Лечение диареи, независимо от ее этиологии, начинается с обязательного назначения энтеросорбентов и регидратационной терапии [5–7]. Вместе с этим решается вопрос о необходимости дополнительной антибактериальной и/или противовирусной терапии. Следует отметить, что за счет своего сорбирующего действия энтеросорбенты способны снижать численность возбудителей и выводить их из организма, тем самым оказывая этиотропное действие при лечении ОКИ любой этиологии.
Антибактериальные препараты, неоправданно часто назначаемые педиатрами, показаны далеко не при каждом случае инфекционной диареи. На сегодняшний день, по данным исследователей, у большинства (от 60 до 75%) пациентов ОКИ вызваны вирусами [8]. Вирусную диарею можно заподозрить по клиническим симптомам: для нее характерен «секреторный» тип с водянистым стулом без примесей. Таким пациентам возможно назначить некоторые из противовирусных препаратов, например: умифеновир, анаферон, комплексный иммуноглобулиновый препарат, ректальные интерфероны. Антибиотики в таких ситуациях не оказывают никакого этиотропного действия на возбудителей, но вызываемые ими нежелательные явления могут существенно ухудшить состояние ребенка. Среди них наиболее часто встречается антибиотик-ассоциированная диарея, связанная с угнетением собственной и избыточным ростом резистентной условно-патогенной микрофлоры, усилением перистальтики и нарушением метаболизма желчных кислот и углеводов [9]. Выраженность нарушений может быть от минимальной до крайне тяжелой, связанной с развитием псевдомембранозного колита с некротическими изменениями. Клиническая симптоматика характеризуется частым стулом с примесью крови, гноя и слизи, вздутием и умеренной болезненностью живота, нарастанием интоксикации, повышением температуры тела. В целом нередко врачами эта картина ошибочно расценивается как прогрессирование основного инфекционного заболевания, и активизируется терапия с использованием высоких доз двух и более антибактериальных препаратов широкого спектра действия, что только ухудшает состояние пациента. Выраженные дисбиотические нарушения с активным размножением бактерии Clostridium difficile, характерным для псевдомембранозного колита, могут приводить к кровотечениям, перфорации кишечника и перитониту.
В настоящее время четко определены ситуации, когда назначение антибиотиков оправданно. Основными общепризнанными показаниями считаются шигеллез, амебиаз, холера и брюшной тиф [7]. Однако на практике в большинстве случаев приходится начинать терапию в отсутствие лабораторных данных о возбудителе. При этом следует учитывать особенности возбудителей, циркулирующих в определенном регионе, а также возможности защитной реакции иммунитета и естественной микрофлоры самого организма заболевшего. То есть помимо этиологических показаний при назначении антибиотика при ОКИ следует учитывать и клинические. Антибактериальный препарат необходимо назначать при признаках «инвазивной» диареи (с гемоколитом, примесью зелени и слизи в кале, схваткообразными болями и тенезмами) тяжелого или среднетяжелого течения, а у детей с серьезной хронической патологией или иммунодефицитом, а также в возрасте до 1 года – независимо от степени тяжести [10–13]. Антибиотик будет показан при развитии вторичных бактериальных осложнений и в случае отсутствия эффекта от нее спустя 2–3 сут, особенно при лейкоцитозе в клиническом анализе крови, увеличении СОЭ, повышении уровня С-реактивного белка в крови, повышении уровня лейкоцитов в копрограмме. Однако даже если антибактериальный препарат назначен в соответствии с показаниями, он может стать причиной нежелательных явлений, в первую очередь антибиотик-ассоциированной диареи.
В настоящее время имеются убедительные данные о том, что функционирование кишечника напрямую зависит от состава микрофлоры. Многолетнее изучение свойств бактерий, присутствующих в организме здорового человека, показало, что они подавляют рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, оказывают иммуномодулирующее действие, непосредственно участвуют в обмене питательных веществ и витаминов, нормализуют моторику, обладают антимутагенным и антиканцерогенным действием [14, 15]. Антагонистический эффект в отношении различных возбудителей осуществляется за счет формирования кислой среды путем выработки короткоцепочечных жирных кислот, молочной, уксусной и янтарной кислот, антибиотикоподобных веществ, конкуренции за питательные вещества и рецепторы [16]. Очень важно поддерживающее влияние естественной микрофлоры на муциновый слой – коллоидную пленку, покрывающую эпителий кишечника [17–19].
При ОКИ закономерно происходят снижение численности и нарушение баланса видового состава микроорганизмов. Это наиболее выражено при лечении антибактериальными препаратами, диареях бактериальной этиологии, когда патогенная или условно-патогенная флора становится преобладающей, вытесняя за счет активного размножения и метаболизма представителей нормофлоры. При вирусных процессах превалирует цитотоксическое действие на эпителий кишечника. Нарушение состава микрофлоры происходит вторично за счет дисфункции эпителия, разрушения муцинового слоя, усиленной моторики и необоснованного назначения антибактериальных препаратов. Исходя из этого становится очевидно, что коррекция дисбиотических нарушений требуется при любых ОКИ.
В настоящее время в целях восстановления баланса кишечной флоры используются пробиотики, пребиотики, синбиотики и метабиотики. В ходе изучения для них были сформулированы разные определения. В настоящее время общепринятыми считаются следующие. Пробиотики – это составы из живых микроорганизмов, которые при применении в адекватных количествах оказывают оздоровительный эффект на организм человека [20]. Пребиотики – вещества немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм посредством стимуляции роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Синбиотики – комплексы, состоящие из рациональной комбинации пробиотиков с пребиотиками. Метабиотики – структурные компоненты пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов, способные оптимизировать специфические физиологические функции, метаболизм и реакции взаимодействия микрофлоры и макроорганизма [21]. Отсутствие в них живых неизмененных бактерий обеспечивает более высокую степень безопасности, что особенно важно в детской практике. В проведенных исследованиях было показано, что пробиотические штаммы участвуют в метаболических, иммунных и нервно-рефлекторных реакциях организма с помощью выделяемых ими продуктов обмена веществ. К ним относятся бактериоцины и другие антимикробные молекулы, короткоцепочечные жирные кислоты, различные другие органические кислоты, биогенные поверхностно-активные вещества, полисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты, липо- и гликопротеины, витамины, антиоксиданты, нуклеиновые кислоты, различные белки, включая ферменты [22].
Бактериоцины – вещества белковой природы, угнетающие развитие родственных микроорганизмов. В настоящее время известно более 20 видов бактериоцинов. Антимикробный эффект их был известен давно и широко использовался на протяжении всей истории человечества при приготовлении кисломолочных продуктов для продления их срока годности [23]. Бактериоцины подавляют рост и развитие патогенных и условно-патогенных бактерий, а также дрожжевых грибов, что целесообразно использовать при лечении ОКИ. Антимикробный эффект связан с повреждением цитоплазматической мембраны за счет индукции автолиза и деградации пептидогликана, а также с непосредственным подавлением синтеза белков, ДНК или РНК патогенного или условно-патогенного микроорганизма. Принципиально важным свойством бактериоцинов является избирательность их действия, которое не распространяется на компоненты нормальной микрофлоры.
Короткоцепочечные жирные кислоты – это основной продукт микробной ферментации углеводов, жиров и белков. Наибольшее значение имеют уксусная, пропионовая и масляная кислоты. Они относятся к энергетическим субстратам для клеток всех тканей и органов. Это очень важно для восстановления поврежденных клеток и наиболее выражено на фоне ОКИ вирусной этиологии. Кислоты регулируют водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, нарушение которого регистрируется при инфекционных диареях любой этиологии. Повышая кислотность, они препятствуют адгезии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и создают оптимальные условия для жизнедеятельности представителей нормальной флоры [24, 25]. Короткоцепочечные жирные кислоты участвуют во многих процессах обмена веществ: усвоении кислорода, глюконеогенезе, синтезе биогенных аминов, а также некоторых гормонов и нейромедиаторов (серотонина, эндорфинов).
Другим важнейшим продуктом метаболизма пробиотических микроорганизмов являются полисахариды. Они потенцируют рост бифидо- и лактобактерий, подавляя условно-патогенную флору, регулируют фагоцитарную активность макрофагов и продукцию провоспалительных цитокинов, участвуют в энергетическом обмене. Наиболее изучен из них инулин.
Одним из зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных средств, относящихся к хорошо изученным метабиотикам, является Хилак форте, имеющий уникальный состав (ГРЛС: рег. номер П N014917/01 от 18.04.2016, дата обращения 16.03.2017). Он представляет собой стерильный раствор метаболитов представителей нормальной микрофлоры человека: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, Escherichia coli и Streptococcus faecalis. Отсутствие живых микроорганизмов обеспечивает стабильный в течение всего срока годности состав и предсказуемое действие, что важно для детей с выраженными дисбиотическими нарушениями, незрелостью иммунной системы и несостоятельностью барьерной функции кишечника. Поэтому препарат можно применять детям раннего возраста с рождения, в т. ч. недоношенным.
В исследованиях показано, что компоненты Хилака форте обеспечивают все те механизмы действия, которые свойственны пробиотикам. Препарат оказывает антагонистическое действие на патогенную и условно-патогенную флору, что имеет наибольшее значение при бактериальной и антибиотик-ассоциированной диарее. В период реконвалесценции составляющие препарата участвуют в процессах репарации поврежденных клеток кишечника, тем самым обеспечивая восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта, что важно в первую очередь при вирусной этиологии ОКИ. Стабилизация кислотности на оптимальном уровне и обеспечение условий для роста бифидо- и лактобактерий при использовании Хилака форте способствуют восстановлению защитной функции собственной нормальной микрофлоры организма.
Проведенные ранее многочисленные исследования убедительно показали высокую эффективность Хилака форте в терапии ОКИ: достоверное сокращение периода интоксикации, диспепсии, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки [26, 27]. Однако симптоматика инфекционной диареи зависит от особенностей циркулирующих в конкретный период в определенном регионе возбудителей, от вариабельности иммунного ответа и дисбиотических нарушений у заболевших. Это диктует необходимость регулярной оценки результатов применения того или иного препарата среди разного контингента пациентов.
С целью определения эффективности и безопасности назначения Хилака форте у детей раннего и дошкольного возраста, больных ОКИ различной этиологии, нами было проведено открытое рандомизированное исследование.
Материал и методы
Под наблюдением находились 90 детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет, больных ОКИ. Критериями включения пациентов в исследование были установленный диагноз ОКИ, первые 72 ч от начала заболевания и подписание родителями добровольного информированного согласия. Пациенты с хроническими заболеваниями центральной нервной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной, иммунной, мочевыводящей систем в исследовании не участвовали. Выборка пациентов осуществлялась методом сплошного скрининга среди пациентов, имевших типичные для ОКИ клинические симптомы: температура тела более 37,5° С, частый жидкий стул, рвоту, боли в животе, урчание по ходу кишечника. Рандомизация всех пациентов осуществлялась с помощью рандомизационных таблиц.В группу I вошли 30 детей, которым в схему лечения к базисной терапии был добавлен Хилак форте в стандартных дозах, согласно инструкции. Препарат назначался до или во время приема пищи 3 р./сут по 20–40 капель, а детям первого года жизни – по 15–30 капель. Капли разбавляли небольшим количеством жидкости (за исключением молока).
В группу II вошли 30 детей, которым не назначали никаких пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков или метабиотиков.
Группу III составили 30 пациентов, которым в схему лечения были включены различные пробиотики, содержащие живые лакто- и бифидобактерии в возрастных дозировках.
Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по возрасту, полу, этиологии и тяжести ОКИ. Большинство детей были в возрасте от 1 мес. до 3-х лет (75%), со среднетяжелым течением заболевания (87%), неуточненной этиологией (в 62%). Всем пациентам назначалась стандартная общепринятая терапия: энтеросорбенты, растворы для пероральной регидратации, по показаниям: парентеральная регидратация, антибактериальные препараты и симптоматические средства.
Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1. Различия между рассчитанными показателями в группах оценивались по двустороннему Z-критерию и t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р< 0,05.
Результаты и обсуждение
При добавлении к базисной терапии ОКИ Хилака форте или пробиотиков, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, длительность основных симптомов – рвоты и диареи достоверно сокращалась, как показано на рисунке 1. Снижение продолжительности острой симптоматики закономерно сопровождается уменьшением выраженности изменений желудочно-кишечного тракта и сроков восстановления нормальной функции кишечника, что важно для растущего и развивающегося организма ребенка, в особенности первых лет жизни. Длительность повышения температуры тела и проявлений интоксикации (вялости, снижения аппетита, у детей старше 2–3-х лет – головной боли и ломоты в мышцах) не имела достоверных различий в сравниваемых группах.При оценке эффективности терапии было обращено внимание на то, что частота развития аллергических реакций (уртикарной сыпи) была достоверно выше (р<0,05) у пациентов, в терапии которых Хилак форте и другие пробиотики не использовались (11% в группе II по сравнению с 3,7% в группе I и 4,5% в группе III). Других нежелательных явлений, связанных с приемом назначенных дополнительно препаратов, не зарегистрировано.
Выводы
Острые кишечные инфекции у детей закономерно сопровождаются снижением численности представителей нормофлоры, что способствует росту патогенных и условно-патогенных возбудителей, задерживает восстановление поврежденных патологическим процессом структур и вызывает нарушения обмена веществ в организме ребенка. Метабиотики не содержат целых бактерий, но имеют в своем составе их продукты обмена, оказывающие те же эффекты, что и живые микроорганизмы. Хилак форте – лекарственный препарат с уникальным составом (ГРЛС: рег. номер П N014917/01 от 18.04.2016, дата обращения 16.03.2017), в который входят метаболиты основных представителей нормальной микрофлоры человека. Проведенное нами исследование продемонстрировало, что назначение дополнительно к базисной терапии ОКИ любой этиологии Хилака форте снижает продолжительность основных симптомов – рвоты и диареи у детей, а вместе с тем уменьшает риск развития аллергических реакций.Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева», 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, 35, тел. +74956442234, факс +74956442235, www.teva.ru
На правах рекламы
На основании одобренного материала HLKF-RU-00196-Doc