Введение
Нарушение сна у детей является важной медико-социальной проблемой. Согласно данным ВОЗ и Американской академии медицины сна продолжительность сна младенцев до 1 года должна составлять 12–17 ч в сутки, а детей в возрасте 1–2 и 3–4 лет — 11–14 ч и 10–13 ч в сутки соответственно. Уменьшение продолжительности сна ведет к снижению внимания, ухудшению памяти и обучения, нарушениям поведения, увеличивает риск развития гипертонии, ожирения, сахарного диабета. Хроническое недосыпание у подростков ассоциируется с увеличением риска несчастных случаев и травм, депрессии и суицидальных мыслей [1].
Методы оценки сна у детей раннего возраста
В современных исследованиях для измерения активности и сна у детей раннего возраста используется актиграфия, которая позволяет оценивать сон в привычных условиях [2]. Миниатюрный акселерометр (похожий на наручные часы) прикрепляется к запястью, лодыжке или талии и непрерывно регистрирует движение в течение длительного периода не менее 7 дней подряд. Наиболее доступными методами остаются анкетирование и заполнение дневника сна. Дневник представляет собой 24-часовое расписание на одном листе, в которое родители записывают время сна, засыпание и вставание с постели, купание и ночные пробуждения (о которых они знают) в течение указанного периода исследования. Для оценки ежедневного режима сна используются краткая анкета детского сна (BCSQ), опросник детских привычек сна (CSHQ), опросник по практике сна (SPQ), краткий опрос-ник по детскому сну (BISQ). Например, краткий опросник по детскому сну содержит пункты по оценке характера сна, проблем со сном и экологии сна. Для оценки режима сна используются такие вопросы, как: продолжительность ночного сна, продолжительность дневного сна, 24-часовая продолжительность сна, дремлют ли дети днем и если дремлют, то в одно ли и то же время каждый день. Проблемы со сном отражены в вопросах: частота ночных пробуждений, необходимость помощи родителей в засыпании после пробуждения, легкость самостоятельного засыпания ночью, трудности сна в одиночестве и считают ли родители, что у ребенка есть проблема со сном. Вопросы по экологии сна включают: время отхода ко сну, время бодрствования, наличие у малышей обычного распорядка сна, условия во время ночного сна (расположение во время ночного сна) и способ засыпания ночью [3].
Влияние сна на формирование когнитивных функций
Механизмы регуляции сна и бодрствования начинают формироваться в эмбриональном периоде, а циклические изменения моторной активности плода наблюдаются уже с 22–24-й недели беременности. В первую очередь это обусловлено постепенным увеличением продукции нейромедиаторов, которая полностью формируется к трем годам [4]. Сон способствует психическому и физическому восстановлению, развитию иммунной системы и жизнеспособности организма в целом. Исследования показывают, что длительное недосыпание большинства экспериментальных животных приводит к летальному исходу [5, 6]. Депривация быстрой фазы сна в раннем возрасте у грызунов обусловливает увеличение скорости апоптоза нейронов и уменьшение массы мозга, а в более старшем возрасте — появление поведенческих нарушений и склонность к агрессии [7]. Хронический фрагментированный сон приводит к нарушению когнитивных функций, обусловленных активацией гиппокампа, за счет снижения нейрогенеза [8].
Закрепление памяти связано с медленным сном. Исследования у взрослых с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии выявили активность нейронов в областях мозга, поддерживающих эпизодическую память во время медленного волнового сна, а у детей раннего возраста — способность недавних воспоминаний реактивироваться во время сна, что отражает активацию гиппокампа и его способность отличать старые стимулы от новых [9]. Во время естественного полноценного ночного сна можно оценить функциональный вклад гиппокампа на раннем этапе развития временной и пространственной памяти, а также степень активации гиппокампа у двухлетних детей [10]. Изучение влияния дневного сна на закрепление памяти у маленьких детей показало, что дневной сон после обучения улучшает показатели памяти [11].
Ночные пробуждения у детей раннего возраста
Длительный дневной сон приводит к уменьшению продолжительности ночного сна, напротив, укорочение дневного сна способствует более продолжительному ночному сну у 1,5-летних детей [12]. В долговременном популяционном исследовании (n=32 662) [13] показано, что короткая продолжительность сна (≤10 ч) и частые ночные пробуждения в 18 мес. являются факторами риска развития у ребенка нарушения контроля поведения и эмоций в 18 мес. и 5 лет по сравнению с контрольной группой детей, которые спали не менее 13 ч в 18 мес. Установлено, что частые ночные пробуждения характерны для маленьких детей с проблемами развития, такими как аутизм и умственная отсталость [14]. Дети, получающие грудное вскармливание в ночное время, чаще просыпаются и, соответственно, имеют более короткую продолжительность ночного сна по сравнению с детьми без ночного кормления [12].
Ночные пробуждения среди детей раннего возраста — частая проблема, их частота колеблется от 20% до 66% [15]. При изучении ночного сна 590 здоровых младенцев (в возрасте 2–11 мес.) и 512 детей ясельного возраста из восьми провинций Китая была установлена следующая частота ночных пробуждений: дети первого года жизни не просыпались, просыпались за ночь 1 раз, 2 раза и ≥3 раз в 6,8, 20,2, 33,2 и 39,3% случаев соответственно, дети ясельного возраста — в 25,8, 34,6, 23,8 и 15,8% случаев соответственно. Ночные пробуждения чаще отмечались у мальчиков на грудном вскармливании у молодых матерей с низким уровнем образования. Было показано, что у младенцев, просыпавшихся 2 раза за ночь, индекс психического развития значительно выше, чем у детей, которые не просыпались или просыпались ≥3 раз за ночь. У детей ясельного возраста, просыпавшихся ≥3 раз за ночь, индекс психического развития оказался значительно ниже, чем у детей, которые просыпались реже. Частые ночные пробуждения у детей раннего возраста были связаны с грудным вскармливанием, наличием тревоги и депрессии у матери и практикой совместного сна детей с родителями [15].
Совместный сон с ребенком
Организация сна детей раннего возраста изучается наиболее часто. Распространенность совместного сна отражает культурные ценности и убеждения людей различных стран и континентов. Совместный сон поощряется в культурах, где взаимозависимость и связь между родителями и детьми являются целью воспитания (Азия). В культурах, где ценятся индивидуализм и автономия (Европа, Северная Америка и Австралия), совместный сон не приветствуется, кроме того, считается, что он может привести к внезапной смерти младенца [16].
При изучении сна детей первого года жизни в 2000 американских семьях было выявлено, что частота совместного сна с родителями в возрасте 1 мес. достигала 81,1%, 3 мес. — 63,0%, при этом частота раздельного сна в 6 мес. составляла уже 55,0%, а в 12 мес. — 71,4% [17]. У детей, которые чаще засыпали в одиночестве в отдельной кровати, отмечались большая продолжительность ночного сна, меньшее количество ночных пробуждений и более длительные эпизоды непрерывного сна [18].
Выбор родителями совместного или раздельного сна со своим маленьким ребенком отражает как существующие культурные нормы воспитания, так и представления родителей о благополучии их ребенка, что может противоречить культурным нормам. Родителей, нарушающих культурные нормы, часто критикуют, что в свою очередь может привести к депрессии и нарастающей тревожности относительно сна ребенка [17].
Эмоциональная доступность матери перед сном определяется уже с 1-го месяца жизни ребенка и не зависит от режима и условий его сна, обратно коррелирует с прерывистым сном матери и негативным отношением к родительству в паре, а также положительно ассоциируется с адаптацией матери к семейным отношениям в браке и положительным отношением к родительству в паре [19]. Качество сна у матерей, которые спят вместе с детьми старше 6 мес., хуже, чем у матерей, которые спят отдельно от ребенка с его рождения или с какого-либо возраста до 6 мес. [19].
Постоянный совместный сон с младенцем в течение первого года жизни младенца, особенно в культуре, в которой это не поддерживается, может быть признаком существующих у супружеской пары напряженности и проблем, которые становятся очевидными после рождения ребенка. Напряженность в супружеской и родительской сферах, остро переживаемая матерью, может реализоваться в упорядочении режима сна ребенка, чтобы она могла проводить больше времени с ним в ночное время, возможно, как способ компенсации ощущаемого отсутствия семейной и партнерской близости. Кроме того, усиление депрессивных симптомов и беспокойство матерей по поводу ночного бодрствования ребенка, по-видимому, побуждают их искать и проводить больше времени со своими детьми ночью, несмотря на отсутствие проблем у ребенка [19].
Влияние питания на качество сна
Чередование периодов сна и бодрствования регулируется циркадными ритмами, гормональным фоном и факторами внешней среды. Важная роль в процессах засыпания и регуляции сна отводится триптофану и его производным (серотонину и мелатонину). Серотонин — это нейротрансмиттер, контролирующий ритмы сна и бодрствования, настроение, аппетит, температуру тела, адаптацию к стрессу. Он синтезируется в желудочно-кишечном тракте, тромбоцитах, головном и спинном мозге из триптофана путем гидроксилирования с образованием 5-гидрокситриптофана и его последующим декарбоксилированием. В отличие от триптофана и 5-гидрокситриптофана, серотонин не способен проникать через гематоэнцефалический барьер. В эпифизе из серотонина образуется мелатонин — биогенный амин, непосредственно участвующий в регуляции суточных биоритмов. Аминокислоты триптофан, фенилаланин, тирозин, валин, лейцин, изолейцин, с учетом особенности их химического строения, относят к группе больших нейтральных аминокислот (LNAA). Их транспорт через гематоэнцефалический барьер является конкурентным, так как осуществляется общей белковой транспортной системой (L-системой). При употреблении пищи с повышенным содержанием белка, по мере нарастания концентрации в крови больших нейтральных аминокислот и особенно разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина), скорость транспорта триптофана в головной мозг уменьшается [20, 21]. У младенцев, получающих стандартную адаптированную молочную смесь, отмечалось снижение уровня триптофана по сравнению с детьми, получающими грудное молоко или молочную смесь, обогащенную триптофаном. При этом на продолжительность сна влияла не столько концентрация в сыворотке крови триптофана, сколько соотношение триптофан/LNAA [22, 23].
