Но боль сама по себе является одновременно и предупреждающим сигналом о неблагополучии в организме и, в то же время, механизмом, помогающим выработать способность приспособиться к окружающему миру и оградить организм от агрессивных факторов внешней среды. Так, отдергивая руку от пламени, ребенок получает бесценный жизненный опыт, дающий ему в дальнейшем возможность избегать этой опасности.
При выполнении различных инъекций у детей возникает отрицательная реакция, зависящая от возраста, толерантности к боли, зоны введения, диаметра иглы и глубины ее проникновения. Абсолютное большинство детей испытывают страх, обусловленный ожиданием инъекции [1–3,5].
По данным психологов, если однажды ребенок испытывал боль в определенных условиях (посещение врача, проведение прививки), то при возникновении похожей ситуации у него может развиваться отрицательная реакция на нее, связанная со страхом повторно испытать боль. Естественно, если с самого рождения такие манипуляции, как прививки, будут проводиться с использованием обезболивания, у ребенка не будет повода бояться при повторном визите к врачу, встрече с медсестрой и т.д. [4,6,8].
Инфильтрация тканей анестезирующими растворами, например лидокаином, приводит к боли в момент укола, появлению дискомфорта и жжения, вызванных действием анестетика [7]. Поэтому применение местноанестезирующего препарата ЭМЛА у детей является актуальным.
ЭМЛА – уникальный крем для обезболивания различных поверхностных манипуляций на коже и слизистых. ЭМЛА – это английская аббревиатура EMLA – eutectic mixture of local anaesthetics (эутектическая смесь местных анестетиков). ЭМЛА представляет собой смесь двух местных анестетиков – лидокаина и прилокаина – в соотношении 1:1, растворенных в воде. Препарат выпускается в форме 5% крема и пластыря. Один грамм крема или один пластырь содержат 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина.
Крем ЭМЛА зарегистрирован в России в 1999 г. Он используется для обезболивания любых поверхностных болезненных манипуляций на коже и слизистых.
Большинство его потребителей до настоящего времени были в косметологии. С помощью крема ЭМЛА обезболиваются многие косметические процедуры, такие как эпиляция, нанесение татуировок, мезотерапия, лазерные процедуры и т.д. Крем используется в гинекологии и урологии, например, при удалении кондилом. Есть в нашей стране опыт применения крема в дерматологии при удалении контагиозного моллюска. Можно использовать крем при заборе кожного лоскута для пересадки кожи, для обезболивания при хирургической очистке трофических язв.
В педиатрии опыт применения крема ЭМЛА накоплен у детских анестезиологов, гематологов и онкологов – в тех областях, где детям проводится множество болезненных манипуляций (пункции, постановки катетеров, заборы крови и т.д.) [10–13].
Препарат предназначен для поверхностной анестезии кожи и слизистых оболочек. Действие препарата обеспечивается входящими в его состав компонентами – лидокаином и прилокаином, которые являются местными анестетиками амидного типа. Местные анестетики, проникая в слои эпидермиса и дермы, вызывают анестезию кожи [2,9]. Степень обезболивания зависит от дозы препарата и длительности аппликации.
После нанесения крема на интактную кожу на 1–2 ч продолжительность анестезии после снятия окклюзионной повязки составляет 2 ч. При пункционной биопсии применение крема ЭМЛА обеспечивает адекватную анестезию интактной кожи у 90% пациентов через 60 мин. после нанесения. Анестезия слизистой оболочки половых органов достигается быстрее, чем интактной кожи, из–за более быстрой абсорбции препарата. У женщин через 5–10 мин. после нанесения крема ЭМЛА на слизистую оболочку половых органов достигается анестезия, достаточная для купирования боли, вызванной использованием аргонового лазера; продолжительность действия составляет 15–20 мин. (с учетом индивидуальных особенностей от 5 до 45 мин.).
При обработке трофических язв нижних конечностей продолжительность анестезии после нанесения крема составляет до 4 ч. Не отмечено негативного действия препарата на процесс заживления язв или в отношении бактериальной флоры.
Системное всасывание крема зависит от дозы, продолжительности аппликации и толщины кожного покрова (зависит от области тела), а также от других особенностей кожи.
У взрослых после нанесения 60 г крема на интактную кожу бедра площадью 400 см2 (0,2 г на 10 см2) на 3 ч системная абсорбция лидокаина составляет приблизительно 3%, прилокаина – 5%. Всасываются медленно. Cmax лидокаина и прилокаина в плазме крови достигались примерно через 4 ч с момента нанесения крема и составляли для лидокаина 0,12 мкг/мл, для прилокаина 0,07 мкг/мл.
При лечении трофических язв нижних конечностей время достижения Cmax лидокаина (0,05–0,84 мкг/мл) и прилокаина (0,02–0,8 мкг/мл) в плазме крови составляет 1–2,5 ч с момента нанесения препарата на язвенную поверхность (5–10 г крема на 30 мин.). При многократном нанесении крема на язвенную поверхность кумуляции прилокаина, лидокаина и их метаболитов не отмечается.
При нанесении крема на слизистую оболочку половых органов время достижения Cmax лидокаина и прилокаина (0,18 мкг/мл и 1,15 мкг/мл соответственно) составляет приблизительно 35 мин. с момента нанесения препарата на слизистую оболочку влагалища (10 г крема на 10 мин.).
У пациентов с распространенным нейродермитом скорость всасывания увеличивается.
Показания: поверхностная анестезия:
– кожи при пункциях и катетеризации сосудов и поверхностных хирургических вмешательствах;
– трофических язв нижних конечностей при хирургической обработке (механической очистке);
– слизистой оболочки половых органов перед проведением болезненных манипуляций и для обезболивания перед инъекциями местных анестетиков.
Режим дозирования: взрослым для поверхностной анестезии интактной кожи крем ЭМЛА наносится на кожу под окклюзионную повязку.
Для поверхностной анестезии трофических язв нижних конечностей перед их хирургической обработкой (механической очисткой) крем следует нанести толстым слоем на язвенную поверхность под окклюзионную повязку из ПВХ в дозе 1–2 г/10 см2 (не более 10 г за процедуру) на 30 мин. Если проникновение препарата в ткани язвы затруднено, продолжительность аппликации можно увеличить до 60 мин. Механическую очистку язвы следует начинать не позднее 10 мин. после удаления крема.
Для поверхностной анестезии половых органов перед инъекциями местных анестетиков крем следует нанести толстым слоем на кожу мужчинам в дозе 1–2 г/10 см2 на 15 мин., женщинам – в дозе 1 г/10 см2 на 60 мин. (табл. 1).
Для поверхностной анестезии слизистой оболочки половых органов при удалении кондилом и перед инъекциями местных анестетиков 5–10 г крема (в зависимости от площади обрабатываемой поверхности) наносят на всю поверхность слизистой оболочки, включая складки. Время аппликации 5–10 мин. Процедуру следует проводить сразу же после удаления крема.
Детям для поверхностной анестезии интактной кожи перед пункцией сосуда или поверхностными хирургическими вмешательствами крем ЭМЛА наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 см2 (табл. 2).
Пациентам (особенно детям) с распространенным нейродермитом (атипическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15–30 мин.
Побочное действие. Местные реакции: часто (>1%) – бледность, гиперемия и отечность в месте нанесения препарата (за счет действия на поверхностные сосуды); иногда (<1%–>0,1%) – легкое жжение и зуд сразу после нанесения препарата; редко (<0,1%) – геморрагическая сыпь или точечные кровоизлияния, особенно после длительной аппликации у детей с распространенным нейродермитом или контагиозным моллюском.
Системные реакции: редко (<0,1%) – аллергические реакции (в тяжелых случаях – анафилактический шок), метгемоглобинемия у детей.
Противопоказания к назначению крема ЭМЛА являются метгемоглобинемия, недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель, повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или любому другому компоненту препарата. Возможно применение препарата ЭМЛА при беременности и в период лактации по показаниям и в рекомендуемых дозах. Лидокаин и прилокаин выделяются с грудным молоком в количествах, не представляющих риска для младенца.
Особые указания. Следует соблюдать осторожность при нанесении крема ЭМЛА вблизи глаз, поскольку препарат вызывает раздражение роговицы. Не следует использовать крем в случае возможности его проникновения в среднее ухо. Не следует наносить крем на открытые раны.
Использование в педиатрии. У детей в возрасте до 3 мес. безопасность и эффективность применения крема ЭМЛА определяется после нанесения разовой дозы. У детей этого возраста после нанесения крема может наблюдаться временное повышение концентрации метгемоглобина в крови продолжительностью до 13 ч, не имеющее клинического значения. Не установлена эффективность крема у новорожденных при процедуре взятия проб крови из пятки.
Передозировка. Симптомы: возбуждение ЦНС, в тяжелых случаях – угнетение ЦНС и сердечной деятельности. В отдельных случаях у детей отмечалось развитие клинически значимой метгемоглобинемии. Нанесение 125 мг прилокаина продолжительностью 5 ч вызвало развитие умеренной метгемоглобинемии у трехмесячного ребенка. Нанесение лидокаина в дозе 8,6–17,2 мг/кг вызывало выраженную интоксикацию у новорожденных.
Лечение: следует удалить невсосавшуюся часть препарата с поверхности кожи. При возникновении симптомов со стороны ЦНС (судороги, угнетение ЦНС) показано проведение симптоматической терапии, в т.ч. назначение противосудорожной терапии и при необходимости – ИВЛ. При развитии метгемоглобинемии в качестве антидота следует использовать метиленовый синий. Необходимо обеспечить наблюдение за пациентом в течение нескольких часов после начала лечения интоксикации из–за медленной системной абсорбции компонентов препарата.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении препарата ЭМЛА с другими местными анестетиками и структурно сходными с ними препаратами (в т.ч. токаинидом) возможно усиление риска возникновения системных побочных эффектов.
При одновременном применении препарата ЭМЛА с препаратами, индуцирующими развитие метгемоглобинемии, препаратами, содержащими сульфогруппу, возможно повышение концентрации метгемоглобина в крови.
Условия и сроки хранения. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °C; не замораживать. Срок годности – 3 года.
В Тушинской детской городской больнице г. Москвы для уменьшения травмирующего воздействия боли на организм ребенка уже на протяжении последних лет используются методики, гуманизирующие необходимые болезненные медицинские манипуляции. К числу таких методик относится применение при катетеризации периферических вен местного обезболивающего средства в форме крема ЭМЛА.
Целью данного исследования является оценка эффективности действия ЭМЛА при поверхностной анестезии кожных покровов перед проведением инъекций у детей.
Исследования проводились у 40 больных обоего пола в возрасте от 1,5 до 15 лет.
Методика применения крема ЭМЛА во всех случаях была однотипной. Крем наносился и равномерно распределялся на месте проведения медицинской манипуляции и накрывался окклюзионной пленкой, прилагающейся к набору. Процедура обезболивания и последующее удаление образований у детей проводилось в присутствии родителей и с их согласия. Время аппликации составляло около 60 мин., после чего пленка снималась, и остатки крема удалялись ватным тампоном, затем проводилась планируемая процедура. У 20% детей отмечалось побледнение кожных покровов в области фиксации препарата, которое через 6 ч исчезало. Через 1 ч после нанесения крема при введении иглы двигательная реакция на манипуляции не отмечалась. Субъективно по шкале вербальной оценки интенсивности боли – 0 (нет боли). При исследовании частоты дыхания, пульса, артериального давления до и после процедуры значимых изменений не выявлено. Продолжительность анестезирующего эффекта составила 6 ч. Побочных проявлений не отмечалось.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что местноанестезирующий препарат ЭМЛА является эффективным при проведении инъекций с целью пункции и катетеризации периферических вен у детей. Важным условием адекватной анестезии является правильная техника наложения крема, окклюзионной повязки и соблюдение рекомендуемого времени экспозиции.
Литература
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: Медицина, 1984. С. 306–329.
2. Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю., Наркевич В.Б. и др. // Нейрохимия. 1996. Т. 13, № 2. С. 110–115.
3. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М., 1984. С. 215.
4. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. Мед. журнал. 2007. Т. 15. №1. 9 с.
5. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // «Materia Medica«. 1998. №3. С. 5–23.
6. Крыжановский Г.Н. Детерминальные структуры в патологии нервной системы. М., 1980. С. 360.
7. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М., 1994. С. 7–11.
8. Craig K.D., Whitfield L.F., Grunau R.V.E., Linton J., Hadjistavropoulos H.D. Pain in the preterm neonate: behavioral and physiological medices // Pain. 1993. V. 52. P. 287–299.
9. Arendt–Nielsen L., Bjerring P. Depth and duration of skin analgesia to needle insertion after topical application of EMLA–cream // Med. 1989. V. 64. P. 173–177.
10. Crunau R.V.E., Johnston C.C. Craig K.D. Neonatal facial and cry responses to invasive and noninvasive procedures // Pain. 1990. V. 42. P. 295–305.
11. Coumer E., Karoubi P. , Hanache A., Merbouche S., Mouchnino G., Leraillez J. Use of EMLA creams in a department or neonatology // Pain. 1996. V. 68. P. 431–434.
12. Coumer E., Hanache A., Karoubi P. et al. Using: of EMLA cream in 500 Neonates. Glasgow, Scotland: XV the European Congress of Perinatal Medicine. 1996. Abstract.
13. Coumer E., Hanache A., Karoubi P. et al. Problems cutanes application d’EMLA chez des prematures // Arch. Pediatric. 1997. V. 3. P. 239–290.
