментозный комплекс и своевременно начать лечение, что во многом предопределяет характер течения и прогноз болезни [7–8].

Определение и классификация

ВП – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся во внебольничных условиях или в первые 48–72 ч после госпитализации, сопровождаемое симптомами поражения нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка и физикальные изменения) с наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме. Поэтому при оформлении диагноза «внебольничная пневмония» излишне дополнительно использовать термин «острая» [1].

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра и классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей пневмонии различают по:

– этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная и др. Однако верификация этиологического диагноза в амбулаторных условиях отсутствует почти в 90% случаев, что связано со сложностями получения мокроты у детей, недостаточно развитой базой бактериологических лабораторий, нередко началом приема антибактериальных препаратов (по инициативе родителей) до обращения за медицинской помощью, что снижает эффективность терапевтических мероприятий;

– морфологическим формам: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, полисегментарная, лобарная, интерстициальная;

– степени тяжести: средней тяжести и тяжелая. Критериями тяжести пневмонии являются выраженность клинических проявлений, наличие и характер осложнений. По характеру осложнения могут быть легочными (полостные образования, абсцесс), плевральными (плевриты), легочно-плевральными (пневмоторакс, пиопневмоторакс), внелегочными (различные клинические варианты инфекционного токсикоза) [1].

Диагностика ВП

Диагноз «внебольничная пневмония» ставится на основании клинических признаков и при наличии рентгенологически подтвержденных свежих очагов воспалительной инфильтрации. Для постановки данного диагноза в амбулаторных условиях ориентируются на следующие симптомы:

– острое начало заболевания с наличием признаков интоксикации, повышением температуры тела до фебрильных цифр, удерживающейся 3 и более дней;

– кашель (постоянный признак), появляющийся в первые дни заболевания и характеризующийся этапностью развития «от сухого к влажному»;

– физикальные признаки воспалительной инфильтрации в легких (укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над областью поражения, локальные крепитирующие и/или влажные мелкопузырчатые хрипы);

– лейкоцитоз более 10,0х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики любой ВП требуется выявить очагово-инфильтративные изменения в легких с соответствующей клинической симптоматикой поражения нижних дыхательных путей. Многочисленными исследованиями установлено, что выслушиваемая инспираторная крепитация и определяемое при перкуссии уплотнение легочной ткани обладают невысокой чувствительностью и специфичностью [9–10]. Диагноз «внебольничная пневмония» становится определенным (уровень доказательности А) при наличии рентгенологического подтверждения у ребенка очаговой инфильтрации легочной ткани и двух вышеуказанных критериев. При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения пневмонической инфильтрации диагноз «внебольничная пневмония» считается вероятным (уровень доказательности А). Тем не менее при такой клинической ситуации должны быть характерные данные эпидемиологического анамнеза, жалобы и соответствующие локальные симптомы. Исключают пневмонию при отсутствии эпидемиологического анамнеза, клинических локальных признаков поражения легочной ткани и характерных рентгенологических данных [10].

Выбор антибиотика и его дозы

Выбор антибактериального препарата для лечения ВП у детей определяется этиологией заболевания, которая имеет определенные возрастные особенности (табл. 1) [1].

В научно-практической программе в качестве основного препарата выбора при лечении ВП в амбулаторных условиях у детей до 5 лет назван амоксициллин, который сохраняет высокую активность в отношении ведущего возбудителя – пневмококка, а также в большинстве случаев активен в отношении гемофильной палочки. При этом уточняется, что применение ингибиторо-защищенных аминопенициллинов целесообразно только в отдельных случаях: если ребенок получал антибактериальную терапию (АБТ) в последние 3 мес. или имеет сопутствующие заболевания [1].

Опубликованные за последний год систематические обзоры (в т. ч. Кокрановский) свидетельствуют о том, что амоксициллин высокоэффективен для лечения ВП у детей, в т. ч. тяжелой, и зачастую не уступает по эффективности парентеральным антибиотикам [11–13]. Также необходимо отметить, что вышедшие в 2011 г. руководства по лечению ВП у детей Американского общества по инфекционным заболеваниям и Британского торакального общества рассматривают амоксициллин в качестве препарата выбора для лечения ВП у детей c нетяжелой пневмонией [14–15].

