Учитывая сказанное, основной целью лечения и диспансерного наблюдения детей, больных ИЗСД, является предупреждение развития специфических осложнений путем достижения стабильной нормогликемии, а также своевременное выявление и лечение доклинических стадий осложнений.
Современные требования к лечению ИЗСД у детей и подростков
Основными методами лечения ИЗСД, как и в прежние годы, является диетотерапия, инсулинотерапия и режим физических нагрузок. Однако в последние годы большое внимание уделяется активному участию в лечебном процессе и контроле за течением заболевания специально обученного больного.
Питание больных занимает важное место в лечении, так как при соблюдении определенных условий позволяет поддерживать состояние стабильной нормогликемии. При этом следует помнить, что питание больного СД должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового ребенка: диета должна быть физиологической по калорийности и максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и другим компонентам). Соблюдение этого условия позволяет детям нормально расти и развиваться. Рекомендации по ограничению больных СД в приеме рафинированных углеводов, соли, а также продуктов, содержащих в больших количествах холестерин, никак не противоречат принципам физиологической диеты, так как способствуют достижению нормогликемии и профилактике атеросклеротических заболеваний. У больных СД, в силу чрезвычайной склонности к развитию сосудистой патологии, эти рекомендации имеют особо важное значение.
В то же время в питании больного СД и здорового ребенка имеются существенные различия. Наиболее важной отличительной особенностью является обязательное планирование и контроль питания. При этом часы приема и сахарная ценность или количество хлебных единиц каждого приема пищи должны быть четко фиксированы. Это позволяет планировать изменение уровня гликемии в течение суток и, в свою очередь, выбрать оптимальную для данного режима питания инсулинотерапию, обеспечивающую наибольшее соответствие активности введенного инсулина уровню гликемии в каждый отрезок времени суток. Непременным условием, способствующим сохранению стабильности диетотерапии, является постоянный контроль питания. Больной СД должен подсчитывать количество хлебных единиц каждого приема пищи.
Очень важным аспектом питания больных СД является вопрос четкого и обязательного выполнения всех врачебных рекомендаций по диетотерапии. Это возможно лишь в том случае, если врач, решающий вопросы диетотерапии, помнит, что прием пищи не только позволяет выжить и сохранить здоровье (физиологический аспект питания), но приносит эмоциональное удовлетворение и способствует развитию социальных контактов (совместное застолье). Следовательно, рекомендуемая больному диета, помимо физиологической целесообразности, должна нести определенный заряд положительных эмоций. В этом гарантия выполнения врачебных рекомендаций.
Наибольшее удовлетворение, как правило, приносит привычная для данной семьи пища, т.е. рекомендуемая диета должна быть максимально индивидуализирована. С этой целью при составлении диеты должны быть учтены особенности стереотипа питания семьи: часы и объем каждого приема пищи, пищевые привычки. В то же время необходимо учесть, что полное удовлетворение от рекомендуемой диеты больной будет испытывать лишь в том случае, если он сможет широко разнообразить свой стол. Больной СД может позволить себе это, но только при условии, что он полностью владеет правилами эквивалентной замены продуктов. Равноценной замене продуктов питания больной СД должен быть специально обучен. Умение производить такую замену позволит ему при необходимости принимать пищу вне дома (в гостях, столовой и т.д.) и при этом сохранять компенсацию заболевания. Это делает жизнь больного, с одной стороны, более свободной и интересной, с другой - позволяет поддерживать столь необходимые для человека социальные контакты.
Рис. 1. Распространенность (в%) и структура поздних осложнений у детей и подростков с ИЗСД
В настоящее время в диабетологии наметилась тенденция разрешать больным более либерализованные подходы к питанию, без соблюдения строго фиксированных часов приема пищи и количеств хлебных единиц. Подобные подходы к питанию требуют высокого уровня образованности больных в вопросах самоконтроля и самодисциплины. В противном случае нарушаются основные принципы физиологического сбалансированного питания. В детской практике это недопустимо. В связи с этим у большинства детей мы по-прежнему рекомендуем придерживаться строго фиксированного питания. И лишь детям более старшего возраста, при условии, что они твердо усвоили принципы физиологического питания, эквивалентной замены продуктов, хорошо мотивированы на самоконтроль и достижение нормогликемии, можно позволить перейти на либерализованную диету, т.е. принимать пищу в любое удобное для больного время при строгом учете хлебных единиц каждого приема пищи и суточного количества.