Питание с преобладанием углеводного компонента положительно воздействует на скорость засыпания и качество сна. Это связано с активацией синтеза пептидов и избирательным транспортом больших нейтральных аминокислот в мышечные клетки под действием инсулина. Таким образом, высвобождается система транспортных белков, участвующих в поступлении триптофана через гематоэнцефалический барьер [24]. Так, постпрандиальное увеличение соотношения триптофан/LNAA отмечалось у здоровых добровольцев на фоне диеты с высоким гликемическим индексом (ГИ) в отличие от лиц, получавших низкоуглеводное питание [25, 26].
Питание детей второго полугодия жизни и детей более старших возрастных групп можно дополнять детскими молочными питьевыми кашками «ФрутоНяня», обогащенными инулином. Включение данных продуктов в вечернее кормление детей может способствовать более длительному насыщению, что в свою очередь поможет увеличить продолжительность сна, так как ребенок будет реже просыпаться от голода.
Употребление молока промышленного производства с низким или высоким ГИ не влияет на режим сна детей ясельного возраста, ГИ грудного молока аналогичен ГИ молока промышленного производства с низким ГИ. Прием углеводов во время ужина и более калорийная пища обеспечивают бóльшую продолжительность сна у детей раннего возраста [27].
Добавление в состав адаптированных молочных смесей рисовой муки, потребление молочных каш за несколько часов до сна положительно сказывается на качестве сна младенцев и детей раннего возраста вследствие серотонинергического эффекта и ощущения сытости [28].
Нарушение пищевого поведения, отсутствие культуры питания и низкий уровень жизни обусловливают повышенное потребление гидрогенизированных масел, маргаринов и продуктов, жаренных во фритюре, не только взрослыми, но и детьми раннего возраста. Питание с преобладанием насыщенных жирных кислот и дефицитом омега-3 полиненасыщенных жирных кислот влияет на продукцию мелатонина и приводит к изменениям циркадных ритмов и нарушению ночного сна. Следствием дефицита докозогексаеновой кислоты (DHA) в развивающемся мозге являются расстройства зрения, когнитивной сферы и обучения, связанные с нарушениями процессов нейрогенеза и синтеза нейромедиаторов [29]. По результатам рандомизированного плацебо-контролируемого исследования у детей, получающих DHA в течение 16 нед., отмечалось увеличение продолжительности сна на 58 мин по сравнению с группой контроля [30].
Заключение
Таким образом, рассмотренные в настоящей статье результаты многочисленных исследований характера сна, проблем со сном и экологии ночного и дневного сна у детей раннего возраста разных рас и континентов в основном отражают физиологические процессы, которые обеспечивают формирование механизмов регуляции сна и бодрствования, а также созревание центральной нервной системы ребенка. При рационально организованном режиме сна, благоприятном психологическом климате в семье и рациональном питании у детей чаще наблюдается полноценный ночной сон, что имеет большое значение в формировании когнитивных функций и эмоциональной сферы ребенка раннего возраста.
Благодарность
Авторы и редакция благодарят АО «ПРОГРЕСС» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.
Acknowledgment
The authors and Editorial Board are grateful to JSC “PROGRESS” for providing full-text foreign articles required to write the review.
Сведения об авторах:
Дубровская Мария Игоревна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3487-2451.
Рязанова Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8577-3373.
Нетребенко Ольга Константиновна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3366-6824.
Боткина Александра Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6890-2041.
Полунина Виктория Валерьевна — д.м.н., профессор кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-7165-6515.
Моисеев Анатолий Борисович — д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-1704-2456.
Вартапетова Екатерина Евгеньевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9999-7634.
Контактная информация: Дубровская Мария Игоревна, e-mail: marigdubr@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.02.2021, поступила после рецензирования 23.03.2021, принята в печать 15.04.2021.
About the authors:
Mariya I. Dubrovskaya — Doct. of Sci. (Med.), professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3487-2451.
Olga V. Ryazanova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8577-3373.
Olga K. Netrebenko — Doct. of Sci. (Med.), professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3366-6824.
Aleksandra S. Botkina — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6890-2041.
Viktoriya V. Polunina — Doct. of Sci. (Med.), professor of Department of Rehabilitation, Sport Medicine, and Physical Education of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7165-6515.
Anatoliy B. Moiseev — Doct. of Sci. (Med.), Head of Department of Propedeutics of Children’s Diseases of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1704-2456.
Ekaterina V. Vartapetova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of Department of Propedeutics of Children’s Diseases of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9999-7634.
Contact information: Mariya I. Dubrovskaya, e-mail: marigdubr@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.02.2021, revised 23.03.2021, accepted 15.04.2021.