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день научные данные подтверждают значение амоксициллина в качестве основного препарата выбора для АБТ при ВП у детей. Однако в российском стандарте первичной медико-санитарной помощи при пневмонии (условия оказания медицинской помощи – амбулаторно, возрастная категория – взрослые и дети) усредненный показатель частоты назначения амоксициллина составляет всего 0,2 (20% больных), тогда как для ингибиторо-защищенных аминопенициллинов – 0,6 (60%) [2]. Аналогичное соотношение аминопенициллинов и ингибиторо-защищенных аминопенициллинов представлено в стандарте специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести [3]. На наш взгляд, данное положение может способствовать частому отказу от применения амоксициллина в пользу амоксициллина/клавуланата и амоксициллина/сульбактама при нетяжелой ВП у детей, что ведет к увеличению риска нежелательных лекарственных реакций и необоснованному повышению стоимости лечения.

Существенной проблемой в настоящее время является выбор дозы амоксициллина для лечения ВП пневмококковой этиологии. В научно-практической программе в качестве обычной дозы амоксициллина для лечения ВП была указана доза 45 мг/кг/сут. При этом отмечалось, что пневмококки лишены способности продуцировать лактамазы, а механизм их резистентности к лактамным антибиотикам обусловлен модификацией пенициллиносвязывающего белка. В результате повышается минимальная подавляющая концентрация (МПК) этих препаратов и снижается клиническая эффективность.

В течение многих лет отмечается рост резистентности штаммов пневмококка: по данным исследования, проведенного в 1998–2000 гг. в 26 странах Европы, Азии, Африки и Америки, частота штаммов пневмококка с промежуточной и высокой резистентностью к пенициллину составила 18,2% [16]; по данным мультицентрового российского исследования доля штаммов пневмококка с высокой резистентностью к пенициллину составила 2,1%, с промежуточной резистентностью – 9,1% [17]. Однако в обоих исследованиях уровень резистентности пневмококка к амоксициллину был низким – 2,1% и 0,4% соответственно. Эти данные позволяют отказаться от широкого применения высоких доз амоксициллина.

В то же время опубликованное недавно исследование, анализировавшее резистентность пневмококка в США в период с 1998 по 2011 г., показало существенный рост резистентности возбудителя к амоксициллину – до 18,9% [18]. Еще больший уровень резистентности пневмококка к амоксициллину/клавуланату был зарегистрирован в Китае в 2010–2011 гг. – 27,4% [19]. Таким образом, данные последних нескольких лет свидетельствуют о значительном росте резистентности пневмококка не только к пенициллину, но и к амоксициллину. Это обстоятельство требует обсуждения новых подходов к выбору дозы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата при ВП у детей.

Необходимо учитывать, что представленные на фармацевтическом рынке лекарственные препараты амоксициллина имеют определенные различия, способные оказать влияние на эффективность, безопасность и комплаентность АБТ. Амоксициллин в форме диспергируемых таблеток Солютаб (Флемоксин Солютаб) по сравнению с амоксициллином в виде капсул и таблеток не только более удобен для применения в педиатрической практике, но и имеет лучшую биодоступность (более 93% против 70–90%). Благодаря этому диспергируемые таблетки обладают рядом клинически значимых преимуществ по сравнению с другими формами амоксициллина: отмечаются повышение концентрации в крови и тканях, снижение остаточной концентрации антибиотика в кишечнике, что ведет к уменьшению влияния на нормальную микрофлору и снижению риска развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ [20, 21].

В клинической практике зачастую вызывает затруднение выбор режима применения амоксициллина и ингибиторо-защищенных аминопенициллинов. На фармацевтическом рынке представлены пероральные формы этих препаратов, которые рекомендуются к применению 2 или 3 р./сут. По данным Кокрановского систематического обзора эффективность и безопасность амоксициллина при остром среднем отите не имеют отличий в случаях приема суточной дозы препарата за 1–2 раза или за 3 раза [22]. С учетом того, что ведущим возбудителем острого отита является пневмококк, данные результаты могут быть актуальны и для лечения ВП.

Вместе с тем необходимо учитывать, что амоксициллин, как и другие лактамы, относится к антибиотикам с времязависимым действием – их эффективность зависит от длительности поддержания МПК в крови и тканях [20]. В частности, установлено, что для получения надежного эффекта концентрация лактамного антибиотика должна превышать МПК для возбудителя не менее 40% времени между приемами препарата (Т), а максимальный эффект достигается при значении показателя Т>МПК более 50% [23]. В ряде исследований было показано, что показатель Т>МПК для пневмококка достоверно выше в том случае, если одинаковая суточная доза амоксициллина и амоксициллина/клавуланата разделена на 3 приема, а не на 2 [24, 25]. В этой связи необходимо отметить, что в руководстве по лечению ВП у детей Американского общества по инфекционным заболеваниям рекомендуемая суточная доза амоксициллина для лечения пневмонии, вызванной пенициллин-чувствительным пневмококком, в случае разделения на 2 приема составляет 90 мг/кг, а в случае разделения на 3 дозы – всего 45 мг/кг [14]. По нашему мнению, в случае лечения тяжелой ВП у детей амоксициллином или пероральной формой амоксициллина/клавуланата предпочтительно разделять суточную дозу препарата на 3 приема.

Длительность АБТ

В научно-практической программе было указано, что в большинстве случаев продолжительность АБТ при ВП составляет от 7 до 14 дней и зависит от наличия сопутствующей патологии, тяжести и течения заболевания. В то же время было отмечено, что в последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования антибиотиков (вплоть до 3 дней) даже при тяжелом варианте течения пневмонии. В итоге на основании российских и международных рекомендаций было предложено рассматривать 5-дневный курс лечения как минимальную продолжительность потенциально эффективной АБТ.

В руководстве по лечению ВП у детей Американского общества по инфекционным заболеваниям показано, что оптимальная продолжительность АБТ составляет 10 дней, но вместе с тем отмечено, что при нетяжелой ВП в амбулаторных условиях может быть эффективен и более короткий курс [14].

Рекомендации по использованию при ВП у детей 3–дневного курса АБТ основываются прежде всего на результатах Кокрановского систематического обзора, опубликованного в 2008 г. [26]. В нем было показано, что у детей с нетяжелой пневмонией в возрасте от 2 мес. до 5 лет эффективность 3-дневного курса АБТ не отличается от эффективности 5-дневного курса. Метаанализ в данном обзоре включал 3 крупных рандомизированных исследования, проведенных в Индии, Пакистане, Бангладеш и Индонезии с общим числом пациентов почти 6 тыс. В 2-х исследованиях использовался амоксициллин, в 1 – ко-тримоксазол. В выводах авторы обзора отметили, что для окончательного определения эффективности 3-дневного курса АБТ требуются дальнейшие хорошо спланированные рандомизированные исследования. Необходимо отметить, что данный обзор был подвергнут критическому анализу [27]. Очевидным недостатком включенных исследований было то, что диагноз «пневмония» в них выставлялся на основании только клинических данных (лихорадка, кашель, тахипноэ).

В руководстве по лечению ВП у детей Британского торакального общества отмечается, что, вероятно, большинство детей в этих исследованиях имели вирусную инфекцию, что не требовало назначения антибиотиков в принципе [15]. Анализ рентгенограмм 1848 детей, включенных в одно из трех исследований, показал, что у 82% пациентов не было изменений на рентгенограмме, и только у 14% были выявлены рентгенологические признаки пневмонии (еще у 4% наблюдались изменения, характерные для бронхиолита) [28].

Таким образом, есть серьезные основания предполагать, что большинство пациентов, включенных в указанный Кокрановский систематический обзор, не были больны пневмонией, а имели острую респираторную вирусную инфекцию. И, соответственно, полученные результаты, показавшие одинаковую эффективность курсов АБТ длительностью 5 и 3 дня, не могут служить основанием для изменения действующих рекомендаций.

В этой связи представляет интерес недавнее рандомизированное исследование, проведенное в Израиле, которое включало детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет с нетяжелой ВП, подтвержденной рентгенологическим исследованием [29]. Все пациенты получали амоксициллин в дозе 80 мг/кг/сут, лечение продолжалось 3, 5 или 10 дней. Эффективность 5- и 10-дневных курсов составила 100%, а 3-дневного курса – только 60% (р<0,001).

В целом имеющиеся на сегодняшний день научные данные свидетельствуют о том, что длительность АБТ при подтвержденной ВП у детей должна составлять не менее 5 дней. На наш взгляд, современные возможности позволяют обоснованно сократить длительность АБТ при ВП у детей. В последние годы в научной литературе были представлены доказательные исследования, в которых вопрос о назначении и длительности применения антибиотиков при ВП у детей решался на основании уровня прокальцитонина (ПКТ) крови (ранее аналогичные исследования были проведены у взрослых пациентов).

