Кашель у детей. Причины и лечение

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 30.10.2013 стр. 1218
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Волков И.К. Кашель у детей. Причины и лечение // РМЖ. 2013. №25. С. 1218

Респираторные заболевания являются самой частой патологией у детей и взрослых. Причины их возникновения разнообразны, чаще всего это вирусная инфекция. На частоту возникновения респираторных заболеваний влияют климат, сезон, узкоспецифический иммунитет. Концентрация населения в городах и общественный транспорт вносят свою лепту в высокую заболеваемость. В сельской местности респираторная заболеваемость ниже, чем в городах [1].

Симптомы болезней органов дыхания разнообразны и зависят от причины, вызвавшей заболевание, и локализации процесса. Одним из основных симптомов является кашель. Нередко он служит причиной обращения за медицинской помощью и поводом для начала терапии. Кашель – это форсированный выдох через рот, вызванный сокращением мышц грудной клетки и диафрагмы вследствие раздражения кашлевых рецепторов.
В зависимости от симптомов различают разные виды кашля. Кашель может быть острым и хроническим. В первом случае его симптомы сохраняются не более 4 нед. Во втором – дольше. Но следует иметь в виду, что при инфекции, вызванной аденовирусом, палочкой коклюша, микоплазмой, кашель может сохраняться до 8 нед.
Сухой кашель возникает в дебюте респираторных заболеваний. Не сопровождается откашливанием мокроты и ощущается как навязчивый, беспокоящий больного. Приступообразный сухой кашель с затрудненным выдохом возникает у больных с бронхиальной астмой.
Влажный кашель сопровождается откашливанием мокроты, которая может быть слизистой или гнойной. У детей с острыми респираторными заболеваниями это свидетельствует о разрешении процесса, с хроническими заболеваниями легких – об обострении заболевания.
Кашель при коклюше. Характерно наличие приступов интенсивного кашля. Лицо ребенка краснеет, появляется слезо- и слюнотечение. Тяжелые приступы кашля повторяются, пока у ребенка не выделится комок вязкой слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей. Приступ иногда заканчивается рвотой. Подобный кашель может возникать при острых респираторных заболеваниях, таких как парагрипп, РС-вирусная инфекция, аденовирусная инфекция, аспирационный синдром (аспирация инородных тел, микроаспирация).
Кашель при приеме пищи. У детей грудного возраста вызывается аспирационным синдромом вследствие нарушения глотания или неправильной техники вскармливания. У детей старшего возраста может быть связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и неврологической патологией. Больные подлежат обследованию в специализированном стационаре.
Кашель при физической нагрузке возникает во время бега, занятий спортом и обычно является признаком бронхиальной астмы.
Ночной кашель наиболее часто связан с воспалительным процессом в носоглотке (аденоидит, синусит, ринит), но может быть следствием гастроэзофагеального рефлюкса и бронхиальной астмы.
Постинфекционный кашель. Возникает у пациентов, перенесших острую респираторную инфекцию. Может сохраняться несколько недель, несмотря на отсутствие основных симптомов простуды.
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при аспирации инородных тел и их фиксации в крупных бронхах. Может также наблюдаться при туберкулезных грануляциях или новообразованиях в крупных бронхах. Является показанием для бронхоскопического исследования.
Лающий кашель бывает при ларингитах, отеках подсвязочного пространства, при фиксации инородных тел в гортани.
Психогенный кашель наблюдается обычно вследствие стрессовых ситуаций дома или в школе или после перенесенных респираторных заболеваний. Маленькие дети иногда кашляют, если дома кашляет кто-то из взрослых. Тревожное и акцентированное отношение родителей к этим эпизодам способствует его длительному существованию. Кашель может быть и редким, и частым. Во сне обычно проходит. Диагноз ставится методом исключения.
Кашель появляется, если раздражаются нервные окончания, расположенные в определенных участках верхних или нижних дыхательных путей. Они могут реагировать на скопление слизи, холодный воздух, ингаляции химических соединений, аспирацию инородного тела. Кашлевой рефлекс является защитным механизмом и направлен на очищение дыхательных путей от слизи, микроорганизмов и посторонних предметов, попавших в них. Механизм возникновения кашля сложен и активно исследуется в последнее время. Кашлевой рефлекс возникает вследствие стимуляции различных рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях. Различают три группы рецепторов в соответствии с их электрофизиологическими свойствами: два типа Aδ-волокон – быстро-реагирующие механорецепторы (RAR) и медленно-реагирующие механорецепторы (SAR), а также С-волокна (табл. 1). [2]
Импульс, возникающий вследствие раздражения рецепторов, передается в центральную нервную систему через систему эфферентных двигательных нейронов блуждающего нерва. Таким образом, кашлевой рефлекс состоит из пяти последовательных этапов: кашлевой рецептор, афферентные волокна n. vagus, n. trigeminus и n. glossopharyngeus, центр кашля, афферентные волокна n. phrenicus, спинной мозг и n. laryngeus recurrens, дифрагма, абдоминальные, межреберные и гортанные мышцы. Точная локализация центра кашля неизвестна; существует мнение, что как таковой он отсутствует, но есть данные, что в генерации импульса кашля участвуют регулирующие нейроны, расположенные в nucleus tractus solitarius в стволе головного мозга, и именно эти клетки являются целью противокашлевой терапии центрального действия [3].
Кашлевые рецепторы расположены в основном в гортани, трахее и главных бронхах (рис. 1). Отдельные рецепторы находятся в полости среднего уха, диафрагме и перикарде [4].
Появление кашля происходит в четыре этапа: быстрый вдох при открытой голосовой щели, резкое повышение давления в трахее вследствие сокращения респираторных мышц при сомкнутой голосовой щели, которая затем внезапно раскрывается и содержимое трахеобронхиального дерева выделяется через рот в окружающую среду.
Нарушение регуляции кашля может быть в основном двух видов. Во-первых, это слишком выраженный кашлевой рефлекс или его появление в ответ на стимулы, которые не имеют кашлевого потенциала у здоровых людей [5]. Это происходит при хронических заболеваниях легких, желудочно-пищеводном рефлюксе или заболеваниях верхних дыхательных путей. Другой формой является «подавление» кашлевого рефлекса, что приводит к недостаточной защите органов дыхания, например у пациентов после трансплантации легких, больных с мышечной атрофией или находящихся в бессознательном состоянии, при котором ослабленный кашлевой рефлекс может привести к аспирационной пневмонии [7].
Помимо эффективности кашлевого рефлекса на эффективность кашля влияет характер бронхиального секрета, выстилающего внутреннюю поверхность трахеи и бронхов. Бронхиальный секрет представляет собой слой слизи, который увлажняет вдыхаемый воздух, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и их токсины. Он не только механически защищает эпителий от микроорганизмов, но и оказывает бактериостатическое действие. Бронхиальный секрет на 90–96% состоит из воды. В его состав входят: ионы Na+, Cl-, Ca2+, высоко- и низкомолекулярные гликопротеины (муцины); белки плазмы (альбумины, глобулины); плазматические гликопротеины; иммуноглобулины классов А, G, Е (2–3%); антипротеолитические ферменты; липиды (преимущественно фосфолипиды бронхиального и альвеолярного сурфактанта и небольшое количество глицеридов, холестеролов и свободных жирных кислот (0,3–0,5%)) [8].
Повышение вязкости секрета вследствие гипервентиляции и появления в бронхиальном секрете биологических субстанций, сопровождающих воспалительный процесс, приводит к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта основной системы очищения бронхиального дерева. Появляется кашель – защитный механизм, обеспечивающий очищение дыхательных путей. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от таких свойств бронхиального секрета, как вязкость, эластичность и текучесть. Поэтому в комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями, и особенно с хроническими и рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких, включают лекарства, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты и улучшающие экспекторацию (табл. 2). Существует множество препаратов, обладающих таким действием. Это и препараты на основе растительных экстрактов, и синтетические средства.
Одним из таких препаратов, широко используемых в педиатрической практике, является Лазолван (амброксола гидрохлорид) производства компании Boehringer Ingelheim Pharma GmbH. Лазолван представляет собой активный метаболит бромгексина – синтетического производного алкалоида вазицина. Амброксола гидрохлорид (АГ), являющийся основой препарата, разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализуя соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты, а также сурфактанта, что также нормализует реологические параметры мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства [9]. Препарат непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. АГ нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета. После приема внутрь АГ быстро и полностью всасывается, 20–30% препарата подвергается быстрому печеночному метаболизму. После приема 30 мг препарата максимальная концентрация наблюдается через 2 ч, она достигает 88,8 мкг/мл. Продолжительность действия после приема одной дозы – 6–12 ч. При ингаляционном введении терапевтический эффект препарата развивается через 30 мин. и сохраняется в течение 6–12 ч. Максимальный эффект отмечается на 2–3-и сут. приема препарата. Исследования показывают, что АГ способен проникать в цереброспинальную жидкость и через плаценту, а также в грудное молоко [11].
Важной особенностью АГ является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Сурфактант поддерживает поверхностное натяжение в альвеолах и обеспечивает газообмен в легких. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать [12].
Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии АГ. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. АГ оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли), а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Доказано, что АГ обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита [13].
АГ широко используется при респираторных заболеваниях бактериальной этиологии. Ряд исследований посвящен изучению эффективности сочетанного применения АГ и антибиотиков. Показано, что сочетание препарата с антибиотиками имеет преимущество перед использованием одного антибиотика [11]. АГ способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких. В ходе проведения двойных слепых плацебо-контролируемых исследований было выявлено, что сочетание препарата Лазолван с такими антибиотиками, как амоксициллин, эритромицин, доксициклин и цефалоспорины, приводит к повышению их биодоступности и концентрации в бронхиальном секрете у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких [14]. Отмечено влияние амброксола в эксперименте на биофильм бактерий, в частности Acinetobacter baumannii [15]. Сообщается также о способности АГ подавлять пролиферацию вируса гриппа в эксперименте и риновирусную инфекцию [16].
Лазолван используется в клинической практике более 30 лет. За это время накоплен большой опыт применения препарата при острых и хронических заболеваниях у детей и взрослых. Применяют Лазолван при острых респираторных заболеваниях, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Показано, что применение АГ предупреждает обострение хронического бронхита [11].
Кроме того, известно, что АГ способен проникать через плацентарный барьер, поэтому применяется для профилактики дистресс-синдрома у детей при угрозе преждевременных родов с 28 нед. беременности и для лечения дистресс-синдрома у новорожденных детей. Показана безопасность применения препарата у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно его использование у беременных женщин во II и III триместре беременности, а также у детей раннего возраста для профилактики бронхолегочной дисплазии [17]. У взрослых больных он широко используется при острых и хронических заболеваниях легких. Поскольку показано, что АГ обладает антиоксидантным действием, он используется для лечения хронической обструктивной болезни легких [18].

