Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 04.02.2014 стр. 204
Рубрика: Педиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Колосова Н.Г. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия // РМЖ. 2014. №3. С. 204

В детском возрасте самыми распространенными заболеваниями являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей от 3 до 14 лет и может отличаться в зависимости от свойств возбудителя среди детей различных возрастных групп. Респираторные инфекции обычно не формируют после себя стойкого иммунитета, что связано прежде всего с большим количеством серотипов возбудителей и отсутствием перекрестного иммунитета, что способствует повторным заболеваниям у одного и того же ребенка несколько раз в год. Частые ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма ребенка, способствуют развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, препятствуют проведению профилактических прививок, приводят к аллергизации ребенка, формируя группу так называемых часто болеющих детей (ЧБД). У таких детей респираторные инфекции нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, легких, околоносовых пазухах и т. д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Весьма значительны и экономические потери – как прямые (лечение и реабилитация больного ребенка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Все перечисленное объясняет актуальность этой проблемы в педиатрии.

По данным ВОЗ, в настоящее время дети болеют от 2 до 12 раз в год, особенно те, которые посещают школы и детские сады [1]. Частота заболеваемости ОРВИ уменьшается с возрастом, что связано с особенностями иммунной системы у детей младшей возрастной группы. В этом возрасте высокая восприимчивость к возбудителям респираторных инфекций обусловлена отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами, при этом не происходит адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРВИ. Переориентация иммунного ответа с Th2-ответа, типичного для плода и детей первого года жизни, на Th1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых, происходит в последние месяцы первого года и на втором году жизни. Эти особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (по сравнению со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию [2].

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной литературе в начале 1980-х гг. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что доля детей с частыми респираторными заболеваниями колеблется в детской популяции в широком диапазоне – от 15 до 75% и не имеет тенденции к снижению [3].

Высокая заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена эпидемическими причинами, а также транзиторными, функциональными отклонениями в защитных системах организма с хроническими оппортунистическими инфекциями: герпес-вирусными, микоплазменной, хламидийной и другой условно-патогенной этиологии. Проведенные исследования показали, что незрелость иммунной системы может оказывать значительное влияние на организм ребенка и проявляется в различных вариантах временного иммунодефицита, таких как:

1) количественный и функциональный дефицит

Т-лимфоцитов;

2) дефицит образования цитокинов;

3) временный дефицит иммуноглобулинов классов А, М и G;

4) дефицит гранулоцитарного и моноцитарно-макрофагального хемотаксиса и др.

Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно регистрируются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обусловливает рецидивы респираторных инфекций.

К группе ЧБД в настоящее время относят детей, подвергающихся повторному заражению ОРВИ чаще 6–8 раз в год или чаще 1 раза в месяц в эпидемический период (осенне-зимний) [3, 4].

На сегодняшний день изучено уже более 200 вирусов, являющихся возбудителями ОРВИ, которые образуют между собой разнообразные группы (вирусы гриппа и парагриппа, энтеровирусы, аденовирусы, риновирусы и др.). Каждый отдельно взятый вирус состоит из сердцевинной части, представленной комплексом нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК) и белков, – нуклеопротеида, и оболочки, образованной белковыми субъединицами, – капсида. У некоторых вирусов имеется дополнительная мембраноподобная оболочка, включающая липиды и поверхностные гликопротеины, определяющие его инфекционные свойства, антигенность и иммуногенность. При инфицировании все основные процессы жизнедеятельности клетки, в первую очередь синтез нуклеиновых кислот и белков, оказываются под контролем вирусного генома. В результате за счет ресурсов клетки создаются основные компоненты вирионов, которые после самосборки покидают ее.