В одно рандомизированное исследование были включены 310 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет, госпитализированных по поводу неосложненной ВП [30]. Пациенты были разделены на 2 равные группы, которые не имели статистически значимых различий по демографическим, анамнестическим, клиническим, лабораторным и рентгенологическим параметрам. В контрольной группе антибиотики были назначены всем детям, в основной группе – 85,8% пациентов, уровень ПКТ у которых составил более 0,25 нг/мл (р<0,05). Выбор антибиотиков в обеих группах осуществлялся в соответствии с рекомендациями Итальянского общества педиатров. В дальнейшем в основной группе антибиотики отменялись при снижении уровня ПКТ до 0,25 нг/мл, в контрольной группе длительность АБТ составляла от 7 до 14 дней в зависимости от тяжести. Средняя длительность АБТ составила в основной группе 5,37 дня, а в контрольной – 10,96 дня (р<0,05). При этом в контрольной группе в несколько раз чаще наблюдались НЯ, связанные с применением антибиотиков, – у 25,2% против 3,9% пациентов (р<0,05). В ходе дальнейшего наблюдения не было выявлено различий между группами в результатах лечения, частоте рецидивов респираторных инфекций и необходимости назначения повторных курсов антибиотиков в ближайший месяц.

Другое рандомизированное исследование включало более 300 детей в возрасте от 1 мес. до 18 лет с различными инфекциями нижних дыхательных путей, при этом у 215 пациентов была установлена ВП [31]. Исследование включало как госпитализированных, так и амбулаторных пациентов, которые были разделены на 2 группы: в основной группе антибиотики назначались при уровне ПКТ более 0,25 нг/мл, в контрольной группе пациентам с неосложненной пневмонией антибиотики назначались на 7–10 дней, с осложненной пневмонией – на 14 и более дней. В основной группе антибиотики отменялись при снижении уровня ПКТ до 0,25 нг/мл, а в случае если первоначальный уровень составлял более 10 нг/мл, то при уменьшении его на 90%. Средняя длительность АБТ у пациентов с пневмонией в основной группе составила 5,7 дня, в контрольной – 9,1 дня (р<0,001).

Таким образом, проведенные в последние годы исследования ярко демонстрируют возможность сокращения длительности курса АБТ при ВП у детей в 1,5–2 раза в случае регулярного контроля уровня ПКТ крови. Данный подход имеет очевидные экономические преимущества, как прямые (за счет сокращения использования антибиотиков), так и косвенные (за счет сокращения длительности госпитализации, уменьшения расходов на лечение НЯ, сдерживания роста резистентности). В связи с этим представляется целесообразным повсеместное внедрение определения уровня ПКТ крови у детей, госпитализированных с ВП. При этом необходимо учитывать, что для данной ситуации определение ПКТ требует использования анализаторов с чувствительностью не более 0,1 нг/мл (PCT sensitive, KRYPTOR, Vidas, Elecsys, ADVIA Centaur). К сожалению, современные российские стандарты оказания медицинской помощи больным с пневмонией предусматривают определение уровня ПКТ крови только у пациентов с тяжелым течением заболевания [4].

Другие направления терапии ВП

Детям с ВП рекомендуется постельный режим в лихорадочный период болезни. Выраженной потери жидкости при пневмонии обычно не наблюдается, поэтому в большинстве случаев питьевой режим должен соответствовать физиологическим возрастным потребностям. Пациентам с выраженной интоксикацией и признаками дегидратации показана инфузионная терапия (не более 20–40 мл/кг массы тела) под контролем диуреза, уровня электролитов сыворотки крови, гематокрита. Необходимо регулярное проветривание помещения, в котором находится ребенок. Пациентам с показателем сатурации кислорода менее 92% показана оксигенотерапия (интраназально или через лицевую маску).

Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют только по показаниям, плановое назначение антипиретиков не допустимо, поскольку они затрудняют оценку эффективности АБТ.

Муколитическая и отхаркивающая терапия показана при появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего его состояние. При выборе муколитика следует учитывать синергизм амброксола с антибактериальными препаратами. В экспериментальных исследованиях установлено, что при одновременном применении амброксола повышается концентрация антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима и эритромицина) в бронхиальном секрете [32], увеличивается проникновение амоксициллина в легочную ткань [33]. Данное свойство амброксола подтверждено в ряде клинических исследований, включавших детей с ВП [34, 35].

Применение бронхолитических препаратов показано при развитии бронхообструктивного синдрома (что может наблюдаться при вирусной, микоплазменной и хламидийной пневмонии) или возникновении пневмонии у пациента с бронхиальной астмой. Рекомендуется применение β2-агонистов короткого действия в виде монотерапии (сальбутамол) или в комбинации с М-холинолитиком.

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

В научно-практической программе отмечено, что основным мероприятием по профилактике ВП является предупреждение пневмококковой инфекции. В России используют 2 вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком, создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка. На момент создания программы в мире широко применялась иммунизация детей раннего возраста (с 2-х мес.) 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (ПКВ7). По данным Кокрановского систематического обзора [36], включавшего метаанализ 11 сравнительных исследований в разных странах (более 113 тыс. детей до 2-х лет), вакцинация ПКВ7 достоверно снижает частоту рентгенологически подтвержденной пневмонии. Высокая эффективность ПКВ7 в предотвращении пневмонии была подтверждена и в более поздних обзорах [37, 38]. В американском исследовании было показано, что за 10 лет после внедрения универсальной вакцинации ПКВ7 частота госпитализации детей в возрасте до 2-х лет по поводу ВП снизилась на 43% [39].

В целом имеющиеся данные показали значительное снижение бремени пневмококковой инфекции, в т. ч. ВП, у детей в результате массового внедрения ПКВ7. Однако одновременно был отмечен рост числа случаев инвазивных инфекций, вызванных серотипами пневмококка, которые не входят в состав ПКВ7: прежде всего 19А, а также 1, 3, 6A, 7F и некоторые другие [40–42]. При этом было отмечено распространение серотипа пневмококка 19А с высоким уровнем резистентности к антибиотикам. В ряде исследований было показано, что на фоне значительного снижения числа пневмоний после начала применения ПКВ7 отмечается рост числа случаев эмпиемы плевры [43–45]. При этом авторы исследований отмечают, что вышеуказанные случаи связаны с серотипами пневмококка, не входящими в ПКВ7.

Для решения указанных проблем были созданы конъ­югированные 10-валентная (ПКВ10) и 13-валентная (ПКВ13) вакцины, получившие распространение как этиологически значимые серотипы пневмококка в развитии ВП. Новые конъюгированные вакцины демонстрируют высокую иммуногенность и аналогичную ПКВ7 безопасность. Предполагается, что их внедрение приведет к дальнейшему снижению количества пневмококковых инфекций, но для окончательного определения эффективности потребуются долгосрочные клинические исследования [46, 47].

Включение универсальной вакцинации против пневмококковой инфекции в российский Национальный календарь прививок, безусловно, является очень важным шагом в профилактике ВП у детей. Однако необходимо учитывать указанные выше проблемы, которые могут быть связаны с массовой вакцинацией. В этой связи необходимо, чтобы для прививок детей использовались только современные конъюгированные вакцины (ПКВ13 и ПКВ10) и не применялась устаревшая вакцина (ПКВ7).

Следует отметить, что внедрение в практику конъюгированных пневмококковых вакцин не исключает использование полисахаридной 23-валентной вакцины (ППСВ23), которая успешно применяется в клинической практике уже более 30 лет. Однако требуется пересмотр подходов к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у детей из группы риска. Американский консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует после курса плановой иммунизации ПКВ13 использование ППСВ23 у детей в возрасте 2–18 лет с сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают риск развития пневмококковой инфекции или ее осложнений (интервал между последней дозой ПКВ10/ПКВ13 и ППС23 должен быть не менее 8 нед.) [48].

Заключение

Широкое внедрение программы по ВП создает у педиатров базовые знания, необходимые для практического применения при диагностике и лечении ВП у детей. Документ не должен быть догмой, необходимы его развитие и совершенствование с учетом накопления новых данных по верификации этиологического диагноза, чувствительности микробов и клинического опыта, с отражением особенностей течения пневмонии в различных группах пациентов, отличающихся по возрасту, исходному фону и т. д. Важным представляется продолжение изучения эпидемиологии пневмоний в различных регионах РФ, рисков возникновения, возможных путей профилактики. В настоящее время начата работа над новой версией программы. В условиях реформы здравоохранения целесообразна активная дискуссия, в т. ч. на страницах журналов, для создания клинических рекомендаций.

Таблица 1. Выбор антибиотика для лечения ВП у детей

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak