Современные подходы к профилактике и лечению болезней кожи у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 25.09.2014 стр. 1502
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Лукушкина Е.Ф., Абелевич М.М., Баскакова Е.Ю. Современные подходы к профилактике и лечению болезней кожи у детей // РМЖ. 2014. №21. С. 1502

Введение Заболевания кожи и подкожной клетчатки у детей и подростков занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости, имеется тенденция к ежегодному росту числа этих болезней. Так, заболеваемость детей болезнями кожи составляла на 100 тыс. в 1991 г. 5060,0, а в 2008 г. – 9485,9; подростков 15–17 лет – соответственно 3710,9 и 8303,9 на 100 тыс. В настоящий момент в структуре первичной заболеваемости детей до 14 лет удельный вес поражений кожи и подкожной клетчатки составляет 5,2% [1].

Заболевания кожи и подкожной клетчатки у детей и подростков занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости, имеется тенденция к ежегодному росту числа этих болезней. Так, заболеваемость детей болезнями кожи составляла на 100 тыс. в 1991 г. 5060,0, а в 2008 г. – 9485,9; подростков 15–17 лет – соответственно 3710,9 и 8303,9 на 100 тыс. В настоящий момент в структуре первичной заболеваемости детей до 14 лет удельный вес поражений кожи и подкожной клетчатки составляет 5,2% [1].
В зависимости от причины болезни кожи у детей разделяются на несколько типов: аллергодерматозы, инфекционные заболевания кожи, гнойничковые вирусные, паразитарные и грибковые кожные заболевания [2]. Основная проблема заключается не только в постановке диагноза, но и в подборе адекватной патогенетической, симптоматической терапии и поддержании длительной ремиссии за счет средств косметического ухода.

Функциональные и анатомические особенности кожи у детей
Кожа представляет собой наружный покров организма, выполняющий разнообразные и чрезвычайно важные для процессов жизнедеятельности функции [3].
Прежде всего кожа выполняет защитную функцию, являясь механическим барьером и обладая способностью механического самоочищения посредством шелушения. Одним из свойств кожи является химическое самоочищение путем образования жирных кислот (секрет сальных желез), молочной кислоты, хлорида натрия (пот), катионных пептидов.
Защитная функция кожи осуществляется также благодаря наличию на ее поверхности водно-липидного слоя, или мантии, предохраняющей кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляющей и предупреждающей всасывание и воздействие химических веществ.

Способность кожи противостоять закреплению и размножению микроорганизмов в зоне заражения называется колонизационной резистентностью. Колонизационная резистентность кожи такова, что большинство микроорганизмов при отсутствии микротравм оказываются неспособными преодолеть этот барьер. Исключениями являются только Staphylococcus aureus и Propionibacterium acne.
Защитная функция кожи у детей несовершенна в силу того, что роговой слой эпидермиса тонкий, а его кератинизация и связь с дермой недостаточны. Недостаточность местного иммунитета связана также с недоразвитием желез, сухостью кожи, реакцией, близкой к нейтральной [4].

Начиная с 1970-х гг. сформировалось представление о коже как об иммунном органе в связи с описанием способности клеток, расположенных в эпидермисе и дерме, к презентации различных антигенов и активации клеточных и гуморальных звеньев иммунного ответа. Данные клетки представляют собой прежде всего ассоциированную с кожей лимфоидную ткань (skin-associated lymphoid tissues – SALT), состоящую из клеток Лангерганса, распознающих антиген. SALT включает также популяции Т-лимфоцитов, обладающих эпидермотропизмом; кератиноциты, создающие микроокружение для лимфоцитов и секретирующие цитокины; региональные лимфатические узлы, интегрирующие и направляющие кожные иммунные реакции [5]. 90% всех лимфоцитов, присутствующих в коже, составляют Т–лимфоциты (СД4:СД8 в соотношении 2:1).
Иммунный ответ в коже осуществляется прежде всего с помощью клеток Лангерганса, распознающих антиген, ограничивающих ответ, а также элиминирующих антиген из эпидермиса. К иммунной системе кожи относятся макрофаги и тучные клетки. Основные функции макрофагов дермы – эндоцитоз и секреция ряда биологически активных соединений, участвующих в регуляции соединительной ткани в норме и патологии. Секреция биологически активных веществ является основной функцией и тучных клеток. В различных иммунных реакциях в коже участвуют мигрирующие в кожу клетки крови (эозинофилы, моноциты, нейтрофилы, базофилы).
Таким образом, кожа – это высокоорганизованный орган, в состав которого включены иммунокомпетентные клетки, способные реализовывать все типы иммунологических реакций.
Кожа обладает резорбционной функцией, которая у детей из-за тонкости рогового слоя и богатой васкуляризации повышена. Поэтому следует принимать во внимание, что наносимые на кожу мази могут оказывать системное действие. Кожа выполняет также пигментообразующую, выделительную, терморегулирующую и дыхательную функции, которые в детском возрасте несовершенны. Важной функцией кожи является способность синтезировать под влиянием ультрафиолетового облучения витамин D. Уже с рождения кожа функционирует как орган чувств, обладая тактильной и болевой чувствительностью.
Кожа детей, особенно на первом году жизни, чрезвычайно чувствительна к инфекциям, действию химических, физических, атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению. Морфологическая незрелость и большая функциональная активность кожи ребенка диктуют необходимость тщательного ухода за кожей, направленного как на правильное ее формирование, так и на скорейшую и полноценную репарацию в случае повреждений [6].

Изменения со стороны кожи: пеленочный дерматит, атопический дерматит
Изменения со стороны кожи – одна из самых частых и видимых проблем у детей и подростков. Довольно часто (от 30 до 60%) у детей наблюдается пеленочный дерматит (ПД, Irritant diaper dermatitis), он широко распространен во всем мире [7, 8]. Существует мнение, что в той или иной степени эта проблема бывает практически у всех детей первых лет жизни, еще неспособных контролировать свои выделительные функции.
ПД – это вариант контактного дерматита, возникающего в зоне соприкосновения с пеленками (подгузниками) вследствие нарушения барьерной функции кожи из-за ее пролонгированного контакта с фекалиями и мочой. Проявляется это состояние обычно покраснением кожи, иногда возникают пузырьки и шелушение, в тяжелых случаях присоединяются отек и изъязвление. Длительная и повышенная влажность под пеленками или внутри подгузника приводит к мацерации (размягчению) роговой оболочки, нарушая защитный слой кожи [9]. Ослабление физической целостности делает роговой слой более чувствительным к повреждениям при трении и воздействии локальных ирритантов – фекальных протеаз и липаз [10]. Их активность также значительно возрастает при диарее, что подтверждает высокую частоту ПД у детей с нарушениями стула [11]. Пеленочный дерматит обычно не возникает сразу после рождения, пик заболеваемости приходится на возраст 7–12 мес. [12, 13].

В многочисленных исследованиях установлено, что аммиак не является определяющим фактором возникновения ПД, Candida albicans выявлены лишь в незначительном количестве эпизодов ПД; наличие дрожжевых грибов – это следствие антибактериальной терапии, а бактериальная инфекция сама по себе не играет патогенетической роли в развитии ПД [14, 15]. Можно предположить существование предрасположенности к развитию этого вида дерматита. Это состояние имеет тенденцию повторяться у некоторых детей с повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, склонностью к атопии, изменениями водно-солевого обмена, нарушениями стула.
Атопический дерматит (АД) представляет собой аллергическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, сопровождающееся зудом и характеризующееся хроническим рецидивирующим течением. Следует отметить, что наследование носит полигенный характер с наличием ведущего гена, определяющего поражение кожи, и дополнительных генов. Таким образом, передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии.
Среди экзогенных факторов, оказывающих провоцирующее влияние на возникновение и развитие кожного процесса у лиц с генетической предрасположенностью, наибольшее значение имеют пищевые продукты, ингаляционные аллергены, наружные раздражители физического характера, животного и растительного происхождения, стрессовые факторы, метеовоздействие, инсоляция.
До недавних пор считалось, что пусковым механизмом развития АД с большой вероятностью является пищевая аллергия, которая возникает уже в раннем детстве. Пищевые белки как растительного, так и животного происхождения чужеродны для иммунной системы человека.

В настоящее время считается, что кожа играет большую роль при поступлении аллергенов в организм, при этом патологический процесс развивается на фоне генетической предрасположенности [6].
Последние генетические исследования свидетельствуют о том, что нарушение функции эпидермального барьера – это результат мутации гена филаггрина, ключевого белка конечной дифференцировки эпидермиса. Снижение или полное отсутствие экспрессии филаггрина является основной причиной проникновения аллергенов через кожу и развития сенсибилизации, а следовательно, и формирования, помимо АД, респираторной атопии. Получены данные о снижении экспрессии трансмембранного белка клаудина-1 – еще одного фактора нарушения эпидермального барьера кожи. Сухость кожи при АД развивается вследствие генетически сниженной способности кератиноцитов связывать воду. Повреждение кожного барьера при АД инициируется взаимодействием факторов, направленных на повышение активности протеаз. Этому способствуют мутации генов протеаз и ингибиторов протеаз, филаггринов, повышение рН кожи при взаимодействии с неблагоприятными факторами окружающей среды.
Дефицит липидов, церамидов, ключевых компонентов рогового слоя, главных молекул, задерживающих воду в экстрацеллюлярном пространстве, может быть первичной причиной сухости кожи и ее повышенной проницаемости для аллергенов.

Таким образом, изменения со стороны кожи у детей обусловлены как взаимодействием между генетическими факторами, изменениями иммунной системы, неблагоприятными экологическими воздействиями, так и нарушениями правил ухода за ребенком [16–20]. Давно известно, что в моменты ухода между родителями и малышом устанавливается особый эмоциональный контакт, и это способствует быстрому выздоровлению, укреплению эмоциональной сферы и нервной системы ребенка [21].

Место Бепантена в профилактике и лечении заболеваний кожи
Даже здоровая кожа нуждается в применении средств защитного действия. В настоящее время при лечении заболеваний кожи используется множество лекарственных средств, обладающих превосходным терапевтическим действием. Группа негормональных препаратов отличается более мягкими и вместе с тем эффективными свойствами. Наиболее популярный из них – декспантенол (Бепантен).
Применение крема Бепантен целесообразно для ежедневного ухода за участками кожных покровов, подверженных наибольшему воздействию внешних факторов (лицо, руки). Для ухода за грудными детьми и младенцами (опрелости, пеленочный дерматит) наиболее оптимальным средством косметического ухода является мазь Бепантен.
При наружном применении быстро адсорбируется кожей (быстро впитывается) и превращается в пантотеновую кислоту, связывается с белками плазмы (главным образом с β-глобулином и альбумином). Пантотеновая кислота не подвергается в организме метаболизму и выводится в неизмененном виде.
Среди экзогенных воздействий, наиболее часто вызывающих сухость кожи, следует назвать неправильный уход за кожей: частое мытье с применением мыла и гелей, обработку кожи спиртосодержащими тониками и лосьонами, нерациональное использование подсушивающих масок и средств декоративной косметики. Продолжительное воздействие на кожу неблагоприятных метеофакторов (низкая температура, сильный ветер, длительное солнечное облучение) также может вызвать сухость кожи.

Бепантен – один из немногих препаратов для восстановления нарушенной барьерной функции эпидермиса, сохранения клинической ремиссии и предотвращения синдрома отмены наружных кортикостероидов при АД и экземах, т. к. в ее состав входят вещества, богатые липидами и свободные от детергентов и консервантов, которые не представляют опасности сенсибилизирующего действия [22]. У лиц с атопией заслуживает внимания метод премедикации гидратантными средствами при воздействии различных раздражителей. При атопической сухости кожи крем Бепантен может использоваться как средство предклинического применения для предохранения кожи от экстернальных раздражителей, позволяет пролонгировать состояние ремиссии. Во время обострений АД Бепантен может применяться совместно с топическими стероидами.
Бепантен используется для профилактики пиодермий. Известно, что в возникновении той или иной формы пиодермии играют роль не только пиогенные кокки, но и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, способные влиять на барьерную функцию кожи (в частности, снижать ее антибактериальную защиту). К наиболее частым экзогенным факторам, предрасполагающим к развитию пиодермии, относят микротравмы, мацерацию, загрязнение кожи, перегревание, переохлаждение организма. В этих условиях, помимо травмы, имеют значение изменения кислотного барьера и ряда биохимических показателей кожи [23].
Таким образом, мазь Бепантен, обладающая регенерирующим, смягчающим и увлажняющим свойствами, помогает успешно решать проблему сухой гиперчувствительной кожи, уменьшить частоту реакций на различные внешние раздражители, а также расширить возможности наружной терапии хронических и вторично-инфицированных дерматозов.
Крем Бепантен может быть рекомендован широкому кругу лиц в качестве косметического увлажняющего средства по уходу за кожей, в т. ч. самой уязвимой категории – младенцам, беременным и кормящим женщинам, что неоспоримо подчеркивает эффективность и безопасность препарата.

Клинический пример эффективности применения мази и крема Бепантен в комплексном медикаментозном лечении атопического дерматита
Больная С., 16 лет. Диагноз основной: АД, подростковая форма, тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение, распространенный, период обострения, с преобладанием пищевой аллергии, осложненный вторичной инфекцией (Staphylococcus  aureus). Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, атопическая, легкое, интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии. Аллергический ринит легкий, интермиттирующий, период ремиссии. Аскаридоз.
Из анамнеза жизни известно: ребенок от II беременности (I – м/а), протекавшей без патологии. Роды первые, срочные, самостоятельные. Вес при рождении – 3500 г, длина – 51 см. Закричала сразу, реанимационные мероприятия в родовом зале не проводились. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. К груди приложена в 1-е сут, сосала удовлетворительно. На грудном вскармливании до 3-х мес., далее искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями, в последующем – соевые смеси, соки с 3-х мес. Проявления атопического дерматита с 2-х мес. выраженные + себорея волосистой части головы, кандидоз полости рта, дисбактериоз кишечника, рецидивирующие отиты, хронический аллергический вульвит. Вакцинация по индивидуальному графику, поствакцинальных реакций и осложнений не отмечалось. Пищевая аллергия на морковь, томаты, гранат, цитрусовые, сладости – обострение кожных проявлений. Лекарственная аллергия на ампициллин – сыпь. Наследственность, со слов родителей, по атопическим, аллергическим заболеваниям не отягощена. Жилищно-бытовые условия – сырость, плесень.
Анамнез настоящего заболевания: проявления атопического дерматита с 2-х мес. выраженные, себорея волосистой части головы, кандидоз полости рта, дисбактериоз кишечника, рецидивирующие отиты, хронический аллергический вульвит. До 1 года наблюдалась по месту жительства; в питании – соевые смеси. Назначались антигистаминные препараты, периодически повторные курсы антибактериальных препаратов, с временным эффектом. С 3-х лет повторные эпизоды обструкции, установлен диагноз «бронхиальная астма, средней степени». Длительно получала кромоны, контроль астмы достигнут не был (приступы отмечались 2–3 р./нед., купировались бронхолитиками). С 2006 г. ребенок был переведен на базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (будесонид), с выраженным клиническим эффектом. С 2006 г. по настоящий момент обострений обструктивного синдрома не отмечалось, периодически сохраняется затруднение носового дыхания без связи с острыми респираторными инфекциями, с эффектом на фоне приема назальных стероидов. По поводу непрерывно рецидивирующих кожных проявлений, постоянного вторичного инфицирования многократно обследовалась в ДГБ № 42, НИКВИ. С 2010 г. наблюдается в ОДКБ.
По данным предшествующих госпитализаций выявлено: уровень IgE в динамике – 411 МЕ/мл (2004 г.), 200 МЕ/мл (2006 г.), 1102 МЕ/мл (2011 г.). В общем анализе крови – персистирующая эозинофилия – 11–38%, Ат к Аг аскарид – 1:1600, посев с кожи, носа на флору – обильный рост золотистого стафилококка, MRSA+, посев из зева – грибы рода Candida. По данным ФГДС – поверхностный гастрит, дуоденит, выраженное обострение, IgE специфические – выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам.
Впервые проходила стационарное обследование и лечение в аллергологическом отделении ОДКБ в мае 2005 г. Поступила в тяжелом состоянии с выраженным обострением кожных проявлений: площадь поражения – 90%, с максимальной степенью зуда и нарушением сна, SCORAD – 92,8 балла. В терапии получала: в/в глюкозо-солевые растворы, глюкокортикостероиды (дексаметазон, стартовая доза – 12 мг, с постепенным снижением дозы), курсы антибактериальных препаратов (ванкомицин, цефтриаксон, амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин), антигистаминные препараты, антистафилококковый иммуноглобулин, противоглистные препараты, биопрепараты; местно – красители, негалогенизированные глюкокортикостероиды (метилпреднизолона ацепонат), комбинированные препараты (гентамицин/бетаметазон/клотримазол), средства косметического ухода, плазмаферез № 6, ультрафиолетовое облучение крови № 5, с выраженным эффектом. На момент выписки было достигнуто уменьшение площади поражения, интенсивности, значительное уменьшение зуда, сохранялась сухость. После выписки ремиссия на протяжении 3-х нед., затем вновь рецидив кожных проявлений с вторичным инфицированием. Гипоаллергенную диету постоянно не соблюдает, косметический уход нерегулярный.
Повторная госпитализация в июле 2011 г., назначены антигистаминные препараты, курс тиосульфата натрия, антистафилококкового иммуноглобулина, антибактериальных препаратов; местно – красители, комбинированные препараты (гентамицин/бетаметазон/клотримазол). Выписана по настоятельной просьбе родителей на этапе лечения и обследования, с положительным эффектом от проведенной терапии. До декабря 2013 г. состояние относительной стабильности, с декабря резкое обострение, выраженность клинических проявлений с нарушением качества жизни ребенка. В соответствии с тяжестью состояния госпитализирована в аллергологическое отделение ОДКБ.
Жалобы при поступлении: на рецидивирующие кожные проявления, выраженный зуд, вторично-инфицированные элементы, мокнутие.
Объективно при поступлении: состояние «по заболеванию» тяжелое. Самочувствие нарушено. Носовое дыхание незначительно затруднено. Кожные покровы – диффузная сухость, гнойные корки в зоне носогубного треугольника, участки массивной инфильтрации в области лучезапястных суставов, диффузно-папулезные элементы, мокнутие – задняя поверхность шеи. Язык обильно обложен белым налетом («географический язык»). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, легкий систолический шум в области верхушки сердца, ЧСС – 81/мин. Живот при пальпации мягкий. Мочеиспускание свободное. Стул оформлен. SCORAD – 94,2 балла.
В стационаре проведено обследование: в общем анализе крови – эозинофилия 12–7%, уровень IgE общего – 1049 МЕ/мл, посев с кожи на флору – выделены Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Ат класса IgG к Аг аскарид – 1:3200, положительно, IgE специфические – выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам (лесной орех – 1, арахис – 1, грецкий орех – 2, миндальный орех – 0, молоко – 0, яичный белок – 0, яичный желток – 0, казеин – 0, картофель – 2, сельдерей – 3, морковь – 3, томаты – 2, треска – 2, краб – 1, апельсин – 1, яблоко – 0, пшеничная мука – 2, ржаная мука – 2, кунжутное семя – 1, соевые бобы – 0), ФГДС – поверхностный гастродуоденит, умеренно выраженный.
Проведенная терапия: антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда, глюкозо-солевые растворы, системные глюкокортикостероиды в/в, коротким курсом, антигистаминные препараты, местно – анилиновые красители, на под­острый процесс – мазь мупироцин, на период восстановления – крем Бепантен.

Данный клинический пример (рис. 1, 2) иллюстрирует поэтапное применение в терапии препаратов Бепантен (мазь, крем), которые успешно решают проблему регенерации, увлажнения, косметического ухода за кожей, антибактериального действия даже при тяжелом течении дерматита в комбинации с другими медикаментозными препаратами.



Литература
1. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г.».
2. Детская дерматология / пер. с нем. под ред. А.А. Кубановой, А.Н. Львова. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. С. 648.
3. Лекции по иммунологии: Учебное пособие для вузов / А.Н. Маянский. Нижний Новгород: Издательство НГМА. 2003. 272 с.
4. Детские болезни / под ред. Л.А. Исаевой. М.: Медицина, 1997. С. 43–47.
5. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей / Под общ. ред. Н.Г. Короткого. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. 238 с.
6. Аллергические заболевания, обусловленные реакциями немедленной гиперчувствительности: методы диагностики и лечения: учебно-методическое пособие / М.М. Абелевич, В.А. Ревякина; 2-е изд., доп. Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии. 2013. 172 с.
7. Руководство по неонатологии / под ред. Г.В. Яцык. М.: МИА, 1998. С. 133–141.
8. Textbook of Pediatrics / Ed. R.E. Behrman, R.M. Kliegman, A.M. Arvin. 1996. Р. 536–537.
9. Геппе Н.А., Белоусова Н.А., Коровина Н.А. и др. Современные аспекты ухода за ребенком раннего возраста с применением одноразовых подгузников. М., 1998. С. 5.
10. Warner R.R., Stone K.J., Boissy Y.L. Hydration disrupts stratum corneum ultrastructure // J. Invest. Dermatol. 2003. Vol. 120. № 2. Р. 275–284.
11. Berg R.W., Buckingham K.W., Stewart R.L. Etiologic factors in diaper dermatitis: the role of urine // Pediatr. Dermatol. 1986. Vol. 3. № 2. Р. 102–106.
12. Benjamin L. Clinical correlates with diaper dermatitis // Pediatrician. 1987. Vol. 14 (Suppl. 1). Р. 21–26.
13. Jordan W.E., Lawson K.D., Berg R.W., Franxman J.J., Marrer A.M. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population // Pediatr. Dermatol. 1986. Vol. 3. № 3. Р. 198–207.
14. Concannon P., Gisoldi E., Phillips S., Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a doubleblind placebo controlled trial of miconazole nitrate 0.25% // Pediatr Dermatol. 2001. Vol. 18. № 2. Р. 149–155.
15. Honig P.J., Gribetz B., Leyden J.J., McGinley K.J., Burke L.A. Amoxicillin and diaper dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 1988. Vol. 19 (2 Pt. 1). Р. 275–279.
16. Lund C. Prevention and management of infant skin breakdown // Nurs Clin North Am. 1999. Vol. 34. № 4. Р. 907–920..
17. Вишнева Е.А., Намазова Л.С., Ивардава М.Э. Возможность использования одноразовых подгузников для профилактики пеленочного дерматита у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 1. С. 87–89.
18. Никитина И.В., Сорокина Е.А., Тарасова М.В. Новые возможности в лечении хронических дерматозов // РМЖ (Дерматология. Косметология и пластическая хирургия). 2008. № 23. С. 23–24.
19. Балаболкин И.И., Гребенюк В.И. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999. 238 с.
20. Атопический дерматит: рекомендации для практикующих врачей / под общ. ред. Р.М. Хаитова и А.А. Кубановой. М., 2003.
21. Интернет-источник: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=56094.
22. Гулимова В.И. Эфирные масла в косметике и медицине // Космет. мед. 2003. № 2. С. 13–18.
23. Беренбейн Б.А., Студиницин А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М.: Медицина, 1989. С. 101.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak