Кашель, тактика врача и выбор препарата

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 12.02.2008 стр. 129
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Делягин В.М. Кашель, тактика врача и выбор препарата // РМЖ. 2008. №3. С. 129

В медицине есть вечные проблемы, потому что они построены на базовых санационных и патогенетических основах. Меняются только воззрения, нюансы, подходы. К таким проблемам относится и кашель.

Кашель возникает при воспалительном, механическом, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. При воспалении из–за отека и экссудативных процессов происходит раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. По­добные раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей, как, например, при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите, так и из альвеол, например, при пневмонии или абсцессе легкого. Механическими раздражителями являются вдыхаемые с воздухом мельчайшие частицы, например, пыль, или нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их сдавления или повышения тонуса.
Считается, что кашель – это защитная реакция, на­прав­ленная на очищение трахеобронхиального дерева от обильного секрета или ингалированных чужеродных тел.
Однако в ряде случаев кашель может и не быть связан с заболеваниями органов дыхания. Так, кашель мо­жет развиваться при патологическом раздражении ре­цеп­торов кашлевого центра продолговатого мозга (ка­шель центрального генеза) и периферических рецепторов n. vagus при заболеваниях сердечно–сосудистой системы, ЖКТ и органов средостения.
При проведении диагностических мероприятий следует учитывать является кашель острым или хроническим, продуктивным или сухим.
Остро развивающийся кашель типичен для вирусных, реже бактериальных поражений верхних дыхательных путей, инородных тел.
Учитывая разнообразие причин острого кашля перед врачом, особенно в первичном звене медицинской службы, встают непростые задачи.
Как врач должен строить диф­ферен­циаль­но–ди­аг­­но­стическую тактику? Эта деятельность невозможна без алгоритмизации (рис. 1).
Как видно из таблицы 1, в этом случае прежде всего исключаются сложные и наиболее частые заболевания. Кроме того, при работе с остро возникшим кашлем необходимо исключить следующие состояния:
• травма грудной клетки. Клиническая симптоматика может быть как острой, так и отсроченной. Самый первый рентгеновский снимок при контузии легкого может оказаться неизмененным;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация. Трудно контролируемая астма также мо­жет быть результатом гастроэзофагеального рефлюкса;
• внешние причины (пыль, ирританты)
• бронхиальная астма.
Под термином хронический кашель понимают кашель, длящийся более 2–3 недель. Хронический ка­шель наблюдается при хронических бронхитах, бронхо­эк­тазах, бронхиальной астме, туберкулезе, опухолях лег­ких. Среди взрослых 72% хронически кашляющих стра­дают аденоидными разрастаниями на задней стенке глотки, аллергическими назофарингитами или орофарингитами. Поэтому при любом кашле всегда необходимо оценить прежде всего состояние верхних дыхательных путей.
Кроме того, следует исключить те же причины, которые известны и для острого кашля (поражения носо­глотки, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и т.д.). В качестве хронического кашля может ошибочно восприниматься постинфекционный кашель, который наблюдается на протяжении 8–12 недель. Наряду с этим причиной хронического кашля могут быть медиастинальные процессы (опухоль, лимфаденит), лекарственные препараты (в частности, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), иммунодефициты, муковисцидоз, недостаточность ?1–ан­ти­трип­сина и т.д. В последнюю очередь следует думать о психогенном кашле.
По характеру отделения секрета выделяют 2 вида кашля. Продуктивным называется кашель при наличии бронхиального секрета. Он наблюдается при острых и хронических воспалительных заболеваниях бронхов и легких.
Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, а также подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах (ателектазы, фиброз).
Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Мелкое, частое покашливание характерно для раздражения плевры. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступо­об­разный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель – свидетель сердечной недостаточности. Утрен­ний кашель наблюдается у курильщиков и при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или же сразу после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно–бронхиальных свищей. Парок­сиз­маль­ный ка­шель за счет повышения внутригрудного дав­ления может вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в конъюн­ктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса, приводить к обморочным со­стоя­ниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.
Выбор метода лечения зависит от причины кашля. Назначение противокашлевых препаратов центрального действия показано при сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, когда он интенсивный, изнуряющий, ухудшает качество жизни пациента и может сопровождаться нарушением сна, аппетита, рвотой или же в случаях бронхореи, когда появляется угроза попадания слизи в легкие, бронхи и их обтурации. В этих случаях возникает проблема выбора препарата, способного снять раздражение дыхательных путей и, од­новременно, облегчить отхождение мокроты. Этим требованиям отвечает комбинация гвайфенезина и бутамирата, известная под названием Стоп­туссин (фармацевтическая компания «Тева»).
Стоптуссин – комбинированный препарат, оказывающий противокашлевое, муколитическое и отхаркивающее действие. Противокашлевое действие обусловлено входящим его состав бутамирата цитратом, который относится к неопиоидным противокашлевым веществам центрального действия и ингибирует кашлевой центр продолговатого мозга. Бутамирата цитрат безопасен, так как лишен побочных эффектов, свойственных опиоидным противокашлевым веществам, которые могут вызывать центральное торможение, подавлять дыхательный центр и угнетать функцию ЖКТ. Кроме того, бутамирата цитрат обладает периферическим местно анестезирующим воздействием на рецепторы бронхов, что обеспечивает периферический противокашлевый эффект.
Бутамирата цитрат обладает также бронхолитическим эффектом за счет снижения возбудимости легочных рецепторов растяжения. Это приводит к ослаблению бронхоспазма, играющего большую роль в затруднении отхождения мокроты из бронхов.
За счет действия гвайфенезина обеспечивается муколитическое и отхаркивающее действие Стоп­тус­си­на. Гвайфенезин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи. Повышение секреции вызывается как прямым действием на бронхиальные железы (гвайфенезин поддерживает секреторную функцию этих желез и стумилирует элиминацию кислых гликопротеинов из ацинарных клеток), так и рефлекторным путем, когда происходит раздражение слизистой оболочки желудка, ведущее к стимуляции афферентных парасимпатических волокон, оказывающих влияние на дыхательный центр – так происходит повышенное влияние вагуса на бронхиальную секрецию. Слизь, отошедшая от бронхиальных желез, усиливает активность реснитчатого эпителия, вследствие чего облегчается транспортировка слизи и ее откашливание.
Таким образом, Стоптуссин воздействует на все звенья патологического процесса, вызывающего ка­шель.
В мультицентровом рандомизированном исследовании, проведенном в Чешской республике в 2002 г. и включающем 1032 человека была показана высокая клиническая эффективность Стоптуссина при применении его у пациентов с сухим раздражающим кашлем при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Так, при терапии Стоптуссином в течение 7 дней у 88,7% пациентов снизилась частота кашля (рис. 2), у 86,1% – снизилась интенсивность кашля (рис. 3) и у 59,8% больных улучшилось отхождение мокроты.
Также была доказана высокая безопасность Стоптуссина. Среди 4326 пациентов, принимавших участие в исследовании, проведенном в Чехии и Словакии, побочные эффекты отсутствовали в 98,61% случаев.
Удобство применения данного препарата у детей основывается на существовании двух лекарственных форм – капель для приема внутрь и таблеток. Капли показаны детям от 1 года и взрослым, а таблетки назначаются взрослым и детям старше 12 лет.
Дозировки препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2). Соответствующее количество капель растворяют в 100 мл жидкости (вода, чай, фруктовый сок).
Важно, что препарат не содержит сахарозу и может быть использован у больных с сахарным диабетом.
Причиной неэффективности продуктивного каш­ля является наличие густой трудноотделяемой мо­кроты и бронхоспазм. В этом случае необходимо назначать отхаркивающие препараты, которые уси­ливают се­кре­цию слизи, способствуют выведению мокроты из легких и обладают бронхолитическим действием. Наличие патологической мокроты создают условия для рецидивирования кашля, раздражения дыхательных путей, поддержания воспаления. Практический врач ежедневно сталкивается с проблемой выбора мукоактивного вещества.
Часто в медицинской практике используются природные отхаркивающие лекарственные сред­ства. Од­ним из таких препаратов является Стоп­тус­син–Фито. Этот препарат выпускается в виде сиропа и содержит экстракты тимьяна, чабреца, подорожника, а также очищенный от основных аллергенов (пыльца, воск) мед.
Трава тимьяна обыкновенного (Thymus vulgaris L.) и чабрец (Thymus serpyllum L.) содержат эссенциальные масла, которые усиливают секрецию слизи, оказывая отхаркивающее действие. Эссенциальные масла также обладают легким спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры дыхательных путей. Тимол, основной компонент эссенциальных масел, обладает антисептическим эффектом.
Благодаря содержанию слизи экстракт листьев подорожника обладает смягчающим действием при сухом раздражающем кашле. Образуя тонкий слой, слизь механически защищает оболочку дыхательных путей от раздражителей, которые вызывают кашлевой рефлекс. Аукубин, содержащийся в экстракте подорожника, обладает бактериостатическим эф­фектом и уменьшает инфицированность верхних от­делов дыхательных путей.
Очищенный пчелиный мед, входящий в состав Стоп­туссин–Фито, обладает противомикробным, про­тивовоспалительным, отхаркивающим и общеукрепляющим действием.
Таким образом, назначение Стоптуссин–Фито оправ­дано при продуктивном кашле с затруднением от­кашливания густой и вязкой мокроты, а также в случаях сухого непродуктивного кашля, сопровождающего простудные и воспалительные заболевания дыхательных путей. Стоптуссин–Фито назна­ча­ется де­тям от 1 года и взрослым. Дозируется Стоп­тус­син–Фито в зависимости от массы тела.
Клиническая эффективность Стоптуссин–Фито в педиатрической практике была доказана в исследовании, проведенном в НПЦ ТМГ МЗ РФ в 2001 г. В исследовании приняло участие 52 ребенка в возрасте от 1,5 до 15 лет. Было показано, что применение Стоп­тус­син–Фито позволяет сократить продолжительность ОРЗ, ОРВИ с явлениями фарингита, трахеита, трахеобронхита в среднем на период до 4 дней.
Таким образом, при лечении кашля и сопутствующих ему симптомов необходим индивидуальный подход. Важно помнить, что при острых заболеваниях регуляцию секреции необходимо начинать с момента постановки диагноза и при появлении первых симптомов заболевания.







Литература
1. Green H., Glassock R., Kelly M. (Ed.) Introduction to clinical medicine. — Ontario: B.C. Decker Inc., 1991. — 794 pp.
2. Rieger C., von der Hardt H., Sehnhauser F., Wahn U., Zach M. (Hrsg.) Padiatrische pneumologie. Berlin, Springer–Verlag, 1999. – 1157.
3. Pomeranz A., Bussey S., Sabnis S. (Eds.) Pediatric Decision – Making Strategies. / Philadelphia, Saunders, 2005. – 361 p.
4. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты (краткое руководство для педиатра). Москва: Алтус, 1999. – 70 с.
5. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р.Харрисона. Москва: «Медицина», 1993. – С. 335–336


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak