string(5) "19308"

Необходимо учитывать, что развитие заболевания обусловливает не только органные поражения, но и является психотравмирующей ситуацией для ребенка [5]. В этой связи продолжительная агрессивная терапия усугубляет эмоциональный дискомфорт ребенка, нередко приводя к формированию межличностных трудностей, тревожности и развитию неврозоподобных состояний. Оптимальная лечебная тактика в детском возрасте должна обеспечивать сочетание щадящего режима терапии и высокой клинической эффективности препаратов.
Пероральный путь введения является наиболее физиологичным и приемлемым для ребенка. Достоинством этого пути является удобство применения, а также сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парентерального введения. Кроме того, вводимые per os антибиотики могут оказывать как местное, так и системное воздействие, что особенно актуально при лечении ОКИ [3].
В настоящее время использование у детей традиционных пероральных антибиотиков ограничено их низкой чувствительностью к циркулирующим возбудителям ОКИ, возможностью развития серьезных нежелательных эффектов, возрастными ограничениями, что и обусловливает активную разработку детских форм эффективных антимикробных средств [6].
Следует отметить, что в острый период кишечной инфекции выбор пути введения антибиотика во многом определяется вариантом течения заболевания. Развитие синдрома гастроэнтерита и доминирование в клинической картине упорных или многократных рвот исключает возможность перорального назначения препаратов. В связи с этим оправдано использование режима ступенчатой терапии – парентерального введения антибиотика (до улучшения самочувствия) с последующим переходом к пероральной форме того же ряда или генерации [3].
В связи с вышеизложенным целью работы явилось оценить эффективность препарата Супракс (цефиксим), суспензия в этиотропной терапии ОКИ у детей, а также определить его возможное влияние на микроструктуру аэробного и анаэробного звеньев нормобиоценоза просвета толстой кишки.
Материалы и методы
Группа обследованных составила 75 детей в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. Все пациенты поступали в стационар на ранних сроках болезни (первые 3 суток) с проявлениями общеинфекционного и местного воспалительного синдрома, без предшествующей на догоспитальном этапе этиотропной терапии. Во всех случаях регистрировалась среднетяжелая форма заболевания.
Установление этиологии ОКИ проводилось культуральным методом и методом ретроспективной серологической диагностики в РНГА с использованием стандартных эритроцитарных антигенов. Подтверждение ОКИ, вызванной условно–патогенной микрофлорой (УПМ), проводили в соответствии с критериями оценки этиологической значимости того или иного УПМ [7]. Бактериологическое обследование пациентов назначалось в острый период заболевания (при поступлении) и после проводимой терапии.
Антибиотикочувствительность выделенных штаммов возбудителей ОКИ к цефиксиму изучалась диско–диффузионным методом с использованием Мюллер–Хинтон агара, стандартных дисков с нагрузкой 30 мг и контрольных штаммов АТСС (E. coli 25922, S. aureus 25923).
Клиническая эффективность препарата Супракс (цефиксим) изучена у 25 детей в возрасте от 8 месяцев до 6 лет: в качестве монотерапии (с момента поступления) препарат получали 15 пациентов, в режиме ступенчатой терапии (после поступления цефотаксим внутримышечно 2 суток, с последующим переходом на цефиксим) – 10 детей. Препарат назначался в виде суспензии в дозе 8 мг/кг однократно или в 2 приема. Длительность антибактериальной терапии составляла 7 дней. Эффективность этиотропной терапии оценивалась по улучшению клинической картины заболевания (длительности лихорадки, интоксикации, диарейного синдрома, регистрации патологических примесей в испражнениях) и динамики лабораторных показателей: гемограммы, копроцитограммы, сроков и частоты бактериологической санации организма. Кроме того, учитывалась переносимость препарата и развитие возможных нежелательных эффектов.
Изучение состояния микробиоценоза просвета толстой кишки в группе пациентов, получавших Супракс, проводилось по методу Красноголовец В.М. (1989) до и после курса проведенной терапии.
Результаты исследования
и их обсуждение
Этиологическая структура ОКИ у обследованных больных была представлена следующим образом: шигеллез Флекснера зарегистрирован у 13 больных (17,3%), шигеллез Зонне – у 7 детей (9,3%), эшерихиозы I и II категории – 12 человек (16%), сальмонеллез – 8 детей (10,7%). В структуре ОКИ, обусловленных условно–патогенными возбудителями, доминировали протеоз – 11 человек (14,7%), клебсиеллез – 7 детей (9,3%) и стафилококковый энтероколит – 5 (6,7%). У 12 больных (16%) этиология заболевания не была установлена.
При анализе возрастной структуры детей с ОКИ бактериальной этиологии было показано, что в ранней возрастной группе доминировали энтероколиты условно–патогенной этиологии, а в структуре патогенных возбудителей – эшерихиозы I и II категории и сальмонеллезная инфекция. У школьников и дошкольников по–прежнему преобладали шигеллезы (табл. 1).
Предварительное изучение структуры антибиотикорезистентности, природы и механизмов устойчивости выделенных изолятов (63 штамма), возбудителей ОКИ у детей выявил 12 спектров антибиотикорезистентности, включающих от 1 до 7 детерминант устойчивости. Превалирующим (58%) был спектр устойчивости к AmpLeCarAm. Изолятов со спектром устойчивости LeCarAmGePol было в 2 раза меньше (р<0,05). Практически все изоляты шигелл Флекснера и Зонне, штаммы сальмонелл группы «В», ЭПКП и ЭИКП, а также УПМ обладали b–лактамазой и хлорамфениколацетилтрансферазой. Выявлена 100%–я резистентность изолятов к ампициллину и низкая к карбенициллину и гентамицину, что связано, вероятно, с их частым использованием в этиотропной терапии ОКИ в предшествующие годы. У трети изолятов клебсиелл обнаружена БРС (b–лактамаза расширенного спектра действия) В то же время нами установлена высокая чувствительность этих микроорганизмов (у 95–100% штаммов) к цефалоспорину III поколения (цефотаксиму и цефиксиму), фторхинолону (ципрофлоксацину) и макролидам II поколения (азитромицину).
Распределение чувствительности 63 выделенных изолятов возбудителей ОКИ к Супраксу представлена в таблице 2.
Выявленная in vitro высокая антибактериальная активность Супракса в отношении наиболее распространенных возбудителей ОКИ позволила нам использовать препарат в качестве стартовой этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотика являлись клиническая картина заболевания (выраженность интоксикации, лихорадки, инвазивный характер диареи), среднетяжелая и тяжелая форма заболевания, эпидемиологические предпосылки, ранний возраст и отягощенный преморбидный фон у больного ребенка. Первая группа пациентов получала монотерапию цефиксимом (15 человек). Для детей второй группы (10 человек) в связи с тяжестью состояния на момент поступления был использован режим ступенчатой терапии – цефотаксим парентерально 2 суток с последующим переходом на пероральный прием цефиксима.
Наблюдение за динамикой заболевания показало хорошую клиническую эффективность Супракса в обоих режимах назначения. Следует отметить, что продолжительность синдрома интоксикации в изучаемых группах больных была сопоставимой, составляя 4,1±0,8 (I группа) и 3,8±1,0 (II группа) суток. Более медленная тенденция к нормализации температуры первоначально отмечалась у пациентов I группы, однако уже к 4 суткам терапии значимых отличий в динамике лихорадки у больных обеих групп не зарегистрировано (рис. 1). Вероятно, развитие синдрома нарушенного всасывания в период разгара ОКИ обусловливает постепенное нарастание терапевтической концентрации препарата в крови, необходимое для обеспечения системного эффекта.
Характер поражения желудочно–кишечного тракта предопределял развитие синдрома гастроэнтерита у 24% детей, в остальных случаях (76%) регистрировался энтероколитический вариант течения ОКИ. Поражение дистальных отделов толстой кишки наблюдалось у 60% пациентов, в клинике у которых доминировали тенезмы, выраженный болевой синдром и скудный стул с появлением большого количества слизи и примеси крови. Обратная динамика местного воспалительного синдрома оценивалось по срокам нормализации стула, ликвидации патологических примесей, длительности болевого абдоминального синдрома и показателей копроцитограммы.
Назначение этиотропной терапии приводило к быстрому купированию явлений метеоризма в I и II группе (2,3±0,6 дня и 1,8±0,5 дня соответственно) и абдоминального дискомфорта (3,8±0,8 дней и 4,0±1,0 дней соответственно), визуальное определение патологических примесей (слизь, зелень) в обеих группах больных также не отличалось, составляя 4,6±1,2 дня и 4,3±1,5 дня. Ликвидация гемоколита и более ранняя динамика диарейного синдрома наблюдались у пациентов I группы, обусловленные, по–видимому, непосредственным местным эффектом Супракса в очаге воспаления (рис. 2). Аналогичная картина регресса местных воспалительных изменений зарегистрирована и по динамике копроцитологических показателей, но достоверно значимых отличий в изучаемых группах пациентов не выявлено.
Анализ данных объективного обследования и динамики лабораторных показателей выявил: клиническое выздоровление (очень хорошая эффективность) после курса проведенной терапии наблюдалось у 18 (72%) из 25 детей. Эффективность препарата расценена как хорошая у 20% (5) пациентов, когда при отсутствии жалоб и ненарушенном самочувствии отмечались копроцитологические изменения. И лишь в 8% случаев (2 детей) наличие жалоб (боли в животе, метеоризм), измененный характера стула и отсутствие положительной динамики копроцитологических показателей позволило расценить эффективность препарата, как сомнительную.
Эрадикация возбудителей регистрировалась у 22 из 25 пациентов, получавших испытуемый препарат, обусловливая бактериологическую санацию в 88% случаев. И только у трех пациентов после проведенного курса этиотропной терапии Супраксом возбудители K. pneumoniae, Salmonella группы В thyphimurium и Salmonella группы D enteritidis выделялись повторно.
Принципиально важным явился тот факт, что Супракс не оказывал ингибирующего влияния на резидентную микрофлору микробиоценоза просвета толстой кишки. Качественные и количественные показатели аэробного (E. coli) и анаэробного (Lacto– и Bifido–бактерий) звеньев микробиоценоза у больных ОКИ после курса терапии испытуемым препаратом практически не изменялись. В период ранней реконвалесценции в группе больных, получавших Супракс, выявлена тенденция к достаточно быстрому восстановлению показателей резидентной микрофлоры просвета толстой кишки наряду со снижением количественного содержания представителей условно–патогенной микрофлоры (грибы рода Candida, золотистый стафилококк, протеи) (рис. 3).
Отмечена хорошая переносимость Супракса больными детьми, побочных эффектов терапии мы не наблюдали. Лишь у 2 детей с отягощенным аллергологическим анамнезом наблюдалось небольшое локальное усиление атопических проявлений, что не явилось основанием для прерывания антибактериальной терапии.
Заключение
Проведенными исследованиями установлена высокая чувствительность циркулирующих штаммов возбудителей ОКИ к препарату Супракс (цефиксим), доказана клиническая эффективность данного антибиотика, заключающаяся в быстром купировании общеинфекционного и диарейного синдромов и нормализации копроцитологических показателей. Назначение препарата обеспечивало санацию от возбудителя у 88% детей с установленной этиологией ОКИ. Кроме того, показано, что Супракс не оказывал ингибирующего влияния на состояние микробиоценоза слизистой толстой кишки, что позволяет рекомендовать препарат в качестве стартовой терапии бактериальных острых кишечных инфекций у детей.

Литература
1. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения / В.В. Малеев // Инфекционные болезни. – 2004. – Т.2, №1. – С. 7–11.
2. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка как показатель биологической безопасности Российской Федерации. – Химическая и биологическая безопасность. – 2002. – №3. – С.3–7.
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия / Руководство для врачей – М.: Боргес, 2002. – 436 с.
4. Покровский В. И. Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях эволюции инфекционных заболеваний / В. И. Покровский, В. В. Малеев // Инфекционные болезни. – 2003. – т. 1. – №1. – С. 6–8.
5. Шарапова О.В. Проблемы инфекционной заболеваемости в России в новом тысячелетии. – Детские инфекции. – 2004. – №1. – С. 3–5.
6. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста / Л.Н. Мазанкова, Н.О. Ильина, О.А. Кондракова, А.М. Затевалов // Детские инфекции. – 2005. – Т 4, № 3. – С. 11–15.
7. Диагностика, прогнозирование течения и лечение острых кишечных инфекций условно–патогенной и смешанной этиологии / Методические рекомендации, Л., 1990. – 27 с.