string(5) "20437"

Приходится с горечью констатировать, что за по­следние 30 лет здоровье школьников вообще достоверно ухудшилось. Численность здоровых детей в первом классе снизилась с 38,7 до 5,2%. Особенно увеличилась частота хронических заболеваний органов пищеварения, нервной и иммунной систем. Известно, что состояние растущего организма зависит от нескольких факторов: на 20% от наследственности, на 40% от образа жизни, на 25% от влияния окружающей сре­ды, на 15% от медицинской помощи. Гиппократ в 460 году до нашей эры предупреждал, что заболевания мальчиков, не проходящие в периоде созревания, приобретают хроническое течение. Социально–эконо­миче­ское развитие общества во многом определяется уровнем развития юношества, которое формирует будущие трудовые ресурсы, здоровье нации, обеспечивает обороноспособность страны.
К моменту первоначальной постановки на воинский учет выявляется значительное количество запущенных хронически больных подростков. За последние годы уровень здоровья выпускников школ снизился в 4 раза! Только 10% школьников могут считаться здоровыми, 50% имеют морфологические отклонения от нормы, а еще у 40% обнаружены хронические заболевания. Не­смотря на столь пугающие цифры, работ, посвященных комплексному изучению здоровья юношей, не проводилось. Главная проблема растущего организма – это его способность к адаптации. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый пе­ри­од занимает второе место в онтогенезе после новорожденности. Доказано, что состояние здоровья и развития подростка определяет здоровье индивидума в последующие возрастные периоды. Малейший срыв адаптационных механизмов приводит к развитию бо­лез­ни, а при отсутствии своевременных терапевтических мероприятий – к ее хронизации. Врачи, изучающие патологию подростков, бьют тревогу по поводу роста пограничных психиатрических состояний в периоде пубертата, венерических заболеваний, болезней мочеполовой системы, опорно–двигательного аппарата, алкоголизма и ток­сикомании.
Патология центральной нервной системы занимает прочное второе место после болезней органов дыхания среди хронических заболеваний подростков. Во время первой приписки, в возрасте 15 лет, многие неврологические заболевания впервые обнаруживаются врачами военкоматов. И, вероятно, это только «верхушка айс­бер­га».
Нам показалось интересным изучить неврологическую патологию подростков, которая нередко приводит к дальнейшей инвалидизации лиц молодого возраста. По данным литературы, первое место среди заболеваний нервной системы занимает вегето–сосудистая дистония (ВСД) или нейроциркуляторная дисфункция. Этой приоритетной проблеме неврологии посвящено много споров. Мы придерживаемся точки зрения тех авторов, которые считают, что нельзя говорить о вегето–сосу­ди­стой дистонии как о диагнозе – это только синдром, маскирующий основное заболевание. Упрощенный подход к этой проблеме не позволяет достичь результатов в лечении. В основе так называемой нейроциркуляторной дистонии лежит органическая патология нервной, эн­докринной или сердечно–сосу­дистой системы, приводящая к дисбалансу высших вегетативных центров. Справедливо мнение о том, что обратимость симптоматики не доказывает ее чисто функционального происхождения. Обычно за диагнозом ВСД, приводящим ребенка в неврологический стационар, скрываются бо­лее серьезные нарушения. И прежде всего речь идет о транзиторных ишемических атаках (ТИА).
Нами обследовано 62 пациента с ТИА в возрасте от 10 до 17 лет, находящихся на лечении в неврологическом отделении 8–й детской клинической больницы г. Казани (39 мальчиков и 23 девочки). Основными жалобами, предъявляемыми при поступлении, были пароксизмальные головные боли (40 и 16 пациентов), которые длились от нескольких часов до нескольких суток, имели характер как гемикраниалгии, так и распространенной двусторонней цефалгии. У большинства больных (42 человека), кроме пароксизмов цефалгий, отмечались явления хронической головной боли. В основном пациенты описывали выраженную интенсивность болевых ощущений. На высоте цефалгии у всех подростков развивалась та или иная очаговая неврологическая симптоматика.