Таблица 1. Виды кашлевых рецепторов и их локализация
Рис. 1. Локализация кашлевых рецепторов [4]
Таблица 2. Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия (Rubin B.K., 2003, c изм. [10])

Литература
1. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Диагностический поиск и принципы лечения кашля у детей // Consilium medicum/ Педиатрия. 2012. № 1. С. 52–55.
2. Dinh Q.T., Heck S., Le D.D. et al. Pathophysiology, diagnostics and therapy of chronic cough: neuronal reflexes and antitussiva // Pneumol. 2013. Vol. 67(6). P. 327–334.
3. Haji A., Kimura S., Ohi Y. A model of the central regulatory system for cough reflex // Biol. Pharm. Bull. 2013. Vol. 36(4). P. 501–508.
4. Chung K.F., Widdicombe J.G., Boushey H.A. Cough: causes, mechanisms and therapy. Blackwell Publishing Ltd, 2003. 304 p.
5. Woodcock A., Young E.C., Smith J.A. New insights in cough // Br. Med. Bull. 2010. Vol. 96. P. 61–73.
6. Widdicombe J., Singh V. Physiological and pathophysiological down-regulation of cough // Respir. Physiol. Neurobiol. 2006. Vol. 150. P. 105–117.
7. Plevkova J., Song W.J. Chronic cough in subjects with upper airway diseases - analysis of mechanisms and clinical applications // Asia Pac. Allergy. 2013.Vol. 3(2). P. 127–135.
8. Harsoliya M.S., Patel V.M., Pathan J.K., Singh S, Rahman A.A. Review- Mechanism Of Cough // Intern. J. Pharmaceutical & Biological Archives. 2011. Vol. 2(3). P. 840–846.
9. http://www.boehringer-ingelheim.ru/products/consumer_health_care/lasolvan.html
10. Rubin B.K. Mucoactive agents for the trearment of cough./in Cough: causes, mechanisms and therapy./ed by K.F. Chung, J.G. Widdicombe, H.A. Boushey / Blackwell Publishing Ltd, 2003. 304 p.
11. Paleari D., Rossi G.A., Nicolini G., Olivieri D. Ambroxol: a multifaceted molecule with additional therapeutic potentials in respiratory disorders of childhood // Exp. Opin. Drug. Discov. 2011. Vol. 6(11). P. 1203–1214.
12. Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts // Eur. J. Resp. Dis.1987. Vol. 71 Suppl. 153). P. 255–262.
13. Su X., Wang L., Song Y., Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS-induced ALI // Intens. Care Med. 2004. Vol. 30(1). P. 133–140.
14. Wiemeyer J.C.M. Influence of ambroxol on broncho-pulmonary levels of antibiotics // Arzneim. Forsch. Drug. Res. 1981. Vol. 31 (1), 6. P. 974–976 .
15. Huang X.Q., Xiang J., Song F., Huan J.N. Effects of topical agents for burns on Acinetobacter baumannii within biofilm // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2012. Vol. 28(2). P. 106–110.
16. Yamaya M., Nishimura H., Nadine L.K. et al. Ambroxol inhibits rhinovirus infection in primary cultures of human tracheal epithelial cells // Arch. Pharm. Res. 2013. Jul. 16.
17. Schmalisch G., Wauer R.R., Bohme B. Effect of early ambroxol treatment on lung functions in mechanically ventilated preterm newborns who subsequently developed a bronchopulmonary dysplasia (BPD) // Respir. Med. 2000. Vol. 94(4). P. 378–384.
18. Ponticiello М.М., Radaeli А., Bensi G, Grassi V. Effect of twelve-months therapy with oral ambroxol in preventing exacerbations in patients with COPD. Double-blind, randomized, multicenter, placebo-controlled study (the AMETHIST Trial) // Pulm. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 17(1). P. 27–34.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak