Острые простудные риниты в практике участкового педиатра

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 08.07.2009 стр. 959
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Прилепина И.А. Острые простудные риниты в практике участкового педиатра // РМЖ. 2009. №15. С. 959

В нашей стране участковому педиатру как специалисту, решающему трудную задачу установления ди­аг­ноза на первом визите больного, необходимы знания по современной диагностике, лечению и профилактике заболеваний ЛОР–органов. Актуальность этого обус­ловлена высокой распространенностью оториноларингологической патологии в детском возрасте. Кроме того, достаточно часто острые и обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха являются клиническими симптомами или осложнениями ОРВИ и детских инфекций (таких как скарлатина, корь и др.). Самым распространенным заболеванием среди всей ЛОР–патологии является ринит.

В нашей стране участковому педиатру как специалисту, решающему трудную задачу установления ди­аг­ноза на первом визите больного, необходимы знания по современной диагностике, лечению и профилактике заболеваний ЛОР–органов. Актуальность этого обус­ловлена высокой распространенностью оториноларингологической патологии в детском возрасте. Кроме того, достаточно часто острые и обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха являются клиническими симптомами или осложнениями ОРВИ и детских инфекций (таких как скарлатина, корь и др.). Самым распространенным заболеванием среди всей ЛОР–патологии является ринит.
Острые, рецидивирующие и хронические воспаления верхних отделов респираторного тракта являются одними из наиболее частых заболеваний у детей [2–4,6] – их удельный вес среди всех острых заболеваний составляет почти 90%. Нередко при этом отмечается ринит, клинически проявляющийся насморком, «заложенностью носа» и чиханием. В связи с этим в настоящей публикации рассмотрим основные принципы диагностики, лечения и профилактики острых простудных ринитов.
Для выяснения причины затрудненного носового дыхания, которое ведет к нарушению функционирования всех органов и систем, необходимо проводить дифференциальный диагноз, основанный на результатах комплексного обследования.
Методы исследования носа и околоносовых пазух включают:
  сбор и анализ данных анамнеза,
  внешних осмотр,
  пальпацию и перкуссию,
  переднюю риноскопию,
  для дифференциальной диагностики при недостаточности клинических наблюдений назначают лабораторные и дополнительные методы исследования:
• общий анализ крови,
• эндоскопию полости носа,
• цитологию назального секрета,
• микробиологическое исследование содержимого полости носа с определением чувствительности патогенов к антибиотикам, идентификацию вируса,
• ультразвуковое и рентгенологическое обследование, компьютерную томографию.
При сборе анамнеза основное внимание уделяют жалобам (у маленьких детей со слов родителей), моменту развития заболевания и длительности его течения, сезонности его клиники и наличию фоновых заболеваний и наследственной предрасположенности. Каждое заболевание имеет свою клиническую картину.
При внешнем осмотре оценивают цвет и целостность кожных покровов носа и проекций околоносовых пазух, форму носа, состояние области внутреннего угла глаза, глазного яблока и щек. При пальпации и перкуссии определяют наличие болезненности, утолщение кожных покровов и деформацию костей носа и верхней челюсти в области проекций околоносовых пазух.
Педиатрам доступен осмотр передних отделов носа с помощью направленного источника света (фонаря). При этом удается определить наличие, количество, характер и цвет отделяемого в полости носа (рис. 1).
Тщательно собранный эпидемиологический и ал­лер­гологический анамнез заболевания, наличие субъек­тивных и объективных (местных и общих) симптомов у пациента позволяют правильно поставить диагноз и назначить лечение.
В ряде случаев необходимо проведение рентгенологического исследования для выявления травматических повреждений костей и/или исключения синусита. При затруднении в постановке диагноза необходимо направить пациента на консультацию к оториноларингологу, который, используя доступные ему диагностические методики, выявляет ту патологию, наличие которой педиатр не в состоянии определить.
Для выявления аллергической природы некоторых ЛОР–заболеваний необходимо обследование (кожные пробы, цитология назального секрета, клинический анализ периферической крови, иммунный статус, выявление сенсибилизации и т.п.) и консультация аллерголога–иммунолога.
Ринит: этиология, патогенез,
классификация, симптомы
Ринит (rhinitis; греч. rhis, rhinos нос + itis; синоним насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, которое выражается одним или несколькими из следующих симптомов: чихание, зуд, заложенность носа, ринорея. Это одно из распространенных заболеваний человека, приводящее к снижению качества жизни, нарушению сна, при затяжном течении приводит к проблемам в обучении детей.
Выделяют несколько форм ринита: инфекционный (вирусный, бактериальный и грибковый), аллергический (интермитирующий и персистирующий) и неаллергический, неинфекционный ринит (NANIPER – Non–Allergic, Non–Infectious Persistent Rhinitis). В зависимости от длительности заболевания ринит подразделяют на острый и хронический.
Острый инфекционный ринит чаще вызывается вирусами (наиболее часто встречается риновирус), хронический – бактериями, реже – грибами, а также рядом химических и физических факторов [1].
Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) достаточно редки.
Под неаллергическим, неинфекционным персистирующим ринитом (NANIPER) подразумевают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный, медикаментозный, гормональный и идиопатический вазомоторный риниты.
Следует помнить, что инфекционные риниты (особенно рецидивирующие) могут приводить в дальнейшем к развитию астмы и хронической обструктивной легочной патологии. Высокочувствительные методики выявляют вирусную этиологию у 80% школьников с симптомами простуды и у 50% взрослых с астмой [1]. Из–за большого количества возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, четкой сезонности не существует.
В этиологии острого катарального насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Часто это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно–рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности, стафилококков, стрептококков и др., особенно у людей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры. Простуде более подвержены дети со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний или часто болеющие.
Гистологические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1–2 дня) заболевания слизистая оболочка суха и гиперемирована, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной (рис. 2).
Эпителий и субмукозный слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается количество слизи, собственный слой слизистой оболочки постепенно инфильтруется лейкоцитами; под эпителием местами скапливается выпот, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки (рис. 3).
Нередко одновременно в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух в связи со своей однотипностью, при этом диагноз звучит как риносинусит. У детей особенно раннего возраста этот процесс распространяется на слизистую оболочку носоглотки (ринофарингит) и околоносовых пазух (риносинусит). На рисунке 4 представлено строение полости носа и расположение околоносовых пазух.
Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничиваться одной половиной носа. В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: 1) сухая стадия раздражения; 2) стадия серозных выделений и 3) стадия слизисто–гнойных выделений (разрешения) (табл. 1).
В течении воспалительного процесса различают две фазы: альтерации и пролиферации. Первая фаза продолжается до 3 дней и сопровождается выраженным затруднением носового дыхания за счет отека слизистой оболочки и повышенного уровня продукции назального секрета, который, как правило, имеет жидкую консистенцию. Важно отметить, что отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха. Это создает благоприятные условия для активизации условно–патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений (синуситы, отиты).
Затем наблюдается загустение носового секрета. При этом нарушается работа мукоцилиарного клиренса. Эта симптоматика сопровождается чиханием, понижением обоняния, гнусавостью и кашлем. Иногда имеет место боль в области переносицы или лба.
Клиника обычно ликвидируется на 7–10–й день, в противном случае следует заподозрить развитие осложнений (синусита, отита) и направить ребенка на консультацию к оториноларингологу.
Особенно тяжело переносят насморк грудные дети. Острый ринофарингит в раннем детском возрасте имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена приспособляемость к новым условиям дыхания, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомля­ет­ся и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения функ­ции желудочно–кишечного тракта (рвота, метеоризм, аэрофагия, понос). Так как дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появ­ля­ется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность – короткая и широкая слуховая труба.
Следующая группа детей, заслуживающая внимание участкового педиатра – это дети с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Повы­шение внутричерепного давления само по себе может вызывать гиповентиляцию легких, приводящую к недостаточному поступлению кислорода в кровь. Нарушение функции внешнего дыхания при ОРВИ также приводит к кислородному голоданию клеток. Особенности сопутствующей патологии (анемия, рахит и др.) у этих детей являются серьезным фактором, осложняющим снабжение тканей кислородом в условиях гипоксии. При этом наиболее чувствительна к гипоксии сама центральная нервная система, особенно кора головного мозга. В си­лу вышеперечисленных фактов становится понятно, по­чему у этих детей резко страдает самочувствие, более выражена общая интоксикация, клинические симптомы яркие и более тяжело протекающие.Часто у детей с перинатальной энцефалопатией развиваются бактериальные осложнения, так как они относятся к группе детей со сниженной резистентностью.
Лечение
Народная мудрость гласит: «Если насморк лечить, он проходит за неделю, если не лечить – за 7 дней». Тем не менее терапию острого ринита нужно начинать как можно раньше. Необходимо помнить, что со слизистой оболочки полости носа процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию различных осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, отсутствие лечения или нерациональная терапия могут привести к хронизации процесса.
Лечение всегда комплексное, включающее общие и местные мероприятия, как правило, амбулаторное.
Рационально назначать постельный режим, больному лучше находиться в комнате с теплым и увлажненным воздухом – это уменьшает тягостное ощущение сухости, напряжения и жжения в носу. Диета не должна быть раздражающей, исключить пищу, содержащую ароматизаторы или красители: они усиливают проявления ринита (за счет усиления аллергического компонента) у маленьких детей. Рекомендуется обильное теплое питье (молоко, клюквенный морс и др.).
Нужно следить за своевременностью физиологических отправлений (стул, мочеиспускание).
В период закупорки носовых ходов рекомендуется не пытаться насильственно дышать носом; сморкаться следует без большого усилия и одномоментно только через одну половину носа, чтобы не забрасывать патологическое отделяемое через слуховые трубы в среднее yxо.
Абортивное течение острого катарального насморка в первые дни можно вызвать применением рефлекторной отвлекающей терапии: при отсутствии повышенной температуры тела (горячие ножные ванны).
В первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента уже диктует необходимость начала симптоматической терапии.
При рините введение капель в полость носа нужно осуществлять в определенном положении для повышения площади контакта с лекарственным веществом и попадании его в область соустьев с околоносовыми пазухами (рис. 5) или в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой.
Введению носовых капель должно предшествовать освобождение полости носа от назального секрета путем сморкания, отсасывания слизи с помощью специальных соплеотсосов или промывания (ирригация раствором «Отривин Море», пульверизация физиологическим раствором). Физиологический раствор и препараты на основе морской воды удаляют возбудителей со слизистых дыхательных путей – по сути, это элиминационная терапия.
Появление на фармацевтическом рынке Комплекса Отривин Бэби (Новартис Консьюмер Хелс С.А.) значительно облегчает проведение очищения и увлажнения слизистой оболочки носа при лечении ринитов у детей раннего возраста (с рождения до 3 лет). Комплекс средств Отривин Бэби включает: капли для орошения полости носа, Аспиратор назальный, сменные насадки для Аспиратора.
Конструкция Аспиратора Отривин Бэби (рис. 6) не позволяет воздуху проникать внутрь носовых ходов и предотвращает обратное попадание слизи. Форма и размер компонентов исключают риск несчастного случая при использовании родителями. Безопасность процедуры позволяет проводить ее так часто, как этого требует состояние ребенка. Использование сменных одноразовых насадок предотвращает инфицирование мамы.
Капли для орошения полости носа в одноразовых флаконах-капельницах – это стерильный изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор), уровень pH которого близок естественной секреторной жидкости слизистой носа. Содержит натрия хлорид 0,74%, также натрия гидрофосфат, натрия фосфат, макрогола глицерилрицинолеат (кремофор RH40) и воду очищенную.
Отривин Бэби способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки носа, способствует разжижжению слизи и облегчает ее удаление из носа, усиливает резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует удалению аллергенов со слизистой оболочки носа при аллергических ринитах.
Применение лекарственных средств, купирующих насморк при ОРВИ, не только улучшает самочувствие ре­бенка, но и предупреждает развитие возможных ослож­нений. С этой целью используются препараты, вы­зывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых но­са. Эти сосудосуживающие лекарственные средства на­зы­вают назальными деконгестантами (дословный перевод – «устраняющие гиперемию и застой в носу», от англ. congestion – закупорка, застой, гиперемия). В за­висимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты.
При этом в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты, как оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и на­фазолин. Имидазолины являются α2–адреноми­ме­тическими лекарственными средствами. При их использовании активируются α2–адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое ды­хание и исчезает чувство «заложенности». Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха. Однако несмотря на сходный механизм действия, анализируемые препараты имеют существенные отличия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.
Производные нафазолина, тетризолина, инданазолин характеризуются непродолжительным сохранением сосудосуживающего эффекта (не более 4–6 часов), что требует более частого их использования – до 4 раз в сутки. Среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. В целом в последние годы сосудосуживающие препараты короткого действия у детей используются все реже.
К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8–10 часов) относятся произ­вод­ные ксилометазолина. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05%–ый раствор ксилометазолина, у детей старше 12 лет – 0,1%–ый раствор. Учи­тывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз/сут.
Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин – только на 0,5–2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [10].
Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке.
До возраста 3 лет вводят 0,01%–ые растворы, в 3–6 лет – 0,025%, старшим – 0,05%. Снижает дозу их введение на носовом зонде с ваткой 30–60 с [5].
При длительном приеме или превышении дозировки возможны следующие побочные и нежелательные эффекты назальных деконгестантов [7]:
• преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;
• синдром «рикошета» (rebound–syndrome);
• нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита;
• угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита;
• системное симпатомиметическое действие (возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления, тремор, повышение внутриглазного давления);
• очень редко развиваются аллергические реакции [8].
Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Большинство деконгестантов продаются в отделах безрецептурного отпуска, и многие больные применяют их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом. Часто родители не знают, что есть нежелательные побочные эффекты, применяют лекарственные средства бесконтрольно, используя «взрослые» дозировки [11]. Именно с этим связано большое количество осложнений и предубеждение специалистов к этой группе препаратов.
Необходимо отметить, что основной проблемой применения местных сосудосуживающих средств яв­ля­ет­ся «высушивание слизистой» оболочки носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах. По­этому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты [7].
Увлажняющие компоненты способствуют более равномерному распределению сосудосуживающего ингредиента на поверхности слизистой оболочки носа и, следовательно, более длительному лечебному эф­фекту. Топическим вазоконстриктором, полностью отвечающим требованиям, предъявляемым к современным медикаментам, является Отривин® – лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами.
Отривин® содержит сорбитол (используются в фармацевтике и косметике), который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой, не допуская пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, а также метилгидроксипропилцеллюлозу, оказывающую увлажняющий эффект за счет усиления вязкости раствора.
Преимуществами препарата Отривин® является высокая эффективность, которая позволяет активно снимать заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой, не раздражая ее и не нарушая функцию реснитчатого эпителия носоглотки, продолжительное (до 12 ч) действие, возможность применения до 10 дней при хроническом или затянувшемся на­смор­ке.
Отривин® выпускается в двух формах. Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%), рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по одному дозированному впрыску 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход.
К преимуществам спрея относят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.
В состав новой лекарственной формы препарата Отривин® Ментол наряду с действующим веществом и увлажняющими компонентами входят ментол и эвкалипт.
Ментол получают из мяты перечной. Это вещество обладает выраженным антибактериальным эффектом. В связи с этим официально рекомендовано его применение при простуде, насморке. Раньше при ринитах назначали ментол в виде смазываний и ингаляций, а также в виде капель в нос. Сегодня ментол благодаря появлению нового препарата Отривин® Ментол применяется в составе комплексной терапии насморка.
Проведенные в Уэльском Институте изучения простуды и насморка (Кардиф, Великобритания) исследования, показали, что ментол вызывает субъективное ощущение улучшения носового дыхания при заложенности носа [9]. Объективные измерения с помощью компьютерной риноманометрии свидетельствовали, что изолированное применение ментола (без топического вазоконстриктора) не влечет за собой каких–либо значимых изменений носового сопротивления. Скорее всего, ментол действует непосредственно на гипоталамические центры, чем и обусловлены субъективные положительные ощущения. Поэтому на протяжении многих десятилетий ментол в комбинации с топическими вазоконстрикторами является идеальным средством для лечения насморка.
Другой компонент нового препарата Отривин® Ментол–эвкалипт получают из вечнозеленого растения семейства миртовых (Myrtaceae). Этот компонент, являясь сильным антисептическим и противовоспалительным средством, входит в состав многих препаратов от простуды. Он помогает быстро справиться с насморком, устраняя отек и оказывая антибактериальное действие. Благодаря ментолу и эвкалипту, идеально сочетающимся с основным сосудосуживающим компонентом препарата, Отривин® Ментол моментально дает ощущение прохлады и свежести, облегчая носовое дыхание и уменьшая насморк. Эффект от применения Отривин® Ментол наступает мгновенно.
При слизисто–гнойном отделяемом из носа назначают местные антибактериальные спреи. С целью разжижения густого и вязкого секрета рекомендуется введение N–ацетилцистеина.
Сосудосуживающим эффектом при рините также обладают антигистаминные препараты I поколения.
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей–педиатров имеются эффективные антиконгестивные лекарственные средства, рациональное применение которых позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления слизистой носоглотки при ОРВИ, что не только улучшает самочувствие, но и пре­ду­преждает развитие возможных осложнений.
Профилактика. Меры профилактики должны включать: санацию верхних дыхательных путей, мероприятия по восстановлению носового дыхания (дыхательная гимнастика и др.), закаливающие процедуры (физкультура, водные процедуры, солнечные и воздушные ванны) и общеукрепляющие воздействия.















Литература
1. Богомильский М.Р., Родциг Е.Ю. Симптоматическая терапия острых простудных ринитов у детей. М., 2008.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно–практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
3. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки // РМЖ. 1999. Т. 7. № 11. С. 520–522.
4. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.
5. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. М., 2007.
6. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 p.
7. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР–органов. Российская оториноларингология. 2005. №6 (19).
8. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринол. 2000. –№3. С. 5–23.
9. Eccles R., Jawad M.S., Morris S. Olfactory and trigeminal thresholds and nasal resistance to airflow // Acta Otolaryngol. 1989. Vol.108, № 3–4. Р. 268–273.
10. Чучалин А. Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей. М., 2004. 41 с. 260, 277–282.
11. Фадеев А.А., Демченко В.И. Острые отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей // Детская больница. 2007. № 1. С. 41–44.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak