Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 27.10.2007 стр. 1559
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Иванов В.А., Шарапов Н.В., Заплатников А.Л. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления // РМЖ. 2007. №21. С. 1559

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой инфекционной патологией у детей. При этом результаты многочисленных клинико–эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в каждой возрастной когорте имеются дети с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями [1,6,8,12]. В отечественной педиатрической практике таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД) [1,3–6]. Показано, что наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных коллективов (ДДУ) доля ЧБД в ряде случаев может достигать более 50%. С возрастом число детей с рекуррентными респираторными инфекциями существенно уменьшается. Так, среди школьников удельный вес ЧБД в целом, как правило, не превышает 10%, снижаясь до 3–5% у учащихся старших классов [6].

Установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска [3–6]. При этом среди эндогенных факторов риска наиболее часто встречаются морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. [2,4–7]. К экзогенным факторам относятся неблагоприятные материально–бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и др. [3–6,9–12]
Наиболее часто рекуррентные респираторные инфекции у детей развиваются в тех случаях, когда имеется сочетание эндогенных и экзогенных факторов риска. Максимальная же заболеваемость ОРЗ при этом возникает, если ребенок дополнительно подвергается еще и повышенному риску инфицирования. При этом следует отметить, что высокий риск инфицирования может иметь место даже в тех случаях, если ребенок не посещает ДДУ. Как правило, это наблюдается в семьях с низким уровнем санитарной культуры (маленького ребенка берут с собой в «походы» по магазинам, рынкам и т.д.), что значительно увеличивает число контактов малыша и создает потенциальную опасность его инфицирования и заболевания. Кроме того, избыточное инфицирование может происходить и в тех случаях, когда в квартире проживает большое количество людей или в семье имеются другие дети, посещающие организованные коллективы. Следует отметить, что повышенная заболеваемость респираторными инфекциями во всех этих случаях может проявиться значительно раньше, чем у других детей – задолго до начала посещения ДДУ.
У большинства же детей из семей с достаточным уровнем санитарной культуры и благоприятными бытовыми условиями увеличение частоты ОРЗ, как правило, индуцируется ранним началом посещения организованных коллективов (так называемая ранняя социализация) [6,10,12]. При этом высокая заболеваемость респираторными инфекциями обусловлена значительно возрастающим уровнем инфицирования (из–за увеличения числа контактов), в то время как иммунитет ребенка из–за возрастных и/или индивидуальных особенностей (незрелость, поздний старт) еще не готов для адекватной защиты. Повышенная восприимчивость детей к респираторным возбудителям определяется также и отсутствием у них предшествующего «иммунологического опыта» [5,6]. Важную роль в снижении защитных механизмов от инфекции, вероятно, играет и психоэмоциональный стресс, развивающийся в период адаптации ребенка к детскому коллективу [4,6,11]. При этом ОРЗ протекают в основном, нетяжело, клинически проявляются симптомами ринофарингита и, как правило, не сопровождаются бактериальными осложнениями (рис. 1). В дальнейшем большинство детей адаптируются к коллективу, их иммунитет «набирается опыта», и уже к концу первого года пребывания в ДДУ острые респираторные инфекции у них развиваются реже [2–6].
Однако ряд детей и в последующие годы посещения ДДУ продолжают часто болеть ОРЗ. В этой ситуации требуется еще раз скрупулезно провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, уточнить его анамнестические данные, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние [4–6]. Так, если не устранены провоцирующие факторы, то в условиях возрастных и индивидуальных особенностей иммунитета частые ОРЗ у ребенка могут привести к иммунным нарушениям и развитию хронических очагов инфекции (рис. 2). Особого внимания при этом заслуживает анализ эпидемиологических, социально–быто­вых и клинических данных (характер течения заболевания, ведущие клинические симптомы, продолжительность эпизодов ОРЗ, наличие осложнений и др.).
