Современные подходы к диагностике и коррекции дисбактериозов кишечника у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 25.09.2014 стр. 1492
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Урсова Н.И. Современные подходы к диагностике и коррекции дисбактериозов кишечника у детей // РМЖ. 2014. №21. С. 1492

Согласно отраслевому стандарту дисбактериоз кишечника определяют как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника [1]. При этом ситуация осложняется тем, что ни один из клинических признаков дисбактериоза не является патогномоничным и не дает основания для постановки этиологического диагноза.

Диагностика дисбактериозов основывается на определении как самих микроорганизмов в кишечной полости, пристеночной слизи или биоптате, так и продуктов их метаболизма. Первый скрининговый этап лабораторной диагностики функциональной недостаточности желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, кишечника, ассоциированной с дисбактериозом, сводится к серии копрологических исследований. Традиционная копрологическая диагностика до настоящего времени не потеряла своей актуальности и является стандартным методом, способным определить дальнейшее направление диагностического поиска. К сожалению, на практике копрология часто игнорируется, или ее результаты трактуются неверно.

Врач-клиницист должен обязательно обращать внимание на следующие патологические признаки:
– стеаторею – определение в копрофильтратах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа), жирных кислот, мыл (стеаторея 2-го типа), сочетание вышеперечисленного (стеаторея 3-го типа);
– креаторею – большое количество мышечных волокон;
– амилорею – множество крахмальных зерен.
При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула кашицеобразный, пенистый, реакция – резко кислая, в кале определяются мышечные волокна, мыла и жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Резко положительный результат по обнаружению крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки и йодофильной флоры.
Иная копрологическая картина наблюдается при дисбактериозе, сопутствующем гнилостной диспепсии. В этой ситуации количество кала увеличено, отмечаются его щелочная реакция, зловонный, гнилостный запах, характер стула жидкий, много поперечно-исчерченных мышечных волокон и соединительной ткани, реакция на крахмал, непереваренную клетчатку, йодофильную флору и слизь положительны. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10–14 усл. ед.).

При дисбактериозах, проявляющихся клинически воспалением слизистой оболочки кишечника и сопровождающихся запорами, количество кала уменьшено, характер – фрагментированный с непереваренными пищевыми остатками, реакция – щелочная, определяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
На сегодняшний день информативными маркерами дисбактериоза считают появление в кале ферментов щелочной фосфатазы, энтерокиназы и изменение содержания углеводов – увеличивается количество фруктозы, а при пролиферативном росте в кишечнике лактозоотрицательной кишечной палочки и симптомах вторичной лактазной недостаточности – количество лактозы. С помощью газовой хроматографии можно выявить микробиологические нарушения толстой кишки по изменениям уровня и спектра ароматических веществ в фекалиях: индола, фенола, крезола, скатола, карбоновых кислот и аминов (метиламина, гистамина, серотонина). Метод не является строго специфичным, потому что бактерии, относящиеся к различным группам, могут иметь сходные хроматограммы жирных кислот с короткой цепью. Поэтому наибольшее значение для диагностики дисбактериоза имеет определение удельного веса уксусной, валериановой, капроновой, изомеров масляной и валериановой кислот. Отклонение содержания последних от физиологической нормы, а также изменение спектров этих кислот характеризуют на метаболическом уровне кишечную микробиоту и взаимосвязи внутри нее. В последние годы высокоэффективная жидкостная хроматография позволяет создать микробный метаболический «паспорт» при различных заболеваниях и использовать результаты в оценке эффективности проводимого лечения [2, 3].

Метод масс-спектрометрии микробных маркеров позволяет напрямую определить концентрацию микробных маркеров из состава клеточной стенки микроорганизмов в клиническом материале и реконструировать состав микробного сообщества. Метод пригоден как для фундаментальных, так и для рутинных клинических исследований, а также мониторинга лечебных мероприятий [4].
Несмотря на прогресс неинвазивных методов исследования, в ряде случаев оценка мукозной флоры возможна только при ее выделении из прижизненных биопсийных образцов. При этом виде диагностики вероятность идентификации микроорганизмов, изучения морфологических и биологических свойств бактерий достаточно высока. Существующие недостатки метода, прежде всего трудоемкость и инвазивность, ограничивают его повседневное использование в клинической педиатрической практике.

Значительно более высоким диагностическим потенциалом обладает водородный дыхательный тест с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами. При сравнении содержание водорода в самом нижнем слое атмосферы – тропосфере составляет 0,575 ppm (пикамоль), а в выдыхаемом здоровым человеком воздухе – 20–30 ppm и более (исключение составляют некоторые люди, кишечная микрофлора которых продуцирует больше метана или других газов, чем водорода). Усиление выделения водорода встречается, когда часть поглощенных углеводов и белков не всасывается или не переваривается в тонкой кишке и используется различными группами микроорганизмов толстой кишки. Часть образовавшегося водорода адсорбируется слизистой оболочкой, попадает в открытый кровоток и транспортируется в легкие, где выделяется с выдыхаемым воздухом. Таким образом, такие углеводы, как D-глюкоза, D–фруктоза, D-галактоза, D-ксилоза, D-лактоза и др., вызывают увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе при нарушении всасывания или избыточном бактериальном росте в тонкой кишке. Водородный дыхательный тест с лактулозой позволяет выявлять избыточный рост бактерий во всех отделах кишечника (тонком и толстом), диагностировать увеличение времени транзита углеводов по ЖКТ (т. е. оценивать моторную функцию), бактериальную контаминацию тонкой кишки и ферментопатию некоторых углеводов (лактозы, сахарозы).

Кал на флору свидетельствует о качественном изменении аэробной флоры кишечника. Анализ фекалий на дисбактериоз дает информацию о количественном изменении числа жизнеспособных колоний специфических групп бактерий дистальных отделов толстой кишки. В зависимости от оснащения лаборатории, наличия набора ряда селективных питательных сред количество определяемых показателей колеблется от 14 до 25. На сегодняшний день, несмотря на высокую специфичность культурального исследования микрофлоры толстой кишки, клиницисты считают этот метод дорогостоящим, сложным, трудоемким, длительным по срокам выполнения и не пригодным для скрининговых исследований. Кроме того, чувствительность его составляет всего 38%, что в 2 раза ниже чувствительности газожидкостной хроматографии [2].
С другой стороны, некоторые отечественные исследователи полагают, что в случае соблюдения основных правил сбора биологического материала, достаточного опыта сотрудников микробиологической лаборатории, при условии использования современного оборудования и питательных сред для идентификации выделенных культур информативность анализа кала на микробный пейзаж может оказаться достаточно высокой. Благодаря результатам такого анализа возможно получить и дополнительные данные: например, определить степень дисбиотических нарушений, чувствительность условно-патогенных бактерий к фагам и антимикробным препаратам, что имеет большое значение для выработки рациональной программы коррекции дисбактериозов [5].

Оценивая результаты бактериологических исследований, следует исходить из современных представлений о нормальных соотношениях различных видов микробов в микрофлоре кишечника. Большое значение имеет адекватный учет условно-патогенных микроорганизмов, т. к. именно массивность и особенно их патогенный потенциал наиболее четко коррелируют с клиническими проявлениями дисбактериоза. Бифидобактерий должно быть больше, чем лактобацилл, энтеробактерий – больше, чем энтерококков, энтерококков рода faecalis – больше, чем энтерококков рода faecium. Тем не менее в широкой педиатрической практике имеются сложности в интерпретации микробиологических исследований фекалий детей раннего возраста. По данным завершившихся исследований, у здоровых младенцев первого года жизни по сравнению с общепринятыми нормами допустимы более низкое содержание бифидобактерий, более высокая степень некоторых видов грамотрицательных условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp.), гемолизирующих E. coli, S. aureus и грибов рода Candida. У детей в возрасте от 1 до 2 лет обнаружены умеренный дефицит бифидобактерий, незначительное содержание гемолизирующих E. coli и S. aureus (<103 КОЕ/г) с количеством клостридий, не превышающих 103. Для кишечного микробиоценоза здоровых детей нехарактерно присутствие Hafnia, Morganella, Providencia, неферментирующих бактерий (Pseudomonas, Acinetobacter и др.) и плесневых грибов. У детей старше 2-х лет состав кишечной микрофлоры должен соответствовать общепринятым нормативным показателям взрослых людей. Делается вывод, что при выраженных изменениях аэробной флоры, низкой плотности популяций бифидобактерий и отсутствии симптомов дисфункции ЖКТ у детей первых 2-х лет жизни диагностировать дисбактериоз не следует, как и не требуется использование селективной деконтаминации и пробиотиков [6–8].
В разработанном отраслевом стандарте определены четкие показания к проведению исследования кала на микробиоценоз у детей. Диагностическое решение должно приниматься на основании данных анамнеза, таких как:
– патологическое течение беременности и родов;
– раннее искусственное вскармливание;
– непереносимость грудного молока;
– стрессовые ситуации;
– интенсивная антибиотико- и химиотерапия;
– иммунодефицитные состояния;
– нарушения режима питания.
Важно учитывать сопутствующую и предшествующую патологию:
– внутриутробные инфекции;
– частые острые респираторно-вирусные и кишечные инфекции;
– хронические очаги инфекции ЛОР-органов;
– аллергические заболевания;
– гнойничковые поражения кожи и слизистых;
– проявления авитаминоза;
– кожные проявления экссудативного диатеза и атопического дерматита;
– лимфаденопатию;
– молочницу;
– стоматит.
Диагностическими критериями следует считать такие клинические данные, как:
– проявления интоксикации и обезвоживания;
– изменения на коже и слизистых (изменения окраски, влажности, высыпания);
– снижение тургора ткани;
– отставание возрастных весо-ростовых показателей;
– диспепсические проявления;
– изменение характера стула (энтерический или энтероколитический);
– наличие очагов инфекции и хронических заболеваний.
Показанием для назначения анализа кала на дисбактериоз могут быть результаты копрологического исследования, подтверждающие нарушение пищеварительной, ферментовыделительной, всасывательной и двигательной функций кишечника: наличие большого количества соединительной ткани, грубой растительной клетчатки, поперечно-исчерченных мышечных волокон, жирных кислот, мыл, зерен крахмала, слизи, йодофильной флоры [1].
Существует много доводов в пользу теории о том, что микроэкологическая система человека едина, а микрофлора того или иного биотопа – лишь составная часть этой системы, где главным звеном является ЖКТ. Поэтому было специально спланировано исследование, в результате которого получены убедительные доказательства явной прямой зависимости между изменениями в составе микрофлоры кожи и толстой кишки у новорожденных детей. Исходя из этого, сделан вывод о том, что, используя простой и экономичный метод изучения аутофлоры кожи, уже через 24 ч можно получить ориентировочное представление о микрофлоре толстой кишки [9].
Согласно современным представлениям, после верификации дисбактериоза одним из самых ответственных этапов диагностики является установление причины выявленных дисбиотических нарушений. В результате такого подхода группа больных с дисбактериозами становится чрезвычайно разнородной, а выбор препаратов для коррекции – довольно сложной задачей в амбулаторной практике.
Алгоритм правильной и эффективной коррекции дисбактериозов складывается из нескольких составляющих: своевременного выявления и адекватного лечения основного заболевания, нутритивной поддержки базовой регуляторной системы, оптимального способа терапии дисбиотических нарушений, а также профессиональной квалификации и ответственности лечащего врача.
Первый и наиболее важный этап – выявление функционального, острого или хронического заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры, проведение этиологического и патогенетического лечения с целью нормализации процессов пищеварения, всасывания и моторики ЖКТ. Появление признаков дисбактериоза требует также поиска и последующего устранения провоцирующих факторов, к которым в разные критические периоды роста и развития ребенка относятся: бактериальный вагиноз и мастит у матери, непереносимость грудного молока, нерациональное питание, нахождение в закрытых коллективах, необоснованное назначение антибактериальных средств, многообразие стрессовых ситуаций, наркомания и др. [10].