У 17 больных были двигательные нарушения в руке или обеих руках, 43 пациента описывали чувствительные нарушения в виде ощущений онемения и ползания мурашек в конечностях, половине лица, языке. Наруше­ния речи отмечались у 18 подростков, у 14 в ви­де моторной афазии и у 4 в виде дизартрии. У 19 детей на фоне пароксизма развивались выраженные головокружения, у 20 – рвота завершала приступ. Жалобы на периодические боли в шее предъявляли лишь 22 пациента, но при активном опрашивании оказалось, что цервикалгии беспокоят в той или иной степени около 70% больных. Интересным нам показался тот факт, что 25 обследованных страдают уже более 3–х лет к моменту первой госпитализации. И несмотря на частоту пароксизмов и развивающуюся очаговую симптоматику, они получали курсы общеукрепляющей терапии амбулаторно по поводу нейроциркуляторной дистонии.
Перинатальный анамнез у большинства пациентов оказался неосложненным. В то же время довольно часто не все немаловажные детали бывают отражены в амбулаторной карте подростка. Среди обследованных нами детей у 28 все же выявлено неблагополучие или в интра– или в постнатальном периодах: неодно­крат­ные кур­сы сохранения беременности, в основном (с по­мо­щью гормональных препаратов), гестоз, ас­фи­ксия в ро­дах, родостимуляция и соответственно – задержка двигательного развития до года.
Объективный статус не выявлял очаговой симптоматики при поступлении в клинику, но симптомы неврологического неблагополучия были очевидны: защитный дефанс заднешейных мышц (26 детей), сколиотическая деформация позвоночника (34), диффузная мы­шеч­ная ги­потония (44), синдром пе­риферической цервикальной недостаточности (30), болезненность остистых отростков шейных позвонков и паравертебральных точек (25).
Осмотр окулиста обнаружил миопию разной степени выраженности у 19 пациентов, аномальное со­отношение артерий и вен у 52 детей и у 7 стушеванность границ дисков зрительных нервов.
Данные допплерографии коррелировали с ре­зультатами реоэнцефалографии и выявили неполноценность функционирования сосудов Виллизиева круга у подавляющего ко­ли­чества обследованных (53 человека) с явным преобладанием патологии вер­тебрально–базилярного бассейна. Интересно, что применение функциональных проб при РЭГ дало возможность выявить субкомпенсированные изменения в каротидном бассейне, чего не обнаруживает допплерография.
Краниография также обнаружила ожидаемые на­ход­ки для данной категории больных. Это прежде все­го симптоматика легкой и средней степени выраженности внутричерепной гипертензии (26 пациентов).
Спондилография входит в число обязательных исследований при церебральных сосудистых нарушениях. Обнаруженные изменения можно условно разделить на три группы: дегенеративно–дистрофические, врожденные аномалии развития, симптомы перенесенной натальной травмы. У большинства обследованных (39 человек) ранние дистрофические изменения сочетались с натально обусловленной патологией шейного отдела позвоночника. В 6 случаях была обнаружена аномалия Кимерли, у 3 пациентов – незаращение задней дуги атланта.
Учитывая основные жалобы на головные боли, у всех пациентов проводилась электроэнцефалография. Общемозговые нарушения той или иной степени выраженности отмечались у всех обследованных (59 пациентов). Дисфункция мезо–диэнцефальных структур была выявлена у 21 подростка, ослабление таламо–кор­ти­каль­ных влияний в 33 случаях. Локальные изменения, свидетельствующие о преобладании медленно–волно­вой активности в корковых отделах того или иного полушария описаны у 24 больных. У 8 пациентов при гипервентиляции проявила себя генерализованная эпилептиформная пароксизмальная активность, а у 14 человек она была зафиксирована уже в фоновой записи ЭЭГ. Следует подчеркнуть, что у большинства обследованных (17 человек) очаг эпилептической активности за­фик­сирован в височно–затылочной области.
Безусловно, постановка диагноза ТИА требует проведения ЯМР–то­мо­гра­фии с контрастным усилением. К сожалению, в связи со сложностями разного плана ЯМР–томография была проведена только 21 ребенку и без применения контрастного вещества. Норма описана у 10 пациентов, в 5 случаях обнаружена аномалия Арнольда–Киари, у 3 больных описаны явления дисциркуляторной энцефалопатии, киста правого полушария (1), расширение ре­тро­церебеллярного пространства (1), киста ретроцеребеллярного пространства (1), четкая асимметрия по средней мозговой артерии (1).
Итак, «безобидная» вегето–сосудистая дистония у подростков при тщательном исследовании в большинстве случаев оказывается серьезной неврологической проблемой. Важно и то, что диагноз ВСД не требует повышенного внимания к больному, систематического наблюдения и повторных курсов интенсивной сосудистой терапии, также как и комплекса дополнительного обследования.
Учитывая то, что приступы цефалгий с сопутствующей очаговой неврологической симптоматикой у большинства наших пациентов были повторными, мы сочли необходимым провести каждому из них два курса стационарного лечения с перерывом в 3 месяца. По прин­ципу этиопатогенеза возникшей патологии акцент был сделан на сосудистую терапию в составе электрофореза сосудорасширяющих препаратов на шейный отдел позвоночника по поперечной методике (в случае цервикалгии с отрицательного электрода давался 2%–й новокаин), внутривенно, перорально витамины группы В, препараты, улучшающие венозный отток.
Известно, что при нарушениях гемодинамики широко используются препараты ноотропного ряда. В по­след­ние годы в нейропедиатрии хорошо зарекомендовал себя Церебролизин. Проведенное исследование эф­фективности Церебролизина у нас в клинике подтвердило его убедительный эффект при многих нозологиях в детской неврологии. Эффективность Цере­бро­лизина при широком спектре неврологической патологии объясняется, по крайней мере, двумя обстоятельствами: 1) поливалентным составом самого препарата, включающим набор аминокислот и функционально значимых пептидов; 2) вероятностью влияния этих компонентов на звенья, ведущие к запуску нейроапоптоза и возможностью препятствовать развитию негативных биохимических реакций на разных стадиях патологического процесса. Данные литературы подтверждают мультимодальное действие Церебролизина, связанное с его влиянием на энергетический метаболизм, нейропротекцией и нейротрофическими функциями. Много­чис­ленными клиническими и психологическими исследованиями установлено улучшение неврологического статуса и высших психических функций у больных с со­судистой патологией головного мозга, травматическим его повреждением, с хореей Гентингтона, болезнью Фридрейха, болезнью Альцгеймера, синдромом паркинсонизма, при гиперактивных расстройствах с дефицитом внимания, дислексии и многих других. Цере­бро­лизин назначался по 0,1 мл/кг в утренние часы в течение 20 дней внутримышечно ежедневно. Дозу Церебро­ли­зи­на наращивали постепенно: в первые два дня по 0,5 мл, в 3–4 дни по 1,0 мл, с пятого дня – по 2,0 мл. По­боч­ных реакций на препарат не было зарегистрировано.
Оценка результатов лечения проводилась через два месяца после повторной госпитализации и еще через 6 месяцев. Ис­сле­до­вание показало, что по­доб­ная схема лечения ока­залась эффективной у 80% пациентов: от­ме­чен ре­гресс жалоб, отсутствие на фоне цефалгии оча­­говой симптоматики, уменьшение цефалгий по ин­тен­сивности и частоте. 20% пациентов отмечали повторение пароксизмов. Несмотря на более кратковременный их характер и урежение в целом, мы посчитали необходимым рекомендовать этим больным дополнительные ме­тодики исследования для исключения сосудистых мальформаций, специфических васкулитов и другой патологии, требующей, возможно, иного под­хода к лечению.
Таким образом, растущая инвалидизация молодых людей – нередко пропущенная или недооце­нен­ная па­то­логия подросткового периода, который, в свою очередь, дол­жен вернуть врача к перинатальным проблемам. В высоком проценте случаев удастся выявить взаи­мосвязь и получить больший шанс успешной терапии.

Литература
1. Мальцев С.В., Валеева В.Ф. Пути сохранения здоровья и профилактика основных заболеваний школьников. Казань,1995. – Информационное письмо.
2. Красильников В.И. Сборник статей по актуальным вопросам здоровья юношей и призывников. Казань, 2002.
3. Петрова С.А., Панков Д.Д., Румянцев А.Г. Венозные дисциркуляции у подростков как проявления синдрома дисплазии соединительной ткани. Российский педиатрический журнал, N 4, стр.28–31, 2002.
4. Панков Д.Д., Румянцев А.Г. Диагностика пограничных состояний у детей и подростков. Российский педиатрический журнал, N 3, стр. 4–7, 2002.
5. Сборник докладов IV международного симпозиума: «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике». Москва, 2002.