Несмотря на разнообразие вирусов, для патогенеза большинства ОРВИ в целом характерны единые механизмы. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 сут (в среднем 2–3 сут). Инфицирование респираторными вирусами сопровождается взаимодействием возбудителей с рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вирусы (особенно вирус гриппа) вызывают дегенерацию, некроз и метаплазию эпителия, влияют на проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушают фагоцитоз и хемотаксис, уменьшают мукоцилиарный клиренс, увеличивают бактериальную адгезию и колонизацию патогенными микробами. В результате воздействия на эпителиальные клетки вирусы перенастраивают работу инфицированной клетки, задействуя клеточные ферменты в синтезе вирусных белков, что приводит к образованию новых, дочерних, вирионов. При этом в инфицированной клетке нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, нарастают метаболические изменения. Процесс первичной вирусной репликации заканчивается высвобождением дочерних вирионов из инфицированной клетки. Образовавшиеся вирионы проникают в еще неповрежденные эпителиоциты слизистой оболочки дыхательных путей, а также попадают в сосудистое русло. Развивающаяся при этом вирусемия клинически проявляется симптомами продромального периода заболевания (недомогание, озноб, головная боль и др.). Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях может способствовать дальнейшему распространению инфекции.

Различные вирусы избирательно воздействуют на определенные отделы респираторной системы (табл. 1), вызывая выраженное поражение тех структур респираторного тракта, к которым имеют повышенную тропность [2]. В некоторых случаях характерная клиническая картина заболевания помогает предположить вероятную этиологию ОРВИ. Так, преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (крупа) типично для гриппозной или парагриппозной этиологии ОРВИ. Риновирусы и коронавирусы чаще являются причиной ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, ангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа. Бронхит – частое проявление ОРВИ, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением нижних дыхательных путей. Острый бронхит обычно сочетается с проявлениями инфекции верхних дыхательных путей: назофарингитом, ринитом, трахеитом. При остром первичном трахеобронхите вирусной природы кашель сначала сухой, непродуктивный, частый. Через несколько дней кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота. Как правило, указанные симптомы ослабевают в течение 5–10 дней, однако у ЧБД кашель может сохраняться длительное время. При возникновении обструкции возможно появление одышки. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, позволяет своевременно назначить больному этиотропную терапию и тем самым существенно повысить эффективность лечения [5].

У ЧБД кроме респираторных вирусов часто выявляется персистенция герпес-вирусов, которая становится дополнительным фактором, усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы мононуклеарных фагоцитов, Т-клеточного звена иммунитета, показателей интерфероногенеза, что сопровождается изменением микробиоценоза ротоглотки и обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ. При герпес-вирусной микст-инфекции изменения иммунного статуса затрагивают прежде всего клеточное звено. На фоне умеренного увеличения количества CD8 и HLA-DR лимфоцитов отмечаются значительное снижение содержания Т-хелперов, клеток с маркерами ранней активации (CD25) и повышение экспрессии CD95 рецептора. Со стороны В-клеточного звена выявляется умеренное снижение содержания CD20, повышение содержания IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов. Также наблюдается значительное угнетение метаболической активности нейтрофилов и ее резервных возможностей. Перечисленные изменения иммунной системы ребенка способствуют повторным эпизодам острых инфекций органов дыхания. Причем при герпес-вирусной микст-инфекции инфекционный синдром выражен в большей степени, характеризуется поражением нижних отделов респираторного тракта и легких. Кроме того, у ЧБД с хронической герпес-вирусной инфекцией имеет место полиорганная патология, связанная с основным заболеванием [4]. Регистрируются признаки хронической интоксикации и лимфопролиферативного синдрома (гипертрофия небных и глоточной миндалин).

Противовирусные препараты рекомендуются в настоящее время ВОЗ в качестве препаратов этиотропного действия, направленных на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса. Среди современных противовирусных препаратов выделяют несколько групп: препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и/или на их ферменты и др., а также интерфероны и их индукторы. К противовирусным лекарственным средствам, используемым для лечения ОРВИ у детей, относятся производные римантадина, рибавирина, тилорона, осельтамивир, метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир.

Ряд препаратов кроме прямого противовирусного действия оказывает также иммуномодулирующий эффект, проявляющийся в индуцировании синтеза эндогенного интерферона и стимулировании фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета. Данная группа препаратов имеет некоторые возрастные ограничения, связанные как с недостаточно изученной безопасностью их использования у детей раннего возраста (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, осельтамивир), так и с выраженными побочными эффектами при системном применении (рибавирин), в связи с чем большинство препаратов назначается лишь при тяжелом течении ОРВИ (грипп) либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитами, хроническими соматическими и/или неврологическими заболеваниями и др. [7].

Противовирусной и иммуностимулирующей активностью с высокой эффективностью и большим уровнем безопасности обладают препараты инозина пранобекса (Гроприносин) [6]. Препарат является комплексом инозина и соли 4-ацетамидобензойной кислоты с N,N-диметиламино-2-пропанолом в молярном соотношении 1:3. Активным веществом в этом комплексе является инозин, а соль ацетамидобензойной кислоты способствует его проникновению через мембрану лимфоцитов и других клеток. Противовирусное действие препарата обусловлено угнетением репликации ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой пораженной вирусом клетки и изменением ее строения. Препарат также усиливает противовирусную активность интерферона, зрелых Т-лимфоцитов и Т-киллеров, В-лимфоцитов, стимулирует синтез антител. Он ускоряет дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, в т. ч. их способность к образованию лимфокинов. Гроприносин усиливает продукцию интерлейкина (ИЛ)-2 лимфоцитами человека и способствует экспрессии на лимфоидных клетках рецепторов для этого ИЛ. Добавление препарата в культуру лимфоцитов уже через 16 ч вызывает повышенное накопление эндогенного интерферона; стимулирует активность естественных киллеров и активность макрофагов в отношении как фагоцитоза, так и процессинга и презентации антигена, благодаря чему после приема препарата в день иммунизации или на следующий день в организме возрастает число антителопродуцирующих клеток; усиливает синтез ИЛ-1, микробицидность, экспрессию мембранных рецепторов, способность реагировать на лимфокины и хемотаксические факторы. Также препарат препятствует использованию рибосомального РНК клеток для воспроизводства вирусов [8].

Препараты инозина пранобекса продемонстрировали высокую эффективность при лечении различных заболеваний, в т. ч. с признаками иммунодефицита, что проявлялось в облегчении течения инфекционного процесса, особенно при вирусных заболеваниях дыхательных путей, устранении иммунных нарушений, вызванных вирусами, усилении противовирусного действия интерферона. Клинические исследования показали, что Гроприносин значительно снижает частоту возникновения ОРВИ у ЧБД, увеличивает продолжительность ремиссий при разных формах хронических инфекций. Также продемонстрирована высокая эффективность использования Гроприносина при лечении и предупреждении рецидивов герпес-вирусных инфекций (вирус простого герпеса, вирус Варицелла-Зостер, цитомегаловирус) в связи с торможением репликации герпес-вирусов, восстановлением нарушенных показателей иммунного статуса, уменьшением частоты инфекционного синдрома и других клинических проявлений [6, 8].

Гроприносин может назначаться в качестве профилактического средства в группе часто и длительно болеющих детей из расчета 50 мг/кг/сут 3 р./сут в течение 2–4 нед.; при лечении острой инфекции – 50–100 мг/кг/сут за 3–4 приема в течение 5–10 дней. Для повышения эффективности терапии следует начать прием препарата при первых симптомах заболевания. Гроприносин применяется как для монотерапии, так и в схемах комплексного лечения с антибиотиками и другими препаратами.

При хронических персистирующих инфекциях (группа герпес-вирусов, вирусы гепатита и т. д.) препарат применяется курсами продолжительностью 5–10 дней с интервалами 8 дней. Продолжительность курсов можно увеличить до 3–4 нед. или дольше с повтором курсов лечения через 1–2 нед., в зависимости от активности течения инфекционного процесса. Обычно при этом устойчивый иммунокорригирующий эффект получают, принимая препарат в дозе 50 мг/кг/сут на протяжении 3–9 нед.

Таким образом, выбор препаратов для лечения острых респираторных заболеваний является для врача достаточно ответственной задачей, требующей учета ряда факторов: возраста больного, характера инфицирования, течения заболевания, предположения о возможном возбудителе инфекции, знаний о переносимости препарата и его побочных эффектах. Длительность терапии определяется течением заболевания и может составлять от 5 до 10–14 дней при осложненном течении. Применение препаратов инозина пранобекса (Гроприносина) у детей при ОРВИ способствует уменьшению вирусной нагрузки, снижению уровня вирусемии, усилению элиминации вирусов, сокращению продолжительности болезни, уменьшению риска возникновения осложнений и повторного инфицирования, ограничению назначений антибиотиков, восстановлению функций иммунной системы.

Таблица 1. Основные возбудители ОРВИ у ребенка [2]
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak