.gif)
Т.Ю. Бандурина
Медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии (Зав. кафедрой - профессор Александрова В.А.)Н.А. Безушкина
Районный аллергоцентр "Радуга" (зав. - Н.А. Безушкина), Санкт-ПетербургВ мире зарегистрировано около 250 видов гельминтов, паразитирующих у человека, причем распространенность гельминтно–протозойных инфекций достаточно высока [10]. На территории России широко распространены около 30 видов, остальные обнаруживаются в единичных случаях. Наибольшее значение имеют такие гельминтозы, как энтеробиоз, аскаридоз, трематодозы, трихоцефалез и гименолепидоз, при этом 89% приходится на долю энтеробиоза, 6,8% – аскаридоза [3]. По данным паразитологического мониторинга, в течение жизни практически каждый россиянин переносит паразитарное заболевание, причем чаще всего страдают дети [3]. На долю школьников и детей младшего возраста приходится 90–95% всех больных энтеробиозом, 65,1% — больных аскаридозом [9].
Результаты эпидемиологических исследований по распространенности лямблиоза очень вариабельны и зависят от возраста, территории и экономических условий проживания обследуемого населения, сезона года, качества воды, а также от применяемых диагностических методов. В отчете по контролю распространенности Жиардиаза в США (1992–1997 г) приводятся цифры от 0,9 до 42,3 случаев на 105 человек [17]. При оценке территориального распределения лямблиоза по России установлено, что самый высокий уровень среднемноголетних показателей заболеваемости отмечен в Санкт–Петербурге, причем пораженность детей, посещающих детские учреждения, доходит до 35% [2].
Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [4,8]. В зарубежных публикациях встречаются работы, изучающие взаимосвязи между астмой и паразитозами [24] и анализирующие риск развития аллергических заболеваний (АЗ), астмы и атопии у инвазированных [14,19]. Авторы указывают на взаимозависимость риска развития АЗ и заболеваемости гельминтно–протозойными инфекциями, но подчеркивают, что полной ясности в этом вопросе нет. В отечественных публикациях также отсутствует единое мнение о роли паразитов в развитии и течении АЗ.
В последние десятилетия во всем мире наблюдается значительный рост распространенности аллергических заболеваний среди всех возрастных групп. Особенно высокие темпы этого процесса отмечаются в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в Европейских странах среди детского населения, распространённость бронхиальной астмы (БА) достигает 24% (в Великобритании и в Новой Зеландии до 32%), атопического дерматита (АД) – 15–20% (в Норвегии до 26%), аллергического ринита (РА) – 25–30% (до 39% в отдельных регионах) [23]. В России, как и в большинстве стран Европы, среди детей отмечается значительный рост распространенности всех АЗ [12].
Особый интерес представляет влияние лямблиоза (Л) на течение различных аллергических заболеваний, так как Л имеет крайне высокую распространенность в детском возрасте. Например, среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1%, при этом лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5% [4]. Целью данной работы явилось изучение распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения, а также изучение распространенности лямблиоза среди детей, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.
Материалы и методы
Было проведено популяционное статистическое исследование на базе аллергоцентра «Радуга» и детской поликлиники № 69 г. Санкт–Петербурга. Изучены эпидемиологические данные за 5 лет (1997–2001 гг); для каждого года отдельно рассчитывалась среднегодовая численность детского населения на территории обслуживания (Н), среднегодовая численность детей, состоящих на диспансерном учете и находящихся под наблюдением с различными аллергическими заболеваниями (АЗ).
В группу АЗ вошли:
1) БА – дети, страдающие бронхиальной астмой различной степени тяжести;
2) АД – дети, страдающие атопическим дерматитом, рецидивируюшей крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке различной локализации;
3) РА – дети, страдающие круглогодичным (КАР) и сезонным (САР) аллергическим ринитом, а также другими аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.
Диагностика АЗ осуществлялась специалистами аллергоцентра «Радуга» на основании стандартных критериев: анамнез, клиническая симптоматика, оценка функции внешнего дыхания, индекс SCORAD, определение уровня общего и специфических IgE и кожные пробы с аллергенами.
Для выяснения распространенности паразитозов (П) среди населения и среди больных АЗ проводилась поименная сверка и подсчет всех детей с выявленными в течение учетного года гельминтозами и лямблиозом по спискам лаборатории, аллергоцентра и путем прямого опроса родителей. Обследование детей проводилось в лаборатории аллергоцентра «Радуга». Согласно «Инструкции по обследованию населения на гельминтозы» [5] инвазирование гельминтами выявлялось стандартными методами: макрокопроовоскопия, микрокопроовоскопия по Като, методом обогащения по Каллантарян, в соскобе с перианальных складок. Поиск цист лямблий осуществлялся согласно Пр. МЗ РФ № 4.2.735–99 от 25.03.99 стандартным методом микроскопии тонкого мазка фекалий с окрашиванием раствором Люголя. Полученные данные представлены в таблице 1.
Результаты
На рисунке 1 представлены данные о распространенности всех АЗ (в том числе БА, РА, АД) и паразитозов (П) среди детского населения на изучаемой территории в динамике за 1997–2001 гг.
Рис. 1. Распространенность АЗ (в том числе БА, РА и АД) и паразитозов среди населения на изучаемой территории за 5 лет
Распространенность всех групп АЗ за 5 лет значительно возросла: БА – в 2,08 раз, РА – в 2,7 раз, АД – в 4,18 раз. Эти достоверные изменения (для всех АЗ p<0,001) отражают не только истинный рост распространенности АЗ, но и улучшение их диагностики после внедрения Национальной программы по БА [7], материалов ARIA по АР [1] и научно–практической программы по АД [6].Одновременно с ростом распространенности АЗ в 2,7 раза наблюдается снижение распространенности паразитозов среди изучаемого населения в 1,75 раз (р<0,001). Этот показатель отражает уменьшение распространенности П по выявляемости рутинными диагностическими методами.
В зарубежных исследованиях отмечается следующая тенденция: в странах с высоким уровнем заболеваемости паразитозами показатели распространенности АЗ ниже, чем в странах, где регистрируется низкий уровень пораженности населения П [19,21]. Обоснованного объяснения по поводу данной тенденции нет. Полученные нами данные демонстрируют аналогичную закономерность в соотношении распространенности АЗ и П среди детского населения. Однако вопрос о существовании причинно–следственной связи между этими процессами остается открытым.
Отдельно были изучены различные показатели, касающиеся лямблиоза, среди детей с БА, РА и АД по результатам обследования стандартными методами за тот же пятилетний период. Частота исследований с целью выявления Л достоверно снизилась в 1,3 раз (с 29,17% в 1997 г до 22,19% в 2001 г, p<0,001). Выявляемость Л среди всего изучаемого населения колебалась от года к году (9% в 1997 г, далее по годам: 10,34% – 9,5% – 7,4% – 6,5%) и снизилась в 2001 г по сравнению с 1997 г в 1,4 раз (р<0,001).
Изменения распространенности лямблиоза среди детей, больных АЗ (в том числе БА, РА, АД), и среди прочего населения (Н–АЗ) представлены на рисунке №2.
Рис. 2. Изменения распространенности Л среди больных АЗ (в том числе БА, РА и АД) и среди прочего населения (Н-АЗ) за 5 лет
Распространенность Л в группе БА уменьшилась в 2,2 раза (9,2% в 1997г, далее по годам: 8,9 – 6,9 – 5,0 – 4,2), в группе РА – в 3,1 раза (7,4% в 1997 г, далее по годам: 6,6 – 4,9 – 3,3 – 2,4), в группе АД в 2,7 раз (7,3% в 1997 г, далее по годам: 6,0 – 6,4 – 4,1 – 2,7). В целом в группе АЗ распространенность Л за рассматриваемый период уменьшилась в 2,6 раз, а среди прочего населения в 1,8 раз. Для всех перечисленных показателей p<0,05.Представляет интерес сравнение распространенности Л среди детей группы АЗ и среди прочего детского населения (исключая группу АЗ) (рис. 3).
Рис. 3. Соотношение распространенности лямблиоза среди детей с аллергическими заболеваниями и среди прочего населения
Несмотря на выраженную тенденцию к снижению распространенности Л как среди всего детского населения, так и среди больных АЗ, у последних этот показатель выше. Так, относительный риск Л среди детей с АЗ по сравнению с прочим населением составлял соответственно по годам 3,38 – 3,31 – 3,23 – 2,89 – 2,46 (для всех лет p < 0,001). Этот факт не связан с большей частотой обследования больных АЗ: среднегодовая частота паразитологического обследования на одного человека в группе АЗ и среди прочего населения не имела достоверных различий.Обращает на себя внимание тот факт, что распространенность Л в группе АЗ по сравнению с таковой среди прочего населения снижается быстрее. За пять лет этот показатель уменьшился в 2,6 раз, тогда как среди прочего населения распространенность Л уменьшилась всего в 1,9 раза (р<0,01).
Однако наряду со снижением распространенности лямблиоза среди населения, в том числе и среди больных АЗ, наблюдается нарастание доли последних среди всех инвазированных почти в 2 раза (p <0,001) (рис.4). Наибольший рост этого показателя (в 2,8 раз) наблюдается в группе АД (с 1,56% в 1997 г до 4,38% в 2001г, p<0,001). Темпы увеличения доли инвазированных детей с БА и РА примерно одинаковы (в 1,7 раз и в 1,6 раз за 5 лет соответственно).
Рис. 4. Доля детей с АЗ среди всех детей с лямблиозом
ОбсуждениеПолученные данные по распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения заставляют задуматься о существовании причинно–следственной связи выявленных изменений. Высокий риск инвазий среди больных БА, АД и РА и увеличение доли детей с АЗ среди всех инвазированных не имеют сегодня простого объяснения. Влияют ли паразитозы, в частности, лямблиоз, на распространенность, а также на течение различных аллергических заболеваний в детском возрасте?
Полученные данные по распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения заставляют задуматься о существовании причинно–следственной связи выявленных изменений. Высокий риск инвазий среди больных БА, АД и РА и увеличение доли детей с АЗ среди всех инвазированных не имеют сегодня простого объяснения. Влияют ли паразитозы, в частности, лямблиоз, на распространенность, а также на течение различных аллергических заболеваний в детском возрасте?Косвенно наличие такого влияния подтверждается исследованиями, в которых показано, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии [13,16,20]. Рядом исследователей высказывается предположение о том, что в основе аллергических реакций лежит механизм, филогенетически сформировавшийся, как защитная реакция организма хозяина, направленная на борьбу с паразитом [15,22].
Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита. Особенностью иммунного ответа при гельминтно–протозойных инвазиях является его слабая специфичность, обусловленная гетерогенностью паразитарных антигенов. Как гельминты, так и простейшие способны активно вмешиваться в работу иммунной системы хозяина, нарушая функционирование различных её компонентов. Практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Широко распространен среди паразитов прием «молекулярной мимикрии», когда молекулярная структура белков паразита воспроизводит структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина. Отдельные особи используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Все эти «стратегии» противодействия иммунной системе человека позволяют паразитам выживать и процветать в организме хозяина.
Несмотря на то, что значение гиперпродукции специфических и неспецифических IgE и гиперэозинофилии в протективном антипаразитарном ответе исследовано широко [11,18], многие аспекты взаимодействия организмов хозяина и паразита остаются неясными. Считается, что практически каждый житель планеты в возрасте до 3 лет сталкивается с тем или иным видом паразита. Что происходит при этой встрече? Что более значимо – генетически детерминированный дефект в иммунной системе человека или же постоянно меняющаяся тактика и стратегия выживания паразитов, которая приводит к иммунопатологическим сдвигам? Однозначных ответов на эти вопросы сегодня нет, и для уточнения роли гельминтно–протозойной инфекции в иммунной дерегуляции потребуются направленные совместные усилия педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов и иммунологов.
1. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA) // Приложение к журналу «Аллергология». – 2001. — №3. – С. 43–56.
2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н Лямблиоз у детей: Учебное пособие. // СПб.: СПбМАПО, 2000. – 37с.
3. Беэр С.А. Паразитологический мониторинг в России (основы концепции) // Мед. Паразитол. и паразитарные болезни. – 1997. – № 1. – С. 3–8.
4. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами: (Практич. рук–во для врачей) / Под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой. – Новосибирск. – 1999. – 112с.
5. Инфекционные заболевания: лечение и профилактика // М.: Элиста АПП «Джангар». – 2000. – С. 214–225.
6. Научно–практическая программа: «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» // Приложение к журналу «Аллергология». – 2000. — №1. – 56с.
7. Национальная программа «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика» // М.– Артинфо Паблишинг. – 1997. – 95с.
8. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. Паразитол. и паразитарные болезни. – 2000. – №4. – С.9–14.
9. Сергиев В.П., Лебедева М.П., Фролова А. А. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение // Эпидемиол. и инф. болезни. – 1997. – № 2. – С. 8–12.
10. Токмалаев А.К. Гельминтозы человека // Рус. Мед. журнал. – 2001. – Том 9, №16–17. – С.690–693.
11. Тотолян А.А. Иммуноглобулин Е: структура, продукция, биологические эффекты и диагностическое использование – Аллергология, 1998, №2, с.4–7.
12. Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У. и соавт. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клин. Иммунол. – 1998. — №9. – С. 58–69.
13. Щенников Э.Л., Отцова А.Г. Паразитарные инвазии и бронхообструктивный синдром // Клин. Мед. – 1996. – №7. – С.48–50.
14. de Almeida MM. Arede C. Marta CS. Pinto PL. Daniel I. Peres I. Nogueira JA. Pinto JR. Atopy and enteroparasites // Allergie et Immunologie. – 1998. – Vol.30, №9. – Р.291–294.
15. Bell RG. – IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum // Immunol. Cell. Biol. – 1996. – Vol.74. – Р.337–345.
16. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. of Allergy, Asthma, Immunol. – 1998. – Vol.81, №3. – Р.261–265.
17. Furness B.W., Beach M.J., Roberts J.M. Giardiasis surveillance – United States, 1992–1997 // Morbidity & Mortality Weekly Report. CDC Surveillance Summaries. – 2000. – Vol.49, №7. – P.1–13.
18. Granel B., Disdier P., Schleinitz N., Chevillard C., Harle J–R, Dessein A., Weiller P.J. Le controle genetique des hypereosinophilies // Med. trop. – 1998. – Vol.4. –P.508–511.
19. Lynch N.R. Parasite infections & the risk of asthma & atopy // Thorax.–1999.–Vol. 54.–P.659–660.
20. Lynch N.R., Palenque M., Hagel I., Di Prisco M.C. Clinical improvement of asthma after antihelminthic treatment in a tropical situation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol.156, №1. – Р.50–54.
21. Mao XQ, Sun DJ, Miyoshi A, Feng Z, Handzel ZT, Hopkin JM, Shirakawa T. The link between helminthic infection and atopy // Parasitol. Today. – 2000. – Vol.16, №5. – Р.186–188.
22. Riffkin M., Seow H.–F., Jackson D., Brown L., Wood P. Defence against the immune barrage: Helminth survival strategies // Immunol. and Cell Biol. – 1996. – Vol.6. –P.564–574.
23. The international Study of Asthma & Allergens in Childhood (ISAAC) steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis & atopic exema. // ISAAC, Lancet/ — 1998. – Vol. 351. – P.1225–1232.
24. Weiss S.T. Parasites and asthma / allergy: what is the relationship? // J. of Allergy & Clin. Immunol. – 2000. – Vol.105, №2, Pt.1. – Р.205–210.