Верификация факторов риска и причин рекуррент­ных ОРЗ, наряду с корректной интерпретацией клинических особенностей заболевания, имеет четкую практическую направленность, т.к. определяют тактику наблюдения за ребенком [4–6]. Так, если высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у ребенка напрямую связан с началом посещения ДДУ, но заболевания при этом протекают нетяжело, без осложнений, то, вероятнее всего, частые ОРЗ обусловлены транзиторными факторами. При этом основными среди них следует считать повышенную восприимчивость ребенка к инфекционным агентам в условиях резко возросшего риска его инфицирования из–за расширения контактов. Тяжелые нарушения иммунитета в этих случаях, как правило, маловероятны (рис. 3). В тех же случаях, когда частые ОРЗ у ребенка имели место задолго до начала посещения ДДУ, необходимо не только уточнить, не было ли это связано с неблагоприятным воздействием социально–бытовых факторов, но и детализировать наследственность, anamnesis vitae et morbi ребенка, клинические особенности перенесенных заболеваний [4–6]. Выявление семейной отягощенности по хроническим воспалительным заболеваниям респираторного тракта, а также рецидивирующие инфекционные поражения кожи (фурункулез), слизистых (упорный кандидоз), ЖКТ (частые эпизоды диареи, мальабсорбция) в наследственном анамнезе и у самого ребенка требуют углубленного комплексного обследования (рис. 4).
Недооценка клинико–анамнестических данных у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических ошибок. В этих случаях под маской «ЧБД» можно пропустить более серьезную патологию. Это связано с тем, что ошибочно за рекуррентные ОРЗ могут быть приняты аллергические заболевания респираторного тракта (по данным М.Н. Ярцева и соавт. (2006) – более чем в 20% случаев!), пороки развития бронхолегочной системы и ЛОР–органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии, гастро–эзофагальный рефлюкс и т.д. [3–7]. Высокий процент поздней диагностики респираторных аллергозов у ЧБД определяет необходимость своевременного и целенаправленного поиска факторов, указывающих на возможное участие аллергии в генезе рецидивирующих заболеваний органов дыхания. Так, для аллергических заболеваний характерно наличие аллергопатологии в семейном анамнезе, затяжной характер течения с рецидивами при воздействии причинно–значимых факторов (цветение – при сезонном аллергическом рините, постоянный контакт с бытовыми аллергенами – при круглогодичном аллергическом рините и т.д.), улучшение состояния при использовании противоаллергических средств и др. (рис. 5).
Особо следует подчеркнуть, что ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения [3–6]. Поэтому во всех случаях рекуррентных ОРЗ у детей должны быть детализированы эпидемиологические и клинико–анамнестические данные, а при выявлении нарушений состояния здоровья – верифицированы конкретные нозологические формы. Однако на практике все еще нередко встречаются случаи, когда в диагнозе фигурируют такие заключения, как «…у ребенка имеет место ЧБД». При этом аббревиатура «ЧБД» не просто фиксируется в листке уточненных диагнозов, но и ошибочно рассматривается, как самостоятельная нозологическая единица! В то же время доказано, что без устранения или уменьшения неблагоприятного воздействия провоцирующих факторов и адекватного лечения сопутствующих заболеваний крайне трудно добиться эффективного оздоровления детей с рекуррентными респираторными заболеваниями [4–6].
Так, результаты проведенного нами исследования с целью изучения причин недостаточной результативности санаторного оздоровления ЧБД (n=2436, возраст 3–7 лет, клиническая база – детский пульмонологический санаторий «Кратово»), показали, что у 65,4% ЧБД на досанаторном этапе имела место недооценка клинико–анамнестических данных, что приводило к некорректной оценке состояния здоровья. Установлено, что практически каждый 3 ребенок, поступавший в санаторий, требовал первичного клинического обследования и установления диагноза, т.к. этого не было сделано при подготовке детей к санаторному лечению. При этом в ряде случаев (суммарно – 14,2%) под маской «ЧБД» скрывались и своевременно не были диагностированы аллергический ринит, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, рефлюкс–эзофагит.
Отмечено, что отсутствие своевременной верификации нарушений здоровья ЧБД и недооценка факторов, способствующих частым ОРЗ, во многом определяли низкую эффективность проводимых ранее оздоровительных мероприятий. Анализ состояния здоровья ЧБД, проведенный на основании комплексного обследования в санатории, показал, что у подавляющего большинства детей (84,5%) имела место различная сопутствующая патология. При этом наиболее часто выявляли зубной кариес – в 64,8% случаев, хронические и/или рецидивирующие заболевания носоглотки (тонзиллит, аденоидит) – у 37,1% детей, функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта (реактивный панкреатит, синдром раздраженного кишечника) – у 30,2% обследованных. Функциональные нарушения сердца (функциональный систолический шум, синусовые тахиаритмии, малые аномалии развития и различные особенности биоэлектрической активности миокарда) имели место у 27,8% ЧБД. Реже выявляли аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит) – у 12,9%, инфекцию мочевых путей – у 9,3% детей.
Особо следует отметить, что 37,2% часто болеющих детей, поступивший в санаторий, нуждались в комплексном клиническом обследовании для верификации диагноза, т.к. это не было сделано на предшествующих этапах наблюдения и дети направлялись на оздоровление с диагнозом «ЧБД». При этом практически в половине случаев отсутствовали указания на консультацию детей с рекуррентными инфекциями респираторного тракта врачами–специалистами. Так плановый осмотр стоматолога по месту жительства был проведен только у 48,1% ЧБД, 46,3% детей поступили в санаторий без предварительной оценки состояния ЛОР–органов. У 24,7% детей была отмечена недооценка в амбулаторных условиях таких клинических данных, как периодические боли в животе, тошнота, неустойчивый характер стула или склонность к запору, усиленный метеоризм и отрыжка воздухом.
Результаты проведенного в санатории комплексного обследования 2436 детей с рекуррентными респираторными инфекциями свидетельствуют о том, что физическое и нервно–психическое развитие ЧБД соответствует возрастным нормативам в подавляющем большинстве случаев (94,3%). В то же время функциональные и органические нарушения различных органов и систем были выявлены у 78,1%. При этом у 35,2% детей имела место сочетанная патология, чаще всего представленная комбинацией хронических заболеваний носоглотки (тонзиллит, аденоидит) с зубным кариесом и функциональными нарушениями пищеварения. Высо­кий уровень сопутствующей патологии у детей с рекуррентными респираторными инфекциями и при этом частое сочетание различных заболеваний и функциональных нарушений определили необходимость комплексного подхода не только при оценке состояния здоровья ЧБД, но и при проведении реабилитационных мероприятий. При этом для каждого часто болеющего ребенка разрабатывался индивидуальный план восстановительной терапии с дифференцированным выбором методов санаторного оздоровления, в зависимости от состояния здоровья.
При анализе эффективности санаторного оздоровления ЧБД, проведенном на первом этапе исследования (1996 г.), отмечено, что позитивный результат лечения имел место только в 37,2% случаев. Изучение особенностей ведения этих детей на всех этапах наблюдения позволил выявить основные причины низкой эффективности восстановительного лечения. Было установлено, что ведущими причинами низкой результативности оздоровления являлись недостаточная подготовка к санаторному лечению, низкая реализация плана реабилитации в санатории и отсутствие адекватных лечебно–профилактических мероприятий на последующих этапах наблюдения. При этом отмечено, что 38,3% ЧБД на этапе подготовки к оздоровлению не были обследованы, 16,3% детей поступали в санаторий в период обострения заболеваний. Все это, а также развитие ОРЗ в первые дни пребывания в санатории приводило к тому, что на начальном этапе оздоровления восстановительную терапию в полном объеме могли получать только 61,7% детей. Снижение объема оздоровительных мероприятий определяло неадекватный эффект санаторного лечения. Так, если среди детей с результативным санаторным оздоровлением восстановительная терапия в полном объеме была проведена в 88,5%, то у пациентов с низкой эффективностью – только в 22,8% случаев (p<0,05).
Было установлено, что низкий процент реализации программы санаторного оздоровления ЧБД обусловлен целым рядом причин, среди которых были выделены 2 основные группы – «управляемые» и «неуправляемые» для санатория (рис. 6). Одну из них составили факторы, «неуправляемые для санатория». К ним были отнесены отсутствие полноценного обследования ЧБД при подготовке к санаторному лечению (38,3%) и направление детей в период обострения (16,3%). Отсутствие нозологической верификации патологических состояний ребенка на досанаторном этапе требовало проведения в самом санатории дополнительных диагностических мероприятий, что сокращало время, непосредственно отведенное на восстановительное лечение. В тех случаях, когда дети направлялись на оздоровление в период обострения хронических заболеваний, вначале приходилось проводить соответствующую терапию и лишь затем – в период реконвалесценции – подключать реабилитационные мероприятия, что также существенно сокращало сроки их проведения.
В группе причин «управляемых для санатория» ведущие позиции занимала внутрисанаторная заболеваемость, которая также значительно ограничивала возможности проведения восстановительного лечения в полном объеме. При этом в 93,7% случаев внутрисанаторная заболеваемость была обусловлена острыми респираторными инфекциями, которую на определенных этапах наблюдения переносили до 64,1% детей. Детальный анализ внутрисанаторной заболеваемости респираторными инфекциями позволил уточнить, что в подавляющем большинстве случаев (83,1%) ОРЗ регистрировали на 1–2–й неделе пребывания в санатории. При этом установлено, что пик заболеваемости в этот период был обусловлен не только значимым удельным весом больных ОРИ среди поступающих (у 26,7% детей развитие заболевания произошло еще «по пути в санаторий»), но и организационными просчетами. Так, было отмечено, что у 25,7% часто болеющих детей инфекции развивались из–за того, что дети контактировали с больными ОРИ и инфицировались непосредственно во время поступления в санаторий (в приемном отделении). Это приводило к заносу инфекции в группы и способствовало дальнейшему подъему заболеваемости. Высокий уровень распространения ОРЗ в этот период поддерживался также и поздней изоляцией больных детей. Начиная с 12–14–го дня пребывания детей в санатории заболеваемость острыми респираторными инфекциями существенно снижалась и в дальнейшем находилась на уровне спорадических случаев. Однако в тех ситуациях, когда имели место нарушения противоэпидемических мероприятий (в 13,3% выявляли занос инфекции родственниками детей при посещении или сотрудниками санатория, переносящими острые респираторные инфекции), вновь отмечали нарастание частоты ОРИ.
Выявленные причины внутрисанаторной заболеваемости ОРИ позволили приступить к их устранению. При этом для снижения заболеваемости респираторными инфекциями был разработан целый комплекс лечебно–профилактических мероприятий, реализация которого была направлена на эффективное предупреждение ОРИ на всех этапах пребывания детей в санатории, начиная с момента их поступления (рис. 7).
При этом для снижения уровня заболеваемости ОРЗ на начальном этапе пребывания ЧБД в санатории была модифицирована организация работы в период поступления детей в приемное отделение. Основной задачей при этом считали предупреждение заноса инфекции в группы и максимально возможное ограничение контактов детей при поступлении. Для этого было организовано раннее и активное выявление больных уже на доврачебном приеме и немедленная их изоляция, благодаря чему значительно уменьшался риск инфицирования детей на самых ранних этапах пребывания в санатории. Сокращение контактов между детьми в приемном отделении также снижало риск инфицирования при поступлении. Это было достигнуто за счет рационального распределения потоков поступающих и увеличения периода заезда с 1 до 2 дней. Последнее позволило планомерно осуществлять прием детей и регулировать равномерность их поступления в санаторий, что также способствовало уменьшению числа контактов между детьми в приемном отделении. Кроме того, снижение уровня заболеваемости на самых первых этапах пребывания в санатории достигалось благодаря раннему выявлению у ЧБД очагов хронической инфекции и их своевременному лечению, а также дифференцированному использованию экстренной неспецифической иммунопрофилактики ОРИ с момента поступления. Поддержание заболеваемости на уровне спорадических случаев в последующие периоды оздоровления ЧБД в санатории определялось строгим соблюдением режимных мероприятий и оптимизацией восстановительного лечения, дифференцированный выбор которого был максимально ориентирован на индивидуальный подход. При этом модификация санаторного оздоровления ЧБД включала адекватную терапию не только фоновых, но и интеркуррентных заболеваний.
В случаях, когда не удавалось предотвратить развитие ОРВИ у часто болеющих детей, ставилась задача по интенсификации лечения для сокращения сроков заболевания, что позволило бы в дальнейшем провести восстановительное лечение в объеме, близком к запланированному. Для этого с первых часов заболевания использовали противовирусные препараты (интерфероны или их индукторы). Выбор терапии определялся индивидуальными особенностями ребенка, его фоновой патологией и объективным статусом. Установлено, что назначение противовирусных препаратов с первых часов заболевания способствовало не только меньшей выраженности общих симптомов заболевания, но и приводило к более быстрому их купированию. Особо следует отметить, что своевременный прием противовирусных препаратов позволял существенно снизить риск обострений хронических заболеваний ЛОР–органов и бактериальных осложнений. При выборе симптоматических средств, направленных на купирование кашля, насморка и назаль­ной заложенности, предпочтение отдавали лекарственным препаратам с наибольшим профилем безопасности. Было отмечено, что природные средства от кашля на основе комбинации различных противовоспалительных и отхаркивающих трав (Доктор Мом и др.) характеризуются высокой терапевтической эффективностью. Так, по результатам проведенного нами открытого контролируемого исследования у детей 3–7 лет с ОРЗ прием препарата «Доктор Мом» (основная группа, n=13) сопровождался более выраженными темпами купирования кашля по сравнению с использованием препарата сравнения (сироп корня солодки, n=10). Так, к 4–му дню терапии достоверное уменьшение частоты кашля чаще отмечали в основной группе (q=0,54 и q=0,40 – в группе сравнения). Установлена также четкая тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта при лечении растительным сиропом «Доктор Мом». Интегральные показатели темпов наступления отхаркивающего эффекта при этом составили 1,38±0,21 – в основной группе и 0,78±0,22 – в группе сравнения. Следует отметить, что к 8–му дню терапии положительная динамика характера кашля имела место у 11 из 13 детей основной группы (q=0,85) и у 7 из 10 детей группы сравнения (q=0,70). Установлено, что растительный сироп «Доктор Мом» достоверно быстрее приводил к регрессии интенсивности кашля. Так, к 4–му дню терапии снижение интенсивности кашля было отмечено у 9 из 13 пациентов основной группы (q=0,69) и только у 3 из 10 детей, получавших сироп корня солодки (q=0,30) (p<0,05). При этом уменьшение частоты и интенсивности кашля на фоне проводимой терапии исследуемыми препаратами приводило к нормализации сна уже к 4–му дню лечения у 63,3% детей основной группы и у 47,6% детей группы сравнения (p>0,05). К 8–му дню лечения у всех детей кашель был купирован или его интенсивность становилась минимальной. Таким образом, рациональная терапия эпизодов ОРВИ у детей с рекуррентными инфекциями (раннее назначение противовирусных препаратов, дифференцированный выбор симптоматических средств и др.) позволяла интенсифицировать лечение и способствовала более легкому течению инфекции. При этом снижался риск развития бактериальных осложнений, значительно реже имели место показания для использования антибиотиков, а сокращение продолжительности заболевания позволяло провести восстановительное лечение в объеме, близком к запланированному.
Результаты проведенного нами исследования позволили установить, что состояние здоровья ЧБД характеризуется высоким уровнем сопутствующей патологии. Часто выявляемые у детей с рекуррентными респираторными инфекциями сопутствующие заболевания и нередко сочетанный их характер, определяют необходимость проведения комплексного обследования. При этом объективная оценка состояния здоровья часто болеющих детей позволяла провести дифференцированный выбор методов их санаторного оздоровления с учетом индивидуальных особенностей и выявленных нарушений здоровья.
Оптимизация лечебно–диагностического процесса и рациональное использование средств неспецифической иммунопрофилактики, наряду со строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий, способствовали значительному – в 1,8 раз – снижению уровня внутрисанаторной заболеваемости острыми респираторными инфекциями (p<0,05). Благодаря этому существенно повышалась реализации индивидуальных планов восстановительной терапии (рис. 8). При этом внедрение разработанных лечебно–профилактических мероприятий в практику детского пульмонологического санатория «Кратово» позволило добиться выполнения реабилитационной терапии в полном объеме у 83,7% ЧБД и значительно повысить число детей с результативным санаторным оздоровлением – с 37,2% в 1996 г. до 64,2% в 2005 г. (p<0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что разработанные лечебно–профилактические комплексы, включающие модифицированные организационные мероприятия и дифференцированную, с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья, восстановительную терапию, достоверно повышают эффективность санаторного оздоровления часто болеющих детей (рис. 8).















Литература
1. Альбицкий В.Ю, Баранов А.А., Камаев И.А. Часто болеющие дети.– Нижний Новгород, 2003. – 174 с.
2. Вельтищев Ю.Е. Становление и развитие иммунной системы у детей, иммунная недостаточность. Иммунодиатезы. // Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. Лекция для врачей № 21. – М., 1998. – 79 с.
3. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей. – Лечащий врач. – 2006. – № 9. – С. 50–56.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л.,.Чебуркин А.В,.Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: руководство для врачей. – М., 2001.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
6. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей: Пособие для врачей/ под ред Л.С.Балевой, Н.А.Коровиной, В.К.Таточенко. – М.: Агентство Медицинского маркетинга, 2006. – 56 с.
7. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети. Consilium medicum /приложение Педиатрия. 2006. – №1. – С. 13–18.
8. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients.// Drugs. – 1997; 54 Suppl 1. – р. 1–4.
9. Berdeaux G; Hervie C; Smajda C; Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group.// Qual–Life–Res. – 1998, Aug; 7(6). – p. 501–512.
10. Collet J.P; Burtin P; Gillet J. Et al. Risk of infectious diseases in children attending different types of day–care setting.// Respiration. – 1994, № 61. – p.16–19.
11. Drummond P.D; Hewson–Bower B. Increased psychosocial stress and decreased mucosal immunity in children with recurrent upper respiratory tract infections.// J–Psychosom–Res. – 1997, Sep; 43(3). – p. 271–278.
12. Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. Day care centers and respiratory health.// Pediatrics. – 1999, Apr;103(4 Pt 1). – p. 753–758.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak