Современная терапия инфекций нижних дыхательных путей у детей и подростков: место макролидов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 19.02.2015 стр. 147
Рубрика: Педиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Мизерницкий Ю.Л. Современная терапия инфекций нижних дыхательных путей у детей и подростков: место макролидов // РМЖ. 2015. №3. С. 147

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) широко распространены впедиатрической практике, серьезно нарушают состояние ребенка имогут иметь проблемный прогноз, что обусловливает сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний удетей (2009), кИНДП относят пневмонию (J12-J18) иразличные формы острых бронхитов: острый бронхиолит (J.21), острый простой иобструктивный бронхит (J20) [1]. Безусловно, наибольшей проблемой являются пневмонии.

По инициативе Международного форума респираторных обществ (FIRS) 12 ноября 2014 г. прошел очередной Всемирный день борьбы с пневмонией [2], проводимый с целью повышения осведомленности об этой болезни и для содействия ее профилактике. Пневмония является управляемой причиной смертности. Благодаря целенаправленным усилиям по совершенствованию лечения пневмонии количество смертей от нее детей в возрасте до 5 лет за последние 10 лет уменьшилось с 1,7 до 1,3 млн/год. Тем не менее до сих пор каждый пятый ребенок в мире умирает от этого заболевания. В связи с этим борьба с пневмонией провозглашена одной из приоритетных задач национальных респираторных обществ. По данным Минздрава Российской Федерации, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития [3, 4].

По данным Госкомстата РФ, за период 1999—2008 гг. заболеваемость пневмонией среди детей и подростков составила 7,95–8,86, а умирает от этого заболевания около 1 тыс. детей в год [3, 5]. Причем почти в четверти случаев (24%) пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных [3]. Наиболее значимые факторы риска летального исхода от пневмонии у детей перечислены в таблице 1.

Острота проблемы побудила ведущих экспертов страны разработать научно-практическую программу «Внебольничная пневмония у детей (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)» (2011), фактически являющуюся практическим руководством для педиатров. Данная программа была разработана под руководством акад. РАМН, проф. А. Г. Чучалина большим коллективом экспертов — ведущих специалистов в области детской пульмонологии в Российской Федерации. Координаторами проекта выступили проф. Н. А. Геппе, проф. Н. Н. Розинова, проф. И. К. Волков, проф. Ю. Л. Мизерницкий, проф. Ф. К. Манеров, а сама программа была принята Российским респираторным обществом в ноябре 2010 г. и рекомендована к широкому внедрению [5]. В программе даны четкие определения, критерии диагностики внебольничной пневмонии, принципы ее терапии и профилактики. И хотя в настоящее время разрабатывается и скоро увидит свет новая версия этого документа, ключевые позиции остаются прежними. Под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 ч госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [1, 5].

Для пневмонии характерна комбинация таких клинических признаков, как острое начало с лихорадкой от 38,0оС и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома (БОС) (свыше 60/1 мин — у детей до 3 мес.; свыше 50 — у детей до 1 года; свыше 40 — у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких. Однако каждый клинический симптом, взятый в отдельности (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.), не может служить доказательством наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. Наибольшей предсказательной ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипное, температура тела более 38оC, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0×109/л.

У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику заболевания. Вероятно, это является одной из причин ее поздней диагностики (спустя 3–5 дней) у 30–35% больных. Поэтому основным методом для своевременной постановки диагноза пневмонии, безусловно, является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений (рис. 1) [6].

Диагноз пневмонии всегда требует своего рентгенологического подтверждения. В противном случае речь может идти о бронхите, но не о пневмонии. В то же время в условиях амбулаторной педиатрической практики у врача не всегда бывает возможность оперативного осуществления рентгенографического исследования. В этих случаях дифференциация пневмонии и бронхитов может оказаться затруднительной.

Бронхиты у детей в своем начале — также обычно проявление вирусной ИНДП [7]. Разнообразие клинической картины бронхита определяется этиологическим фактором. Основные симптомы острого бронхита: кашель (обычно сухой, навязчивый в начале заболевания, затем влажный, продуктивный); рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; отсутствие перкуторных изменений. Рентгенологическая картина характеризуется отсутствием инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, усилением легочного рисунка, расширением и неструктурностью корней легкого [6].

При остром простом бронхите в легких выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически при остром простом бронхите отмечаются усиление бронхососудистого рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, расширение и неструктурность корней легкого.

Острый бронхиолит рассматривают как форму острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (бронхиол), что клинически сопровождается выраженным БОС и дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и часто обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Для острого бронхиолита характерны выраженная (до 60–80 дыханий в 1 мин) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного легкого»). Рентгенологически из-за резкого вздутия легочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обедненным.

Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионеллезной или аденовирусной инфекциях), ведущих к хронической обструктивной болезни легких [8].

Острый обструктивный бронхит, так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной ИНДП, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. БОС, определяющий тяжесть состояния, обычно развивается на 3-4-й день острой респираторной инфекции и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться 1 нед. и более. Рентгенологически при остром обструктивном бронхите определяются признаки вздутия легочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы), усиление сосудистого рисунка (рис. 2).

Впоследствии на фоне ОРВИ у значительного числа детей раннего возраста (более чем у 50%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются в возрасте до 5 лет.

В случаях повторных (2–3 раза и более в течение 1 года) эпизодов бронхита (с обструкцией или без) речь может идти о рецидивирующем бронхите (согласно МКБ-Х, у детей кодируется как J.20). Строго говоря, термин «рецидивирующий бронхит» несостоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить лежащую в основе причину рецидивирования и истинный диагноз [9, 10]. Тем не менее этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.

В то же время следует заметить, что диагностика пневмонии или бронхита ничего не меняет в терапевтической тактике у большинства пациентов, а потому не имеет принципиального значения с точки зрения помощи больному на начальных этапах болезни. И в том и в другом случае центральное место в лечении ИНДП занимают антибактериальная и муколитическая терапия.

Принципиально важным рентгенологическое исследование становится при массивных и осложненных пневмониях, а также при отсутствии эффекта проводимого лечения.

Поскольку все методы этиологической диагностики, как правило, носят ретроспективный характер, алгоритм выбора антибактериальной терапии (АБТ) строится эмпирически с учетом эпидемиологической ситуации, данных о вероятных возбудителях и их лекарственной чувствительности. Как свидетельствуют ранее выполненные и текущие исследования (в т. ч. ПеГАС I–III), у детей в возрасте от 3–6 мес. до 5 лет на территории России, стран СНГ среди возбудителей ИНДП лидируют пневмококк и гемофильная палочка. У школьников, особенно у подростков, существенно возрастает роль атипичных возбудителей: микоплазм и хламидий (до 30%). А в возрасте до 6 мес. велика роль грамотрицательной флоры [5, 11–13]. Важной современной особенностью является также все возрастающее число случаев смешанной этиологии ИНДП (1/3), что обусловливает их своеобразие и сложность терапии.

При наличии показаний к назначению системного антибиотика всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Это наиболее современный и щадящий подход. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной клинической динамикой [7, 14, 15]. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении ИНДП используют антибиотики «золотого стандарта»: β-лактамные антибиотики (амоксициллин, цефалоспорины II–III поколения) и макролиды. Как правило, терапию начинают с антибиотиков широкого спектра действия — амоксициллина (либо цефалоспорина), а в случае их неэффективности подключают макролид. E. Garcia Vazquez et al. (2005), как и некоторые другие исследователи, советуют в серьезных случаях сразу назначать лечение с комбинации β-лактамного антибиотика и макролида, отмечая максимальную терапевтическую эффективность такой комбинации [16].

В последнее время во всем мире увеличилось число инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими β-лактамазы — ферменты, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов, что может обусловить неэффективность АБТ и заставляет врачей использовать ингибиторзащищенные формы амоксициллина. Однако в России и СНГ доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы, в настоящее время не столь велика (5–6%), поэтому «защищенные» пенициллины не столь актуальны.

В случае аллергии на β-лактамные антибиотики либо недавно предшествовавшую терапию этими препаратами лечение следует сразу начинать с макролидов. Также препаратами первого выбора макролиды должны быть у детей старшего школьного возраста, подростков, при атипичной клинической картине заболевания. Важно также то, что макролиды не разрушаются β-лактамазами.

Безусловно, на сегодня среди группы антибиотиков макролидного ряда наиболее популярным и действенным является азитромицин [17]. Недаром его создателям была присуждена премия Американского химического общества. Он максимально эффективен в отношении микоплазм и хламидий, достаточно хорошо воздействует на пневмококки (более 90%) и единственный из макролидов характеризуется наиболее высокой и клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки [18]. Азитромицин обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками. Он высокотропен к легочной ткани, в которой накапливается в концентрациях, много превышающих (в 10–100 раз) таковые в сыворотке крови [19], что обусловливает его наибольшую эффективность против внутриклеточных возбудителей. Создание высоких концентраций в тканях и длительный период полувыведения обусловлены невысоким связыванием азитромицина с белками плазмы крови (от 37 до 50%), а также его способностью проникать в клетки и концентрироваться в среде с низким рН, характерным для воспалительного очага инфекции. В отличие от многих других антибиотиков азитромицин проникает в фагоцитирующие клетки и транспортируется с ними непосредственно в очаг воспаления, где длительно сохраняет терапевтическую концентрацию за счет медленного высвобождения. В последнее время установлено, что азитромицин также обладает иммуностимулирующими свойствами [20–24]. Он повышает фагоцитарную активность и дегрануляцию фагоцитов, стимулирует фагоцитоз и хемотаксис макрофагов, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей. Низкая токсичность азитромицина позволяет использовать его в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Для малышей препарат выпускается в виде порошка для приготовления суспензий.

Фармакокинетические особенности, обусловливающие постантибиотический эффект, позволяют ограничить длительность лечения ИНДП коротким курсом (5–6 дней) и принимать препарат 1 р./сут (в дозе 10 мг/кг), что очень удобно, обеспечивает высокую комплаентность и минимальное количество побочных эффектов [25]. К тому же азитромицин обладает самым низким аллергенным потенциалом среди наиболее часто используемых АБП в амбулаторной практике, а число резистентных к нему штаммов невелико (4–6%) и не обнаруживает резкого роста в динамике многолетних наблюдений [26]. Поскольку после приема внутрь основное всасывание азитромицина происходит в тонком кишечнике, то рекомендуется его прием за 1 ч до или через 2–3 ч после еды, что существенно повышает его биодоступность [19]. Применение препарата возможно в виде капсул (для детей старше 12 лет с массой тела не менее 45 кг). Особенностью оригинального препарата азитромицина является наличие таблетированной формы 125 мг № 6, которая подходит для детей старше 3 лет. Следует иметь в виду, что на фармацевтическом рынке представлен не только оригинальный препарат Сумамед®, но и множество дженериков различного качества, что требует внимания при выборе конкретного лекарственного препарата.

Помимо антибиотиков при лечении ИНДП, безусловно, требуются адекватная регидратация, щадящий режим, применение муколитических препаратов и средств симптоматической терапии.

Так, при клинически выраженном БОС используют ингаляции бронхолитиков (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзер, в зависимости от степени тяжести состояния добавляют ингаляции суспензии будесонида или преднизолон (в/в, в/м) [7].

Для борьбы с кашлем (если это необходимо) используют противокашлевые препараты центрального и периферического действия. Применение их у детей требует осторожности и зачастую не является необходимым. Назначение противокашлевых средств в комбинации с разжижающими секрет препаратами опасно, т. к. может привести к «заболачиванию» легких и аспирации.

ИНДП, как правило, сопровождаются нарушением образования, изменением состава и вязкости бронхиальной слизи. Количество разнообразных муколитических и отхаркивающих средств, призванных улучшить реологические свойства секрета и активировать механизмы эвакуации мокроты, велико и продолжает быстро нарастать [27, 28]. Удобная в практическом отношении патогенетическая классификация этих средств представлена в таблице 2.

Муколитики (мукоактивные препараты прямого действия, т. е. воздействующие на секрет) — тиолики. Разжижают мокроту за счет деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Широко известный препарат этой группы — ацетилцистеин.

Секретолитики (мукоактивные препараты непрямого действия) — бромгексин и амброксол — производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна секрета. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффекты. Разжижают мокроту без увеличения ее объема. Будучи активным метаболитом бромгексина, амброксол, безусловно, более эффективен.

Мукорегуляторы (мукоактивные препараты непрямого действия, воздействуют на клетку, продуцирующую секрет) — карбоцистеин, производные карбоцистеина. Регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, стимулируют местный иммунитет.

Безусловно, наиболее современными и перспективными являются мукоактивные препараты именно непрямого действия.

Традиционные отхаркивающие средства рефлекторного действия не потеряли своей актуальности, они активируют гастро-пульмональный мукокинетический рефлекс и тем самым усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. В эту группу входят многочисленные отхаркивающие препараты растительного происхождения.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия внутрь необходимо сопровождать обильным питьем. При острых воспалительных процессах в дыхательных путях это наиболее эффективно. Весьма популярны и действенны традиционные отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (гвайфенезин), они повышают эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшают колебания ресничек мерцательного эпителия, в связи с чем ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают разжижающий эффект.

В раннем и дошкольном возрасте высокодейственным является препарат экстракта плюща — проспан, содержащий в высокой концентрации α-гедерин, а потому оказывающий не только секретолитическое, но и бронхолитическое и противокашлевое действие [29].

Другие традиционные отхаркивающие средства (резорбтивного действия, мукогидратанты, бронхороики) стимулируют бронхиальные железы и/или гидратируют секрет, чем и разжижают мокроту.

Комбинированные препараты в последнее время довольно популярны и могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Принципы назначения отхаркивающих и мукоактивных средств:

  • При использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения. Их эффективность вариабельна и определяется характером и тяжестью заболевания, индивидуальными особенностями больного ребенка.
  • Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками, обязательное увлажнение дыхательных путей.
  • Использование атропиноподобных и антигистаминных (I поколения) средств при кашле у детей нецелесообразно, т. к. обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна, а порою опасна.
  • Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж.
  • Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты.
  • Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходят непредсказуемо резкое уменьшение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств.
  • У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов.

В периоде выздоровления рекомендуются адаптогены и витамины. С большой осторожностью по строгим показаниям в отдельных случаях применяют иммуностимуляторы [10].

Унификация подходов к терапии ИНДП поможет решить эту актуальную для педиатрической практики проблему.

Литература
  1. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий / Российское респираторное общество. М., 2009. 18 с.
  2. Forum of International Respiratory Societies (FIRS) http://www.firsnet.org. Дата обращения: 15.02.2015.
  3. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н., Неретина А.Ф., Кожевникова Т.Н., Корсунский А.А., Ильенкова Н.А., Ильина Е.С. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. № 3. С. 4–8.
  4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М., 2002.
  5. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа / Российское респираторное общество. М., 2011. 64 с. / Также в кн.: Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2011. Вып. 11. С. 7–54.
  6. Костюченко М.В. Атлас рентгенодиагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких / под ред. Ю.Л. Мизерницкого. М.: Медпрактика-М, 2014. 276 с.
  7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Острые респираторные заболевания // Фармакотерапия детских болезней. Рук-во для врачей / под ред. А.Д. Царегородцева. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. Гл. 38. С. 636–648.
  8. Мизерницкий Ю.Л., Костюченко М.В. Облитерирующий бронхиолит // Хронические заболевания легких у детей / под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. М.: Практика, 2011. С. 150–152.
  9. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д. Что скрывается за диагнозом «рецидивирующий бронхит» у детей? // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 2003. № 6. С. 31–33.
  10. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. М.: Оверлей, 2009. 144 с.
  11. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и соавт. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-I) // Клин. микробиол. антимикр. химиотер. 2002. № 4 (3). С. 267–277.
  12. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС–I и ПеГАС–II // Клин. микробиол. антимикр. химиотер. 2006. № 8 (1). С. 33–47.
  13. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клин. микробиол. антимикр. химиотер. 2010. № 12 (4). С. 319–331.
  14. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436 с.
  15. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии // Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК «Континент-Пресс», 2008. С. 41–44.
  16. Vazquez E.G., Mensa J., Martinez J.A. et al. Low mortality among patient with community-aquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone // Eur. J. Clin Microbial Infect Dis. 2005. Vol. 24. Р. 190–195.
  17. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов // Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии. 2006. № 3 (5). С. 9–12.
  18. Краткий справочник по антибактериальной терапии / под ред. Р.С. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2009.
  19. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.
  20. Amsden GW. Anti-inflammatory effects of macrolides - an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // J Antimicrob Chemother. 2005 Jan. Vol. 55 (1). Р. 10–21.
  21. Culic O., Eracovic V., Cepelac I., Barisic K., Parnham M.J. et al. Azithromycin modulates neutrophil function and circulating inflammatory mediators in healthy human subjects // Eur J Pharmacol. 2002 Aug 30. Vol. 450 (3). Р. 277–289.
  22. Синопальников А.И. Макролиды при инфекциях дыхательных путей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2004. Вып. 4. С. 88–97.
  23. Parnham M.J. Immunomodulatory effects of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections // Curr Opin Infect Dis. 2005 Apr. Vol. 18 (2). Р. 125–131.
  24. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов // Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии. 2006. № 3 (5). С. 9–12.
  25. McIntosh K. Community-aquired pneumonia in children // NEJM. 2002. Vol. 346 (6). Р. 429–437.
  26. Мизерницкий Ю.Л. Антибиотики в педиатрической практике: баланс эффективности и безопасности // Consilium medicum. Педиатрия. 2012. № 1. С. 69–71.
  27. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под общ. ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Т. 1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. Каганова С.Ю. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 123–140.
  28. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. М.: Медпрактика-М, 2013. 120 с.
  29. Сорока Н.Д., Кречмар Е.А., Орлова Е.А., Мизерницкий Ю.Л. Мукоактивная терапия и ее особенности при различных бронхолегочных заболеваниях у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. М.: Медпрактика-М, 2012. Вып. 12. С. 136–145.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak