Лактулоза (Дюфалак®) – это синтетический дисахарид (синтезируется посредством химической изомеризации из лактозы), не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана β–1,4–связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается ферментами человека или животных.
Достаточно широко в педиатрической практике Дюфалак® применяется в качестве слабительного средства при запорах у детей. При этом у детей нарушения моторики чаще всего носят функциональный характер.
Известно, что все слабительные средства классифицируются по механизму их действия [1]:
• увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества),
• вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин),
• раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло),
• осмотические слабительные (соли магния, макрогол),
• слабоабсорбируемые ди– и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза имеет также осмотические свойства).
Почему же мы чаще всего выбираем лактулозу (Дюфалак®)? Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные) из–за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, К, Е, вызывают нарушения водно–электролитного обмена.
Что касается лактулозы (Дюфалака®), то она не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде, оказывая умеренный осмотический эффект. Под влиянием дисахаридаз сахаролитических бактерий (бифидо– и лактобактерий) лактулоза гидролизуется до моносахаров и в конечном итоге – до короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной). Бактериальный метаболизм лактулозы способствует нормализации кишечной микрофлоры, увеличению биомассы, снижает значение pH в просвете толстой кишки, что, в свою очередь, стимулирует перистальтику толстой кишки, оказывая слабительный эффект.
Уже в 1959 г. Mayerhofer и Petuely [12] опубликовали первое сообщение о применении препарата Дюфалак® для лечения запора и, подобно другим исследователям, особенно рекомендовали его в качестве безопасного лекарственного средства для лечения детей. С тех пор было проведено большое количество клинических испытаний с целью изучения эффективности препарата Дюфалак® при запорах.
В отчетах клинических исследований, посвященных изучению препарата Дюфалак® у детей, особо подчеркивается его хорошая переносимость [7,14,17]. В заключительном разделе своей статьи о препарате Дюфалак® Petuely [12] делает вывод о том, что дети младшего возраста особенно хорошо переносят это лекарственное средство. Достаточно сказать, что доза, переносимая детьми, в 5 раз превышает дозу, переносимую взрослыми (1,5 против 0,3 г/кг массы тела). Поскольку нет жесткой зависимости дозы от возраста и массы тела, рекомендуется индивидуальный подбор дозы препарата.
Эффективность и безопасность Дюфалака® при лечении детей с запорами была показана и в центре патологии органов пищеварения Московского научно–исследовательского института педиатрии и детской хирургии. В нашем отделении наблюдалось 57 детей в возрасте от 2 до 14 лет с хроническими запорами. Всем детям наряду с другими исследованиями проводилась аноректальная манометрия. У 43 детей с хроническими запорами был установлен функциональный их характер (функциональный запор или синдром раздраженного кишечника с запором). В зависимости от клинических данных и данных аноректальной манометрии все дети с функциональными запорами были разделены на три группы: 1 группа – 16 детей с компенсированными запорами; 2 группа – 12 детей с субкомпенсированными запорами; 3 группа – 15 детей с субкомпенсированными смешанными запорами. Детям первой группы был назначен Дюфалак® в качестве монотерапии на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой его в течение 2 недель. Детям второй группы был назначен макрогол на 14 дней, затем Дюфалак® на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной его отменой в течение 2 недель. Дети третьей группы получали Дюфалак® в течение месяца в индивидуально подобранной дозе с постепенной его отменой в течение 2 недель в комплексе с микроклизмами и/или свечами. Все дети достаточно хорошо отвечали на терапию. При этом терапия отличалась хорошей переносимостью.
Другой точкой приложения лактулозы (Дюфалака®) является ее применение в качестве пребиотика. Известно, что к пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Пребиотики в качестве компонента смесей для грудного вскармливания уже в течение 20 лет используются в Японии, где 90% смесей грудного молока содержат пребиотики [8], в том числе лактулозу [2,16]. В Европе введение пребиотиков в смеси грудного вскармливания произошло позднее, в 2000–2001 году [8]. На сегодняшний день роль пребиотиков в составе смесей для грудного вcкармливания хорошо обоснована и не вызывает сомнений.
Kontula в своих контролируемых исследованиях (in vivo и in vitro) показала, что применение лактулозы способствует росту Lactobacillus rhamnosus. In vitro наблюдалось также уменьшение Bacteroides, аммиака, b–глюкуронидазы и снижение рН [11].
В другом исследовании (Battle) было показано увеличение Lactobacillus acidophylus и уменьшение колибактерий (эшерихий) и бактероидов под воздействием лактулозы [3].
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании Bouhnik и др. изучали влияние длительного приема низких доз препарата Дюфалак® на уровень бифидобактерий [5,6]. В течение шести недель 16 добровольцев принимали лактулозу в дозе 5 г 2 раза в сутки. Прием препарата Дюфалак® приводил к значительному увеличению Bifidobacterium в кале, тогда как в группе, принимавшей плацебо, изменения не были статистически достоверны. Кроме того, уровень бифидобактерий был значительно выше в группе, принимавшей лактулозу (рис. 1). Таким образом, автор заключил, что Дюфалак® удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к пребиотикам.
Целью использования лактулозы (Дюфалак®) в качестве пребиотика является стабилизация или восстановление уровня нормальной кишечной микрофлоры и ее функций. Обладая пребиотическими свойствами, Дюфалак® способствует восстановлению баланса микрофлоры кишечника и играет важную роль в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся дисбиотическими нарушениями. В первую очередь Дюфалак® применяется в качестве профилактического и терапевтического средства при инфекциях желудочно–кишечного тракта, а также при функциональных и органических заболеваних органов пищеварения, сопровождающихся дисбиозом кишечника.
Лактулоза также может быть использована в диагностических целях, например, при проведении водородного дыхательного теста. Основан данный тест на том, что в результате разложения углеводов под действием кишечных бактерий образуется водород, который всасывается в кровь, а затем определяется в выдыхаемом воздухе.
Синдром мальабсорбции углеводов и, особенно, непереносимость лактозы могут быть идентифицированы при помощи данного теста. Для этого после проведения дыхательного теста с лактулозой, проводят тест с лактозой (в другой день). При лактазной недостаточности после приема лактозы концентрация водорода в выдыхаемом воздухе достигает своего максимума почти в то же время, что и после приема лактулозы. Другим вариантом использования лактулозы в диагностических целях является диагностика синдрома избыточного бактериального роста. В данном случае большое количество лактулозы метаболизируется в тонкой кишке, что зависит от распространенности бактериального роста. При положительном результате наблюдается более раннее определение максимальной концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, тогда как в норме пик выдыхаемого водорода определяется после поступления субстрата в толстую кишку. Pimentel и др. установили, что водородный дыхательный тест с лактулозой является более достоверным методом для диагностики синдрома избыточного бактериального роста, чем изучение состава микрофлоры тонкой кишки, которое ранее считалось «золотым стандартом» в диагностике данного состояния [15].
В последние годы также разработаны схемы подготовки детей к эндоскопическому исследованию толстой кишки (колоноскопии) с помощью лактулозы (Дюфалака®).
Таким образом, Дюфалак является препаратом, который достаточно успешно применяется не только в терапевтических, но и в диагностических целях.
Литература
1. Потапов А.С., Полякова С.И.. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей.// Вопросы современной педиатрии. – 2003. – т.2. – N2.
2. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HN, Micheli JL, Michaelsen KF, Rigo J, Szajewska H, Weaver LT: Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2003; 36(3): 329–37.
3. Battle M, Martin T, Fulton J: Lactulose may help prevent urinary tract infections. BMJ 2001; 323(7318): 936.
4. Bircher J, Mьller J, Guggenheim P, Haemmerli UP: Treatment of chronic portal systemic encephalopathy with lactulose. Lancet 1966; 1: 890–892.
5. Bouhnik Y, Attar A, Joly FA, Riottot M, Dyard F, Flourie B: Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: A randomised double–blind study in healthy humans. Eur J Clin Nutr 2004;58(3): 462–6.
6. Bouhnik Y, Attar A, Telotte A et al.: Lactulose ingestion increases fecal bifidobacterial counts in healthy humans. Gastroenterology 1999; 116(4, Part 2): G2376.
7. Bush RT: Lactulose: An ideal laxative for children. NZ Med J 1970; 71: 364–365.
8. Ghisolfi J: Dietary fibre and prebiotics in infant formulas. The Proceedings of the Nutrition Society 2003; 62(1): 183–5.
9. Hoffmann K: Behandlung von gesunden Salmonellen–Ausscheidern mit Lactulose. Dtsch Med Wochenschr 1975; 100: 1429–1431.
10. Kennedy RJ, Kirk SJ, Gardiner KR: Promotion of a Favorable Gut Flora in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2000; 24: 189–95.
11. Kontula P: In vitro and in vivo characterisation of potential probiotic lactic acid bacteria and prebiotic carbohydrates. PhD Dissertation. Department of Food Technology. University of Helsinki. Finnish Journal of Dairy Science 1999; 54(1):1–142.
12. Mayerhofer F, Petuely F: Untersuchungen zur Regulation der Darmtrдgheit des Erwachsenen mit Hilfe der Lactulose (Bifidus–Faktor). Wien Klin Wochenschr 1959; 71: 865–869.
13. Montgomery E, Hudson CS: Transformation of lactose to a new disaccharide, lactoketose. Science 1929; 69: 556–557.
14. Mьller M, Jaquenoud–Sirot E: Behandlung der chronischen Obstipation bei Kindern mit Lactulose. Ars Medici 1994; 84: 568–7
15. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC: Eradication of small intestinal bacterial owergrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3503–6.
16. Schumann C: Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr 2002; 41(Suppl.1): I/17–I/25.
17. Von Klinggrдff C: Zur Therapie der Obstipation bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen. Kinderarzt 1981; 6: 1–3.