Что касается нутритивной поддержки базовой регуляторной системы, то, с точки зрения педиатра, к настоящему времени назрела необходимость пересмотра существующих групповых диетических рекомендаций и расширения возможности использования продуманной индивидуальной диетической коррекции, имеющей важное терапевтическое значение, особенно у гастроэнтерологических больных. Известно, что с помощью специальных наборов продуктов и характера лечебной диеты можно влиять не только на функциональное состояние ЖКТ, но и на его микрофлору. Поэтому на сегодняшний день в комплексе мероприятий по коррекции дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника все шире используется нутриционная поддержка, предусматривающая назначение специальных питательных смесей и модулей, пре- и пробиотиков, биологически активных добавок к пище.
Для направленного создания или восстановления нарушенного микробиоценоза в последнее время все шире применяют функциональное питание. Это новая концепция, подразумевающая оптимизацию микробной экологии пищеварительного тракта с помощью введения в повседневный пищевой рацион продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидобактерии и лактобациллы, бифидогенные факторы, пищевые волокна, антиоксиданты, их комплексы и др., которые благоприятно воздействуют на функциональные возможности организма человека или помогают снизить риск развития заболевания [11].
В последние годы в литературе широко обсуждается проблема полезности пробиотикотерапии, которая является оптимальной терапевтической целью при дисбиотических изменениях кишечной микрофлоры и включает следующие направления: развитие антимикробного эффекта, усиление барьерной функции эпителия и модулирование иммунного ответа. Известные к настоящему времени пробиотики подразделяют на классические монокомпонентные, содержащие один штамм бактерий (Bifidobacteria spp., Lactobacilli spp., E. coli); самоэлиминирующиеся антагонисты, не встречающиеся в кишечнике (препараты на основе B. subtilis, Bacillus cereus, мутантные штаммы Bacillus IP 5832); комбинированные препараты (бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум и др.) и иммобилизованные на сорбенте живые бактерии или их метаболиты (бифидобактерии бифидум и др.).
По данным недавних метаанализов, препараты на основе лактобацилл и бифидобактерий не всегда оказывают позитивное действие на бактериальную экологию и метаболизм в толстой кишке. Под влиянием соляной кислоты, желудочного сока, желчных кислот, пищеварительных ферментов изменяется выживаемость экзогенных пробиотиков. Изучение этих вопросов показало, что для разных штаммов микроорганизмов степень выживания оценивается на уровне 20–40% [12]. Для лучшего понимания этих событий имеет важное значение информация последних лет о наличии резистентности пробиотиков в кислотно-щелочной среде. В опытах in vitro было обнаружено снижение на 3–5 порядков числа жизнеспособных бифидобактерий и лактобацилл сначала в кислой, а затем в щелочной модельных средах, имитирующих процесс пищеварения у человека [13]. В последующем эти данные были подтверждены в экспериментах in vitro, в которых вместо модельных сред использовали желудочный сок и дуоденальное содержимое человека. Исследования показали, что численность пробиотических микроорганизмов снижается до сотен микробных клеток [14]. В прямых опытах на экспериментальных животных с использованием маркированных пробиотиков были подтверждены результаты предыдущих исследований [15]. Конечный вывод этих объединенных данных сформулирован следующим образом: для того чтобы сохранить пробиотический потенциал, который может быть нивелирован множеством факторов (антибиотики, кислая, щелочная среда, пищеварительные секреты ЖКТ и др.), необходимо использовать дополнительные средства защиты пробиотиков, например, кислотоустойчивые капсулы или пористые микроносители – сорбенты [13, 16].

