string(5) "21341"

В основе патогенеза ХТ лежит воспалительная реакция, развивающаяся обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вирусное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания. Примерно 70% ХТ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангин и ХТ считается b–гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у 31% больных [5,6]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.
Среди топических осложнений хронического тонзиллита нужно выделить наиболее часто встречающиеся: паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные (преимущественно у детей до 5 лет) абсцессы, как форма воспаления в околоминдаликовой, окологлоточной клетчатке. Среди системных осложнений наибольшую опасность представляют сопряженные с хроническим тонзиллитом заболевания с ведущим инфекционно–аллергическим патогенезом (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, иммунные заболевания крови и др.). Таким образом, ХТ необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью задачи сохранения здоровья ребенка в целом, а также предупреждения сопряженных с ХТ заболеваний.
С этих позиций основным методом лечения обострений ХТ является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании типичных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов. Хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, в большинстве случаев этот выбор является эмпирическим. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.
При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumonia и H. influenzae, M. сatarrhalis. Растущая в последние годы резистентность этих микроорганизмов ко многим основным антибиотикам является главной проблемой в рациональной антибиотикотерапии бактериальных инфекций [7,9]. Уже сейчас почти 5% штаммов H. influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам.
При выборе антибиотика для стартовой терапии обострения хронического тонзиллита необходимо учитывать несколько критериев: активность в отношении основных и предполагаемых возбудителей заболевания, оптимальный профиль безопасности, возможность создавать высокие концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания, высокое соотношение концентрация в тканях/минимальная плазменная концентрация, фармакоэкономическая характеристика, удобство в применении [7].
Препаратами первого выбора в лечении острого тонзиллита или обострений хронического являются защищенные аминопенициллины [2–4,10,13]. Если эмпирическая антибактериальная терапия не оказывает должного эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и местных симптомов, улучшение общего состояние и т.д.), то необходимо заподозрить атипичную этиологию тонзиллита (вирус Эпштейна–Барра, хламидии, микоплазмы). Что касается хронического тонзиллита, то частые обострения (4 и более раз в год) также могут свидетельствовать о возможной роли внутриклеточных возбудителей в течение заболевания. В отношении атипичной флоры высокую активность проявляют только некоторые группы антибиотиков – макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Исполь­зование двух последних групп в педиатрической практике из–за высокого риска развития осложнений ограничено, поэтому препаратами первого выбора при лечении тонзиллитов атипичной этиологии являются макролиды. Этот класс антибактериальных средств используется также в качестве эмпирической терапии у пациентов с непереносимостью β–лактамов [7,9,10,13].
Макролиды обладают высокой эффективностью в отношении большинства грамотрицательных, грамположительных и атипичных микроорганизмов (Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.), в том числе против штаммов, продуцирующих β–лактамазы. После применения средних терапевтических доз макролиды в высоких концентрациях накапливаются в тканях (миндалинах, аденоидах, слизистых оболочках придаточных пазух носа, паренхиме легкого, оболочке бронхов). К тому же этот класс считается наиболее безопасным среди всех антибиотиков, поэтому широко применяется в педиатрической практике [5,9,11].
Одним из современных макролидов, высокоэффективных в отношении большинства возбудителей тонзиллита, является Ровамицин (оригинальный препарат спирамицина фармацевтической компании «Сано­фи–Авен­тис»). Спирамицин (Ровамицин), поя­вившийся полвека назад, выдержал испытание временем и сохраняет свое клиническое значение на фоне роста резистентности микроорганизмов. В России зарегистрирован в таблетках по 1,5 млн и 3 млн МЕ. Ровамицин при остром тонзиллите и обострении хронического тонзиллита назначается в дозе 150 000 МЕ/кг массы тела в сутки в два приема (для детей весом более 20 кг – 1,5 млн МЕ/кг веса в сутки, внутрь в 2–3 приема). Курс лечения составляет в среднем 10 дней.
Спирамицин – классический представитель природных макролидов, имеющих 16–членное лактоновое кольцо. Наиболее важной характеристикой, выгодно отличающей Ровамицин не только от других классов антибиотиков, но и от остальных макролидов, является возможность создавать очень высокие и длительно сохраняющиеся (несколько дней) концентрации в тканях и биологических жидкостях (например, концентрация Ровамицина в миндалинах и аденоидах составляет 20–80 мг/кг) [H. Allen et al., 1988]. Высокие концентрации создаются в нейтрофилах и макрофагах, что обеспечивает транспорт препарата в очаги воспаления. При этом усиливается фагоцитоз и имеет место синергизм антибактериального действия спирамицина и фагоцитов. Важно, что спирамицин, не подвергаясь клеточному метаболизму, находится в клетках в активном состоянии. В результате этого наблюдается высокая клиническая эффективность спирамицина даже в случае инфекций, вызванных слабочувствительными к нему in vitro микроорганизмами. Это явление получило название «парадокс спирамицина» [C. Smith, 1988].
Ровамицин (спирамицин) характеризуется длительным постантибиотическим эффектом (персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом по отношению к S. pneumoniae). В связи с инфекци­он­но–аллергическим механизмом патогенеза хронического тонзиллита важным представляется иммуномодулирующий эффект спирамицина. Он основан на способности антибиотика снижать образование интерлейкина–2, гиперпродукция которого может играть роль в аутоиммунном поражении тканей. Этот феномен является результатом супрессивного влияния Ровамицина на Т–лимфоциты.
При назначении Ровамицина (спирамицина) можно не опасаться развития феномена перекрестной резистентности микроорганизмов к макролидам, так как этот антибиотик не индуцирует выработку метилаз. Следовательно, микрофлора, устойчивая к азитромицину, эритромицину и другим 14– и 15–членным макролидам, может сохранять чувствительность к спирамицину [7,8,13]. Вследствие хорошей переносимости спирамицин мо­жет применяться у больных всех возрастных групп, включая детей с 3 лет. В большинстве контролируемых исследований отмечена его хорошая переносимость. На фоне применения спирамицина не отмечено серьезных побочных эффектов. Частота легких или умеренных побочных эффектов на фоне применения спирамицина не превышает 10% [8,12,13]. Наиболее частыми побочными эффектами при применении спирамицина в контролируемых исследованиях были желудочно–ки­шечные расстройства, выраженные в легкой или умеренной степени, позволявшие в большинстве случаев продолжать лечение препаратом. Таким образом, в распоряжении клиницистов имеется хорошо изученный и безопасный макролидный антибиотик спирамицин с уникальными биологическими и фармакокинетическими свойствами, благодаря которым препарат высокоэффективен при лечении хронического тонзиллита.
В заключение необходимо отметить, что Американ­ская кардиологическая ассоциация рекомендует современные макролиды в качестве препаратов первичной профилактики ревматизма у детей с хроническим тонзиллитом и угрозой данного осложнения [1,4,13]. Эти данные должны быть приняты к сведению педиатрами, проводящими у детей с хроническим тонзиллитом и ревматизмом ежегодную антибиотикопрофилактику.

Литература
1. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П. Ревматологические аспекты острого стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии. Клиническая антимикробная химиотерапия 2000;2:4–10.
2. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 1999; 28.
3. Гаращенко Т. И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. 2004; 1.
4. Насонова B.A., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Ан¬тибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ан¬гины) и фарингита. Рос. ревматология 1999; 4: 20–27.
5. Новиков В.Е., Константинова Т.Д. Макролиды в лечении бронхо–легочных инфекций // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 16. – С. 713–715
6. Пономарев Л.Е. с соавт. Влияние хронического тонзиллита на формирование группы часто болеющих детей из детских дошкольных учреждений. //Новости оториноларингологии и логопатологии, 1995, є 3(4), с.143–144.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия. Руководство для врачей. СD. – 2002.
8. Фомина И.Л., Смирнова Л.Б. Современное значение спирамицина (ровамицина) в лечении инфекций у детей и взрослых. Антибиот и химиотер 2001; 46: 3: 1–8
9. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4. – № 1 (репринт). – С. 8–15
10. Brook I., Gober A.E. Role of bacterial interference and b–lactamase–producing bacteria in the failure of penicillin to eradicate Group A streptococcal pharyngotonsillitis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 121(12): 1405–9.
11. Markowitz M. Changing epidemiology of group A streptococcal infections. Pediatr. Infect. Dis.J. 1994; 13(6): 557–60.
12. Johnston NJ, de Avazedo JC, Kelner JD, et al. Prevalence and characterization of the mechanisms of macrolide, lincosamide, and streptogramin resistance in isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2424–6.
13. Lonks JR, Garau J, Medeiros AA. Implications of antimicrobial resistance in the empirical treatment of community–acquired respiratory tract infections: the case of macrolides. J Antimicrob Chemother 2002;50(suppl. C):87–92.