.gif)
Для цитирования. Плоскирева А.А., Горелова Е.А., Каннер Е.В. Рациональная фармакотерапия острого тонзиллофарингита при ОРВИ у детей // РМЖ. 2015. No 22. С. 1328–1330.
ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Острые респираторные заболевания, включая острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), занимают значительное место в структуре заболеваемости человечества, а среди заболеваний инфекционной этиологии стойко удерживают 1-е место. По данным Всемирной организации здравоохранения, на долю ОРВИ, включая грипп, приходится около 90% случаев всех инфекционных заболеваний. Около 70% этих инфекций поражают верхние дыхательные пути (ВДП), лимфоэпителиальное кольцо, вызывают воспаление среднего уха, придаточных пазух [1–4].
Дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости гриппом и ОРВИ, на долю которых приходится до 65% от всех регистрируемых у детей заболеваний [1–3]. По оценкам экспертов, ежегодная заболеваемость гриппом у детей в 1,5–4 раза выше, чем у взрослых [4, 5]. Наибольший удельный вес в структуре заболеваний имеют болезни глотки, в основном аденотонзиллярная патология [12, 13] и связанный с ней ряд различных заболеваний уха, горла и носа [14]. Это обусловлено особенностями функционирования детского организма в целом и иммунной системы в частности, что объясняет, почему детский организм больше подвержен вирусным инфекциям.
У детей раннего возраста отмечается довольно низкий уровень образования интерферонов и их активности, что ослабляет противовирусную защиту. Фагоцитоз у ребенка первых лет жизни носит незавершенный характер, несмотря на его высокую активность. Помимо этого, кожа и слизистые оболочки (СО) ребенка рыхлые и тонкие, что снижает их барьерные свойства и облегчает адгезию и проникновение возбудителя [6].
Созревание специфической иммунной защиты, Т- и В-лимфоцитов происходит у ребенка вплоть до периода полового созревания. К 6–9 мес. жизни ребенка полностью элиминируются иммуноглобулины (Ig) (преимущественно класса G), полученные им от матери. Синтез же собственных IgG достигнет уровня взрослого только к 6–8 годам [6].
Для понимания особенностей развития острых бактериальных инфекций у детей грудного и раннего возраста необходимо учитывать тот факт, что микробиоценоз СО ВДП представляет собой сложную микробиологическую систему, многие компоненты которой даже у здорового взрослого человека весьма зависимы от воздействия окружающей среды и состояния его организма – прежде всего от состояния лимфоидного глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Известно, что период раннего детства характеризуется интенсивным процессом развития лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Как правило, со 2-го полугодия жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти 1-го года жизни. Однако у части детей их можно выявить уже на 6–7-м мес. жизни. На 2-м году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» ВДП, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие (как инфекционное, так и неинфекционное) [7, 8].
ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» клонов В-лимфоцитов для «своего региона», т. е. для СО дыхательных путей. Здесь они и осуществляют местную продукцию IgA и IgM. В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами (тимуснезависимые структуры миндалин) – зоной лимфоидного узелка (фолликула) периферической лимфоидной ткани, в которой зрелые В-лимфоциты, активированные антигеном, пролиферируют, дифференцируются и претерпевают процессы соматического гипермутагенеза и переключения классов антител [11]. Наибольшее количество лимфоидных узелков наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет (рис. 1). Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты СО носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты – так называемый лимфоэпителиальный симбиоз [7, 8].
С современных позиций участки лимфоэпителиального симбиоза рассматриваются в качестве места иммунологической регуляции функции миндалин как лимфопоэтических органов [15]. Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме небных, он распространяется только на их поверхность. В небных миндалинах лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител. Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны», «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции (особенно повторной) или других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов [7, 8].
Таким образом, ЛЭГС является важнейшим органом местной иммунной защиты верхних отделов респираторного тракта. У грудных детей и детей раннего возраста она находится в периоде интенсивного морфологического и функционального развития [7–10].
Важная физиологическая роль миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца в создании иммунного барьера СО и его регуляции оправдывает органосохраняющую тактику лечения хронических тонзиллитов и аденоидов в раннем детском возрасте. Любые вмешательства в области формирующегося лимфоидного кольца глотки, являющегося неотъемлемой и важнейшей частью иммунной системы человека, несомненно, отражаются на стабильности функционирования этой системы в целом (табл. 1) [16].
У детей, особенно раннего возраста, микробиоценоз ВДП находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 5–8-летнему возрасту. Если же ребенок в силу обстоятельств неожиданно меняет свой образ жизни, например, климато-географическую зону проживания, начинает посещать организованные коллективы (детские сады, школы) и т. д., то происходят существенные изменения микробного биоценоза носо- и ротоглотки. В это время со СО можно выделить весьма значительное количество микроорганизмов, включая, помимо перечисленных выше микробов, и клебсиеллы пневмонии, кишечную палочку, микоплазмы пневмонии и хламидии пневмонии. Эти возбудители в случаях интенсивной колонизации слизистых при снижении резистентности организма ребенка или под воздействием острой вирусной инфекции способны стать причиной развития острой бактериальной инфекции дыхательных путей [7, 8].
В большинстве случаев ОРВИ имеет циклическое течение и является саморазрешающимся заболеванием, т. е. заканчивается полным выздоровлением пациента. Однако нередко заболевание, особенно у детей раннего возраста, приводит к развитию серьезных осложнений. В этой ситуации острые вирусные заболевания респираторного тракта осложняются бактериальной инфекцией и формированием вирусно-бактериальных ассоциаций, что приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания [6].
Лечение ОРВИ должно быть комплексным. Оно включает меры по снижению интоксикации (обильное питье, при необходимости – инфузии и форсированный диурез), жаропонижающие, иногда противосудорожные средства. Необходимы меры по защите микроциркуляторного русла и стенок капилляров, особенно при гриппе, что достигается назначением высоких доз витамина С. При доказанной бактериальной природе заболевания оправданно применение антибиотиков.
Для лечения и профилактики ряда вирусных инфекций используются противовирусные препараты (римантадин, ацикловир и др.). Однако область их применения ограничена как активностью по отношению к тем или иным вирусам, так и необходимостью использования в первые часы заболевания [6].
Уже в первые часы острого тонзиллофарингита, возникающего в продромальном периоде ОРВИ, когда больной отмечает незначительную сухость и першение в горле, а местные признаки отсутствуют либо незначительны (например, локальная гиперемия язычка мягкого неба, инъекция отдельных сосудов слизистой ротоглотки), отмечается рост титров условно-патогенных бактерий и дрожжеподобных грибов. Стремительное поражение клеток плоского эпителия СО глотки вирусом происходит в арифметической прогрессии – период удвоения популяции вирусов (репродукция) в организме составляет всего несколько минут. Это приводит, с одной стороны, к тому, что из локального (в области «входных ворот инфекции») воспаление СО становится диффузным. С другой стороны, диффузное поражение большой поверхности СО глотки, ее постоянное и интенсивное обновление способствуют образованию богатой питательной среды для сапрофитов, состоящей из мукополисахаридов, погибших и отторгнутых клеток эпителия. Особенно выражен этот процесс, когда ОРВИ развивается на фоне хронических изменений слизистой глотки (хронические субатрофические фарингиты, фарингомикоз). Как правило, в этом случае изначально изменен состав глоточной слизи и слюны в сторону уменьшения концентрации секреторного IgА, лизоцима и других факторов местной резистентности [17]. Это доказывает обоснованность местной антибактериальной терапии при ОРВИ. В последние годы она привлекает пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, т. к. позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС.
Сегодня в арсенале педиатра имеется много топических лекарственных средств для местной антибактериальной терапии ОРВИ. Препаратами выбора могут являться комбинированные препараты, например содержащие 2,4-дихлорбензиловый спирт в сочетании с амилметакрезолом и различные биодобавки. Амилметакрезол обладает мягким антисептическим действием, активен в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры; 2,4-дихлорбензиловый спирт – мягкий антисептик, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и местноанестезирующее действие, коагулирует белки микробных клеток, используется в качестве бактерицидного и/или фунгицидного агента против множества бактерий и грибов, включая дрожжевые, плесневые, кожные грибы, и ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, устраняет симптомы раздражения СО ВДП, уменьшает заложенность носа, смягчает раздражение и боль в горле.
Исторически первым препаратом, сочетавшим эти 2 действующих начала, были таблетки для рассасывания Стрепсилс® («Рекитт Бенкизер Хэлскэр», Великобритания), выпускающиеся с 1956 г. Одна таблетка Стрепсилс® содержит 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг дихлорбензилового спирта. Кроме того, в препарат входят натуральные лекарственные добавки (мед, лимонное, анисовое, эвкалиптовое масла, масло мяты перечной, ментол), которые обеспечивают дополнительный терапевтический эффект и увеличивают соответствующее действие лекарства. Таблетки для рассасывания Стрепсилс® представлены в виде 3-х основных линеек: против первых признаков боли в горле (Стрепсилс® со вкусом меда и лимона, ментола и эвкалипта, с витамином С, без сахара со вкусом лимона), против сильной боли в горле (Стрепсилс® Интенсив, Стрепсилс® Плюс), а также для детей с 6 лет (Стрепсилс® для детей со вкусом клубники и со вкусом лимона) [18, 19].
Проведенное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что клинические проявления воспалительных явлений и боль в горле быстрее регрессировали у пациентов, получавших Стрепсилс® [18, 20–23].
Стрепсилс® хорошо совместим практически со всеми препаратами основных фармакотерапевтических групп. Это позволяет использовать его в комбинированной терапии, например, когда показаны противовирусные препараты или антибиотикотерапия. В настоящее время проводятся работы по изучению противовирусной активности Стрепсилс® [17].
Отличительной особенностью комбинации действующих веществ препарата Стрепсилс® – дихлорбензилового спирта и амилметакрезола — помимо ее эффективности является высокий уровень безопасности. Из-за низкого всасывания отсутствует системный эффект препарата – острая токсическая доза для взрослого человека среднего веса составит порядка 70 тыс. доз. Не отмечено случаев дисбиоза СО полости рта и глотки даже в случаях превышения рекомендованных сроков лечения. Кроме этого, аллергические реакции при использовании препарата наблюдаются крайне редко [17].
В исследованиях, проведенных в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова, НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ (Санкт-Петербург) и НИИ уха, горла и носа МЗ РФ (Москва), было показано, что препараты линейки Стрепсилс® действуют быстро [24], фактически купируя болевой синдром и фарингеальный дискомфорт в первые 2 дня использования.
Согласно инструкции, Стрепсилс® для детей с 6 лет в таблетках назначается внутрь (таблетку не глотают, держат во рту до полного рассасывания) по 1 таблетке каждые 2–3 ч, максимальная суточная доза составляет 8 таблеток, курс – 3 дня.
Достоинством препарата Стрепсилс® является быстрый обезболивающий эффект, что особенно актуально для детей раннего возраста, которые очень чувствительны к боли. Также детям нравится приятный вкус леденцов [24], что стимулирует ребенка участвовать в процессе лечения.
Таким образом, Стрепсилс® – это высокоактивный лекарственный препарат для лечения ОРВИ у детей. Использование Стрепсилс® также позволяет решить проблему нерационального применения антибиотиков, последствием которого становится повсеместный рост числа резистентных штаммов бактерий. Назначение того или иного вида Стрепсилс® проводится с учетом преобладающих симптомов и индивидуальной чувствительности пациента к препарату.