Лечение инсулином СД является заместительной гормональной терапией. Непременным условием эффективности заместительной гормональной терапии при любом эндокринном заболевании является адекватность уровня экзогенновводимого гормонального препарата дефициту эндогенного гормона. Рекомендуемый в настоящее время режим многократных инъекций инсулина в комбинации пролонгированных и короткодействующих человеческих препаратов наиболее полно имитирует эндогенную инсулинемию. Так, короткодействующие препараты инсулина, вводимые перед основными приемами пищи, активируют процессы гликогенеза и, тем самым, способствуют снижению посталиментарной гипергликемии, т.е. имитируют физиологическую посталиментарную гиперинсулинемию. Пролонгированные препараты инсулина, вводимые 2 раза в сутки (утром и вечером), имитируют базальную инсулинемию, т.е. регулируют поступление эндогенной (печеночной) глюкозы в кровь. Однако даже этот наиболее оптимальный в современных условиях режим инсулинотерапии не в состоянии полностью имитировать эндогенную секрецию инсулина, по крайней мере по двум причинам:
1. Фармакокинетика коммерческих препаратов инсулина и эндогенного инсулина существенно различается. В физиологических условиях в промежутках между приемами пищи и ночные часы инсулинемия характеризуется относительно невысоким и ровным уровнем гормона (базальная инсулинемия). В ответ на прием пищи и повышение уровня гликемии поджелудочная железа секретирует дополнительные порции инсулина (посталиментарная гиперинсулинемия), в результате чего уровень гликемии нормализуется, уровень инсулина снижается и быстро достигает исходных величин.
Рис. 2. Распределение детей и подростков с ИЗСД в зависимости от компенсации заболевания
С сожалением приходится констатировать, что коммерческие препараты инсулина, которые используют для имитации посталиментарной гиперинсулинемии, не обладают таким быстрым и коротким эффектом, как эндогенный инсулин. В силу этих причин после введения подобного инсулина достаточно долго держится посталиментарная гипергликемия, а затем возможна длительная гипогликемия. Это диктует необходимость введения инсулина задолго до еды (за 30 - 60 мин), а через 2 ч после основного приема пищи планировать дополнительный прием пищи. Все это создает для больного определенные неудобства, что безусловно снижает качество жизни. Пролонгированные препараты инсулина, которые в настоящее время используются с целью имитации базальной инсулинемии, имеют выраженные пики действия, что не позволяет создать в течение суток ровный фон инсулина.
В связи с этим достаточно давно ведутся научные разработки по оптимизации фармакокинетики инсулиновых препаратов. В настоящее время созданы и активно внедряются в практику здравоохранения препараты инсулина, обладающие очень быстрым и коротким действием, т.е. более эффективно имитирующие эндогенную посталиментарную гиперинсулинемию. Проходят испытание препараты, обладающие достаточно продленным и ровным действием, т.е. более эффективно имитирующие базальную инсулинемию. Можно надеяться, что в ближайшем будущем в результате использования этих препаратов задача по достижению стабильной нормогликемии у каждого больного СД станет более выполнимой.
2. Механизмы, регулирующие гомеостаз глюкозы, у больных СД нарушены. В физиологических условиях в ответ на изменение уровня гликемии любого генеза включается целый комплекс компенсаторных механизмов, позволяющих быстро нормализовать сахар в крови. В первую очередь изменяется уровень инсулинемии: при повышении содержания глюкозы в крови его уровень снижается, при снижении гликемии - повышается. У больного СД эти механизмы не срабатывают. Следовательно, планируя больному СД режим инсулинотерапии, необходимо учитывать возможные изменения уровня сахара в крови в течение суток. Реально можно учесть изменения гликемии лишь на фоне приема пищи и физических нагрузок. В то же время в повседневной жизни у каждого человека, в том числе и больного СД, встречаются, и довольно часто, незапланированные ситуации, которые изменяют уровень гликемии (любая стрессовая ситуация). Предвидеть эти ситуации и заранее планировать режим инсулинотерапии с учетом изменений уровня гликемии подобного характера не представляется возможным.
Учитывая данное обстоятельство, всем больным СД настоятельно рекомендуют проведение самоконтроля заболевания, т.е. исследование уровня гликемии при обычном состоянии не менее 4 раз в сутки (перед основными приемами пищи и перед сном) и дополнительно - при любом ухудшении состояния. При выявлении патологического уровня гликемии больной должен принять срочные меры по его нормализации, т.е. уметь самостоятельно изменить терапевтический план: решить вопрос о дозе инсулина перед очередным приемом пищи, количестве углеводистой пищи, целесообразности проведения физических нагрузок. Следовательно, самоконтроль заболевания в какой-то степени восполняет действие утраченных при СД компенсаторных механизмов по нормализации уровня гликемии у здоровых лиц.
Итак, широкое внедрение в практику здравоохранения самоконтроля заболевания и новых препаратов инсулина, фармакокинетика которых более соответствует действию эндогенного гормона, позволит значительно повысить эффективность инсулинотерапии СД.
Физическая нагрузка (ФН) чрезвычайно действенный и в то же время, при несоблюдении определенных условий, достаточно опасный метод терапии ИЗСД. Бесконтрольная ФН у больных СД способствует развитию гипогликемических состояний. Это обусловлено тем, что при ИЗСД, как указывалось, нарушаются механизмы, способствующие поддержанию нормального уровня глюкозы крови. В физиологических условиях на фоне ФН происходит целый ряд выраженных изменений в механизме регуляции гомеостаза гликемии, обеспечивающих, с одной стороны, высокий уровень физических затрат, с другой - нормальный, несмотря на значительный расход глюкозы, уровень гликемии. Основные из них: 1) увеличение количества рецепторов и их чувствительности к инсулину, что значительно повышает эффективность гормона; 2)снижение уровня инсулинемии, что наряду с усилением синтеза контринсулиновых гормонов на фоне ФН способствует активации процесса гликогенолиза в печени и повышению уровня глюкозы крови.
У больных СД физическая нагрузка также повышает рецепторную чувствительность к инсулину. Это обеспечивает активное поступление глюкозы в мышцы и снижение уровня гликемии. Однако, в отличие от здоровых лиц, у больных СД при проведении физических упражнений (ФУ) уровень экзогенно вводимого инсулина не снижается. Следовательно, высокая активность инсулина и высокий уровень гормона на фоне ФУ создают угрозу развития гипогликемических состояний и не только во время занятий, но и после их окончания. Известно, что повышенная чувствительность к инсулину может сохраняться в течение нескольких часов, а иногда и в течение суток.
Эти данные позволяют утверждать, что ФН у больных СД может быть безопасной лишь при соблюдении определенных условий: 1) в часы занятий уровень сахара в крови должен быть в пределах нормальных величин или близких к ним, что исключает высокий уровень инсулина, проявляющего эффект именно в эти часы; 2) высокий уровень образованности больного в вопросах самоконтроля СД на фоне ФУ. Исследование и оценка уровня гликемии должны проводиться до и после проведения ФУ, а также, во избежание развития гипогликемии в ночные часы, перед сном. При наличии неудовлетворительных результатов гликемии больной должен решить вопрос о возможности проведения ФУ в данный момент и уметь самостоятельно изменить терапевтический план.
У большинства детей с целью получения более предсказуемых результатов уровня гликемии на фоне и после проведения ФН необходимо рекомендовать фиксированный уровень нагрузки в строго фиксированное время. И только у детей более старшего возраста, после того, как больной овладеет в совершенстве методом самоконтроля заболевания и будет мотивирован на его проведение, можно разрешить ему проводить ФУ в любое время. Систематические ФУ, занятия спортом положительно влияют на течение СД. Так, тренированные дети имеют более стабильное течение заболевания, более высокий уровень компенсации при значительно меньшей потребности в инсулине. Следовательно, ФН является действенным методом профилактики специфических осложнений СД. Однако использование ФН в лечебной практике у каждого больного СД станет возможным лишь при широком внедрении методики самоконтроля заболевания в систему диспансерной диабетологической службы.
Современные требования к диспансерному наблюдению детей с ИЗСД
В современных условиях система диспансерной диабетологической службы должна обеспечить возможность каждому больному поддерживать состояние стабильной компенсации заболевания с целью профилактики поздних специфических осложнений СД. Это возможно только при условии внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим каждый больной СД (у детей младшего возраста - родители) должен быть обучен методике самоконтроля в специальной школе для больных СД. Следовательно, актуальной проблемой современной диабетологической службы является развертывание по всей стране сети подобных школ. В последние годы в нашей стране работа по созданию таких школ проводится очень активно. В связи с этим стала появляться надежда на значительное улучшение прогноза заболевания. В этом убеждали нас и данные десятилетних многоцентровых исследований, которые подтвердили возможность снижения распространенности поздних осложнений СД на 50 - 60% при условии достижения и поддержания в течение многих лет хорошей (уровень HbAlc ? 7%) стабильной компенсации заболевания. Однако наши надежды не оправдались.
В последние годы все чаще появляются сообщения о сложностях в достижении хорошей компенсации СД у большинства детей и подростков. Так, в мае 1997 г. были опубликованы данные другого многоцентрового исследования, в результате которого был оценен уровень компенсации заболевания у 2873 детей и подростков из 18 стран. Только у трети из них уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) был равен 8% и менее [7]. При таком неудовлетворительном уровне компенсации заболевания риск развития диабетических осложнений у большинства детей по-прежнему остается высоким. Наши данные подтверждают подобное предположение [8].
Рис. 4. Распределение детей и подростков с ИЗСД (в %) в зависимости от компенсации заболевания до и после обучения
Так, у наблюдаемых нами детей в ворасте до 15 лет (143 ребенка) распространенность диабетических осложнений, включая доклинические стадии, оказалась чрезвычайно высокой (40,5% наблюдений), у подростков 15 - 18 лет (65 человек) частота поздних осложнений более чем в 2 раза превышала таковую у детей и составляла 85,7% (рис. 1).
Учитывая значение качества метаболического контроля в развитии поздних диабетических осложнений, у наблюдаемых нами больных была проведена оценка состояния компенсации заболевания. С этой целью исследовали уровень гликированного гемоглобина (НЬА1). При уровне НЬА1 менее 9% компенсацию углеводного обмена считали хорошей, от 9 до 10% -удовлетворительной, более 10% - неудовлетворительной.
Результаты исследования показали, что у большинства детей и подростков с ИЗСД компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной. Наиболее плохие показатели наблюдались у подростков (рис. 2). Также обращает на себя внимание то, что именно у подростков чрезвычайно высока распространенность диабетических осложнений и очень плохие показатели углеводного обмена. Это диктует необходимость выделения данной категории пациентов в группу повышенного риска в отношении возникновения поздних сосудистых осложнений СД.
Средний уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с осложнениями достоверно превышал этот показатель у пациентов без таковых. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у наблюдаемых нами пациентов являлась постоянная неудовлетворительная компенсация заболевания и хроническая гипергликемия.
При выяснении причин неудовлетворительной компенсации заболевания обращали внимание на уровень терапевтической помощи, обученности больных самоконтролю заболевания, умение, желание и возможность контролировать течение заболевания и самостоятельно (или с помощью родителей) менять терапевтический план.
Все наши пациенты в течение последних лет получали лечение человеческими препаратами инсулина в средних суточных дозах, считающихся, с современных позиций, наиболее адекватными. Подавляющее большинство из них (66,4%) находились на многократных инъекциях инсулина и, несмотря на это, большая часть детей и подростков имели неудовлетворительные показатели гликемии. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее рациональный режим инсулинотерапии с использованием самых современных препаратов инсулина не является определяющим для улучшения компенсации СД. Только сочетание режима многократных инъекций инсулина и самоконтроля заболевания может положительно влиять на уровень компенсации заболевания. Проведенный нами опрос показал, что всего лишь 33,3% пациентов систематически проводили контроль гликемии и самостоятельно (или с помощью родителей) изменяли дозу инсулина. Из этого следует сделать вывод, что наши усилия по внедрению самоконтроля в практику здравоохранения еще не достаточно эффективны.
Основная причина отсутствия самоконтроля заболевания у большинства наблюдаемых нами пациентов заключалась в том, что они не были обучены методике самостоятельного контроля за своим заболеванием, методике управления диабетом. Так, 48% пациентов никогда не проходили обучения в "Школе диабета". Как правило, это было обусловлено отдаленностью школ от места проживания и их малой пропускной способностью. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что часть больных, прошедших обучение, также не проводили самоконтроль заболевания.
Совершенно очевидно, что в данном случае в процессе обучения не была достигнута основная цель - мотивация больного на проведение самоконтроля. Следовательно, методика преподавания в школе, после обучения в которой большинство пациентов не проводят самоконтроль, требует серьезной корректировки.
Немаловажным условием проведения качественного самоконтроля СД в домашних условиях является также достаточное обеспечение больных на бесплатной основе средствами самоконтроля. Наблюдаемые нами дети и подростки лишь на 60% были обеспечены этими средствами. Отсутствие возможности в некоторых семьях приобрести недостающее количество тест-полосок явилось причиной неудовлетворительного контролирования заболевания. В большинстве же регионов России дети и подростки до сих пор не обеспечиваются средствами самоконтроля. Безусловно, это обстоятельство является очень серьезным препятствием на пути внедрения самоконтроля СД в практику здравоохранения.
С целью изучения влияния перечисленных фактов (качественное обучение больных с акцентом на самоконтроль заболевания и доступность средств самоконтроля) на возможность внедрения в повседневную жизнь больного самоконтроля заболевания и, в конечном итоге, на уровень компенсации СД, 56 детей и подростков из наблюдаемой нами группы, были обучены в Школе диабета. Школа была организована в районе проживания пациентов. Методика преподавания в школе была ориентирована на обучение больных умению самостоятельно изменять терапевтический план. На время обучения и последующий год наблюдения больные были обеспечены средствами самоконтроля.
Следует отметить, что после обучения число пациентов, проводящих самоконтроль, и качество самоконтроля значительно повысились (рис. 3). В результате возросло число пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем компенсации заболевания (рис. 4). С сожалением приходится констатировать, что через 6 мес после обучения качество самоконтроля и уровень компенсации заболевания стали постепенно ухудшаться, хотя и через год после обучения эти показатели были намного лучше, чем до обучения (см. рис. 3 и 4). Этот факт свидетельствует о необходимости тщательной оценки качества проводимого самоконтроля и уровня компенсации обученных больных. При ухудшении показателей гликированного гемоглобина и качества самоконтроля (прекращение ведения дневника или уменьшение числа исследований гликемии) требуется срочно выяснить причину подобного поведения пациента и при необходимости повторить курс обучения с целью повышения уровня мотивации на проведение самоконтроля заболевания.
Итак, профилактика поздних диабетических осложнений достигается путем использования комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня компенсации заболевания, прежде всего путем широкого внедрения в диабетологическую службу самоконтроля СД.
В то же время следует помнить, что даже очень хорошо организованная система профилактических мероприятий не исключает необходимости проведения ежегодного скрининга поздних осложнений СД. Это обусловлено прежде всего тем, что у части больных СД (особенно детей и в еще большей степени подростков) достичь состояния хорошей компенсации заболевания чрезвычайно сложно. Эти пациенты и после обучения в школе, даже при правильной организации учебного процесса и достаточном уровне средств самоконтроля, имеют плохие показатели углеводного обмена и, следовательно, значительный риск развития сосудистых осложнений. Кроме того, как стало известно, достижение даже высокой степени компенсации заболевания снижает, но не исключает полностью риск развития осложнений. Все это доказывает необходимость создания системы, обеспечивающей скрининг самых ранних проявлений осложнений СД. С этой целью каждый ребенок и подросток с ИЗСД должен иметь возможность ежегодно, не более чем через год от начала заболевания, исследовать уровень экскреции альбумина с мочой, пройти офтальмологическое, неврологическое и ортопедическое (или педиатрическое) исследование. Для городских жителей эти исследования могут быть проведены в поликлинических учреждениях, для сельских детей и подростков - в стационаре.
Следует отметить, что в последние годы значительно улучшились возможности диагностики доклинических стадий поздних осложнений СД и повысилась мотивация на их выявление. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что в настоящее время разработаны методы лечения диабетических осложнений именно на этих стадиях заболевания, позволяющие предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. К этим методам лечения относится лазерная фотокоагуляция на ранних этапах диабетической ретинопатии, ингибиторы АПФ и сулодексид на ранних этапах диабетической нефропатии, препараты альфа-липоевой кислоты на ранних этапах диабетической нейропатии и др.
Таким образом, распространенность поздних диабетических осложнений у детей и особенно у подростков очень высока. Основная причина данного явления - неудовлетворительная компенсация СД, которая в свою очередь обусловлена низким уровнем внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим требуется реорганизация диабетологической диспансерной службы:
1. Расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях (с учетом числа пациентов, необходимостью их повторного обучения и пропускной способностью школ).
2. Организация контроля за качеством обучения в школе. С этой целью необходимо создать условия для обязательного исследования (не реже 1 раза в 3 мес) уровня гликированного гемоглобина и при каждом посещении врача оценивать качество проводимого самоконтроля. При ухудшении этих показателей направлять пациентов на повторные курсы обучения.
3. Снабжение всех детей и подростков с ИЗСД бесплатными средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тест-полосок в год).
4. Ежегодный скрининг (через год после манифестации СД) поздних сосудистых осложнений с целью своевременного их лечения на доклинической стадии заболевания.
5. Пролонгирование амбулаторного наблюдения детскими эндокринологами пациентов с ИЗСД до 18 лет.
Литература:
1. Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. Пробл. эндокринол. 1996;5:3-7.
2. Древаль А.В., Риманчук Г.В, Лосева В.А., Редькин Ю.А. Там же.1997;2:3-5.
3. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М., Медицина. 1996.
4. Dahl-Jorgensen К, Brinchman-Hansen О, Bangstad H-J, Hanssen K. Diabetologia 1994;37:1172-7.
5. Klein R, Klein BE, Moss SE. Ann Int Med 1996;124:90-6.
6. The DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86.
7. Mortensen HB, Hougaard P. Diabetes Care 1997;20:714-20.
8. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Лобанова А.М. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1998;2:12-5.