В связи с низкой эффективностью мероприятий по восстановлению нормальной кишечной микрофлоры возникла необходимость поиска новых биотехнологических приемов разработки и производства пробиотиков, направленных на получение высококонцентрированных суспензий пробиотических микроорганизмов, сред высушивания и стабилизации свойств лиофилизированных бактерий. В настоящее время существуют объективные доказательства, что надосадочная жидкость, содержащая экзометаболиты, оказывает наиболее выраженное влияние на восстановление нормальной кишечной микрофлоры у подопытных животных. В одном из недавних экспериментальных исследований по изучению действующего вещества (штаммы гомопробиотических лактобацилл, бифидобактерий), инактивированной нативной культуры и жидкой питательной среды обнаружено, что они обладают разной скоростью восстановления кишечного микробиоценоза. Нативные пробиотические бактерии и инактивированные микроорганизмы не уменьшают степень выраженности дисбиотических изменений в толстой кишке. И только над­осадочная жидкость улучшает состояние микробиоценоза практически по всем показателям [17, 18].

Приведенные доводы позволили сделать заключение о том, что основной вклад в эффективность пробиотических препаратов вносят продукты жизнедеятельности микроорганизмов – экзометаболиты, а микробные клетки, их продуцирующие, не участвуют в восстановлении микроэкологических нарушений. Результаты данного исследования дают мощный импульс к развитию новых уникальных технологий выделения из бесклеточных фильтратов или супернатантов биологически активных экзометаболитов, перспективных для нового класса пробиотических препаратов, лишенных ряда недостатков, присущих современным пробиотикам.
Хилак форте – известный представитель пробиотиков метаболитного типа, содержит беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ E. coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4183 и вспомогательные вещества.
Убедительно показано, что в результате перорального применения Хилак форте проявляет антибактериальную активность в отношении патогенной, гнилостной и газообразующей флоры (сальмонеллы, стафилококки, протеи, дрожжеподобные грибы и др.), усиливает гидролиз белков, сбраживает углеводы, омыляет жиры, расщепляет клетчатку, т. е. активно участвует в процессах пищеварения и всасывания. Доказана его роль в синтезе витаминов группы В, С, К, фолиевой и никотиновой кислот.

Данные литературы свидетельствуют о том, что жидкий пробиотик повышает адаптационные возможности организма, его противоинфекционную и антитоксическую резистентность, оказывает иммуномодулирующее и антианемическое действие [19–27]. На основании анализа фармакокинетических свойств препарата Хилак форте предложено использовать пробиотик для потенциального улучшения метаболической функции печени, восстановления способности микрофлоры к деградации экзогенного холестерина и оптимизации кишечно-печеночной рециркуляции желчных кислот [25]. Эти результаты представляют особый интерес, т. к. демонстрируют практическую возможность включения препарата Хилак форте в схемы терапии различных нозологических форм, сочетанных с нарушениями микробиологического равновесия кишечника. Важным положительным аспектом терапии с использованием жидкого пробиотика стали его высокая эффективность, биодоступность и физиологичность для организма.

Суммируя приведенную выше информацию, хотелось бы подчеркнуть, что изучение механизма полезного действия препарата Хилак форте приходится на конец ХХ в. Новых экспериментальных и клинических испытаний в последующие годы не проводилось, поэтому остается много вопросов, на которые нельзя дать однозначного ответа. Исходя из этого, требуется осуществление более масштабных клинических исследований.

Литература
1. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника в детском возрасте: инновации в диагностике, коррекции и профилактике: Руководство для врачей. М., 2013. 328 с.
2. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: ГРАНТЪ, 1998. 288 с.
3. Rhee K.J., Sethupathi P., Driks A. Role of commensal bacteria in development of gutassociated lymphoid tissues and preimmune antibody repertoire // J Immunol. 2004. Vol. 172 (2). Р. 1118–1124.
4. Осипов Г.А. Масс-спектрометрия микробных маркеров – инструмент научного и рутинного мониторинга микробиома и метаболома // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012. № 2–3. С. 67–68.
5. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Шильникова О.В. Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей // Детская гастроэнтерология. 2005. № 1. С. 10–13.
6. Аветисян Л.Р. Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2008. 143 с.
7. Нилова Л.Ю. Характеристика условно-патогенных микроорганизмов, выделенных при диагностике дисбактериоза толстого кишечника: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2009. 22 с.
8. Николаева И.В., Анохин В.А., Халиуллина С.В. Референтные значения состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста // Практическая медицина. Педиатрия. 2012. № 7 (62). С. 114–117.
9. Балашева Н.И., Нагаева Т.А., Жукова О.А., Филоненко Н.Н. Микрофлора кожи новорожденных как информационный показатель состояния биоценоза кишечника: Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» // Гастроэнтерология. 2006. С. 209–210.
10. Фролова Н.А. Особенности формирования микробиоценоза детей раннего возраста в зависимости от микробного пейзажа кишечника матери: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 2001. 23 с.
11. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.
12. Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А. Выживаемость микроорганизмов пробиотиков в условиях in vitro, имитирующих процесс пищеварения у человека // Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 6–11.
13. Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Ердякова А.С., Погорельский И.П., Лундовских И.А. Сравнительная оценка выживаемости микроорганизмов пробиотиков в составе коммерческих препаратов в условиях in vitro // Кишечная микрофлора. Сб. науч. ст. 2012. № 1. С. 11–15.
14. Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А., Дурнев Е.А. Выживаемость микроорганизмов пробиотиков в желудочно-кишечном тракте экспериментальных животных // Журн. инфектол. 2012. Т. 4. № 1. С. 68–74.
15. Ботина С.Г., Ивашкина Н.Ю., Маев И.В. Молекулярно-генетические характеристики и пробиотический потенциал бактерий рода Lactobacillus // Молекулярная медицина. 2011. № 2. С. 53–57.
16. Чичерин И.Ю., Дармов И.В., Богачева Н.В. и др. Исследование влияния больших доз пробиотика бифидумбактерин и микроорганизмов аутофлоры кишечника на организм белых мышей и показатели клеточного иммунитета // Кишечная микрофлора. Сб. науч. ст. 2012. № 1. С. 24–29.
17. Чичерин И.Ю., Дармов И.В., Погорельский И.П. и др. Заместительное действие пробиотиков: миф или реальность // Кишечная микрофлора. Сб. науч. ст. 2012. № 1. С. 35–40.
18. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Дармов И.В. и др. Пробиотики: вектор развития // Практическая медицина. 2012. № 3. С. 47–55.
19. Парфенов А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: вопросы лечения и профилактики // Consilium Medicum. 2001. Вып. 6. С. 298–300.
20. Урсова Н.И., Соцкова Е.А., Миронова О.С. и др. Применение пробиотиков в комплексной терапии хеликобактер-ассоциированных гастродуоденитов у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы VI Межд. симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori». 2003. Т. XIII. № 3. С. 59.
21. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. и др. Применение Хилак форте у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и дисбактериозом кишечника: Мат-лы IX Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». М., 2001. С. 262.
22. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.И., Кондракова О.А., Затевалов А.М. Оценка нарушений микробиоценоза при острых кишечных инфекциях у детей и их коррекция // Трудный пациент. 2004. Т. 2. № 9. С. 11–16.
23. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Аваков А.А. и др. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки у больных с острыми кишечными инфекциями // Практикующий врач. 1999. № 3. С. 19–21.
24. Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза // Consilium Medicum. 2004. № 1. С. 31–34.
25. Петухов В.А. Результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при липидном дистресс-синдроме // Consilium Medicum. 2003. № 3. С. 10–18.
26. Максимов И.К., Ардатская М.Д. Нарушения микробиоценоза на фоне полихимиотерапии у больных опухолевыми заболеваниями системы крови: новые методы диагностики и коррекции // Фарматека. 2004. № 13. С. 79–84.
27. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей, особенности пробиотикотерапии // Русский медицинский журнал. 2013. № 2. С. 89–96.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak