Введение
Функциональные нарушения (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний пищеварительной системы [1]. Анатомо-функциональные особенности строения пищеварительной системы у детей могут приводить к повышенному газообразованию [2], что сопровождается болевым синдромом, длительным плачем, дети становятся беспокойными. Задача любого практикующего врача – выявить причину данного состояния, определить, является оно физиологическим или проявлением какого-либо заболевания. Согласно статистике, органические причины встречаются в 10–12% случаев, что говорит о необходимости в первую очередь исключить функциональные причины нарушений.Причины повышенного газообразования
У детей первого года к функциональным расстройствам ЖКТ относятся состояния, обусловленные несовершенством моторной (физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение перистальтики желудка, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреторной (недостаточность количества и активности пищеварительных ферментов) функций, что может стать причиной появления симптомов срыгивания, кишечной колики, метеоризма и др. [3]. Усиленное газообразование способно нарушить работу других внутренних органов.Заглатывание воздуха младенцем, приводящее к развитию гастроэзофагеального рефлюкса, происходит при неправильном прикладывании ребенка к груди, плаче, слишком быстром поступлении молока из груди и т. д. У взрослого воздух может попадать из окружающей среды в желудок, а затем и в кишечник с едой, питьем, во время разговора и даже глубокого дыхания. Это основной объем кишечных газов. Часть попавшего извне воздуха выходит с отрыжкой, оставшийся газ поступает далее в кишечник, доходя до прямой кишки.
Газ в организме также образуется вследствие жизнедеятельности бактерий, составляющих нормальную микрофлору кишечника. В процессе жизнедеятельности эти бактерии выделяют газы: азот, углекислый газ, кислород, водород, метан, аммиак, фенол, скатол, индол и некоторые другие газы в небольших объемах, в т. ч. и токсические газы. В зависимости от соотношения газов в кишечнике изменяется и запах выделяемого кишечного газа. Газы в кишечнике находятся не в виде воздушных полостей, а в виде мелких пузырьков в слизи.
Выведение газов из кишечника происходит несколькими путями: через прямую кишку, путем всасывания в кровь и затем выведения при дыхании через легкие, а также через пищевод в виде отрыгивания воздуха. Газы частично потребляются некоторыми бактериями, входящими в состав кишечной микрофлоры, – для них газы являются питательной средой.
Таким образом, избыточное скопление газов в кишечнике отмечается во время приема пищи, избыточной работы бактерий, вырабатывающих газ, вследствие брожения и гниения, в процессе которых в кишечнике выделяется большое количество различных газов.
При переваривании сложных углеводов (полисахаридов – клетчатки, целлюлозы, крахмала) в толстой кишке происходит брожение, а при расщеплении белков (аминокислот) – гниение. Эти процессы относятся к физиологическим. Именно употребление достаточного количества сложных углеводов и процесс брожения способствуют образованию достаточной массы кала и стимуляции моторики кишечника. Брожение и гниение – это взаимосвязанные физиологические процессы.
Так, при брожении выделяются кислоты и простые углеводы, от которых зависит жизнедеятельность гнилостных бактерий, и поддерживается баланс между этими процессами. Если питание правильное и сбалансированное, то процессы гниения выражены умеренно, в результате воздействия желудочного и поджелудочного сока, желчи, жизнедеятельности некоторых видов бактерий. При нарушении питания и пищеварения белковая и углеводная пища в тонком кишечнике полностью не переваривается (не хватает ферментов и кишечного сока), а застаивается, бродит и загнивает. В результате таких явлений расщепляются непереваренные в тонком кишечнике питательные вещества, формируются каловые массы.
Возможными причинами чрезмерного брожения и гниения в кишечнике могут стать нарушение питания, особенно переедание, недостаточность пищеварительных ферментов у детей первого года жизни или заболевания желудка, печени, поджелудочной железы, нарушения моторики кишечника, дисбаланс кишечной микрофлоры, в т. ч. при кишечных заболеваниях, инфекциях и др. В случае интенсивных бродильного и гнилостного процессов вырабатывается избыточное количество кишечных газов. Причин повышенного газообразования много, и этот процесс может быть связан со всеми этапами пищеварения, начиная с приема пищи (рис. 1).
Усугублять нарушение физиологических процессов в организме могут продукты питания, приводящие к повышенному газообразованию, а также объем употребляемой пищи. Известно, что к повышенному газообразованию приводит употребление следующих продуктов: всех разновидностей капусты (белокочанная, краснокочанная, брокколи, брюссельская, цветная), всех видов бобовых (горох, фасоль, соя, чечевица, бобы), брюквы, сырого лука, репы, артишоков, молока и молочных продуктов, в т. ч. кисломолочных. В меньшей степени к повышенному газообразованию приводит употребление газированных напитков, яблок, груш, бананов, персиков, арбузов, моркови, изюма, сельдерея, хлеба, грибов, цельнозерновых продуктов, пшеницы, отрубей, крахмалосодержащих продуктов (макароны, свежий хлеб, картофель, кукуруза), т. к. избыток крахмала сложно усваивается. Попадая в толстый кишечник, нерасщепленный крахмал разбухает, и с помощью бактерий образуются излишки газов.
Несмотря на то, что в этом перечне находятся многие продукты, от них не следует отказываться, т. к. все они необходимы для нашего организма, содержат основные питательные вещества, витамины, минералы и микроэлементы, аминокислоты. Необходимо правильно сочетать и обрабатывать эти продукты. Так, например, все жареные, маринованные и копченые блюда, независимо от их полезности, будут увеличивать количество газов, а вареные, пареные и запеченные – в меньшей степени способствуют повышенному газообразованию. Употребление свежих фруктов и овощей стимулирует образование большого количества газов, но такое явление сохраняется в течение первых 3–4 дней, затем свежие овощи и фрукты переносятся хорошо и не способствуют повышенному газообразованию. Время приема в пищу тех или иных продуктов тоже влияет на процесс газообразования – большинство продуктов, приводящих к повышенному газообразованию, лучше употреблять в первой половине дня. Немаловажную роль играет физическая активность, которая улучшает моторику кишечника и способствует выведению газов из кишечника.
Клиническая картина повышенного газообразования
При нормальной перистальтике кишечника газы выводятся беспрепятственно даже при их повышенном образовании. При избыточном образовании газов возникают боли в животе и/или кишечные колики, которые носят приступообразный и даже режущий характер. Этот симптом связан с растяжением кишечных петель избыточными объемами газов. Боль устраняется после выведения газов из кишечника. Кишечные колики чаще встречаются у детей первого года жизни.Стоит разделять два понятия – вздутие живота и повышенное газообразование. Вздутие – это ощущение тяжести, чувство распирания в животе, живот может увеличиваться в размере, но при этом количество газов может быть нормальным. Вздутие происходит при скапливании газов в кишечнике из-за нарушения их выведения. Не всегда повышенное газообразование сопровождается вздутием живота, если выведение газов происходит беспрепятственно через прямую кишку.
Повышенное газообразование и диарея или запор – это в большей степени симптомы, проявляющиеся параллельно и имеющие общие причины. По классификации Римских критериев IV (2016), они относятся к функциональным расстройствам взаимодействия ЖКТ и ЦНС (табл. 1). В Римских критериях IV впервые официально утвержден термин «синдром перекреста функциональных нарушений» — синхронное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое [4].
Во время дефекации как при диарее, так и при запоре выделяется большое количество газов, что приводит к облегчению состояния и устранению симптомов вздутия живота и кишечных колик.
К врачу пациенты, к сожалению, обращаются далеко не всегда – в основном тогда, когда физиологические проблемы преобразуются в органические вследствие длительного течения. Многие родители придерживаются мнения, что колики у ребенка должны быть всегда и не требуют коррекции. Задача врача на приеме – в первую очередь определить наличие проблемы, провести диагностический поиск ее причин. Тщательный опрос позволяет определить такие проблемы, как нарушение правил прикладывания к груди, диеты матери, правил и времени введения прикорма. Устранив эти проблемы, врач уменьшит риск развития других хронических нарушений.
Диагностика и методы коррекции повышенного газообразования
Как уже было отмечено, наиболее частые причины повышенного газообразования в кишечнике – это неправильное питание, нарушение моторики кишечника у детей раннего возраста и малоподвижный образ жизни как у детей, так и у взрослых. Следовательно, избавиться от большого количества газов можно путем нормализации режима и рациона питания кормящей матери, коррекции техники прикладывания и грудного вскармливания, соблюдения правил прикорма, увеличения физической активности ребенка (при необходимости – проводить ему массаж живота и гимнастику).Но если после коррекции питания и физической активности сохраняются повышенное газообразование, кишечные колики и/или есть другие симптомы нарушения со стороны органов пищеварения, то необходимо продолжить диагностический поиск. В этом случае газообразование может быть лишь одним из симптомов более серьезных патологий. Дополнительное тщательное обследование поможет установить истинную причину избыточной выработки газов.
В качестве начального диагностического минимума обследований необходимо провести тщательный осмотр с оценкой антропометрических показателей ребенка и их соответствия возрасту; лабораторные обследования: общий анализ крови и мочи, копрограмму, при необходимости – посев кала на кишечную флору; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей (для исключения патологии). Важными диагностическими исследованиями являются биохимический анализ крови, проведение печеночных проб. При наличии показаний необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии, ректоромано- и колоноскопии и т. д., рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. При необходимости применяют и другие методы исследований [5, 6].
В зависимости от полученных результатов исследований врач назначает соответствующее лечение.
В случае:
ферментной недостаточности (по данным копрограммы) – соответствующие ферментные препараты;
дисбактериоза кишечника – пре- и пробиотики;
кишечных инфекций – этиотропные препараты с учетом чувствительности, кишечные антисептики, бактериофаги;
глистных инвазий – противогельминтные препараты;
заболеваний печени – фосфолипиды, гепатопротекторы, антиоксиданты;
колитов – спазмолитики, противовоспалительные препараты;
нарушения перистальтики, связанного с неврологическими расстройствами, соответствующие препараты назначает невролог.
После определения диагноза и назначения адекватной терапии основного заболевания, при условии соблюдения соответствующей диеты проблема газообразования постепенно купируется.
Одновременно с диагностическим поиском необходимо проведение симптоматической терапии, которую врач назначает еще на этапе коррекции диеты.
Симптоматические препараты для лечения повышенного газообразования
Энтеросорбенты – препараты данной группы абсорбируют токсины и газы, безопасно выводят их из кишечника. Однако побочные эффекты данных препаратов не позволяют применять их длительно: при использовании более 2 нед. происходит нарушение всасывания микроэлементов, витаминов, гормонов и питательных веществ. Использование одновременно с другими препаратами уменьшает их эффективность.Антациды способствуют удалению токсинов, газов и микроорганизмов на всем протяжении пищеварительного тракта, нормализуют пассаж содержимого по кишечнику. Однако при их применении высок риск развития запоров.
Пеногасители, в частности симетикон, – препарат Боботик («Медана Фарма», Польша). Симетикон не вызывает нарушение всасывания питательных веществ, витаминов, микроэлементов и лекарственных препаратов, не приводит к запорам и/или диарее. Препарат обладает поверхностно-активными свойствами, являясь пеногасителем: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в ЖКТ, приводя к их разрыву; высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшает содержание газов в кишечнике. Симетикон химически инертен, не всасывается из ЖКТ, не влияет на моторно-эвакуаторную функцию желудка и кишечника, что позволяет ему выводиться в неизмененном виде [7]. Препарат используется при наличии симптомов повышенного газообразования, внутрь, после еды. Боботик рекомендован детям от 28 дня жизни до 2 лет по 8 капель (20 мг симетикона) 4 р./сут, от 2 до 6 лет – по 14 капель (35 мг симетикона) 4 р./сут, детям старше 6 лет и взрослым – по 16 капель (40 мг симетикона) 4 р./сут. После исчезновения симптомов прием препарата следует прекратить [8].
Кроме того, с учетом химических особенностей симетикона, таких как инертность, равномерное распределение по слизистой оболочке кишечника, препарат применяется перед эзофагогастродуоденоскопией, колоноскопией в качестве подготовительного средства, а также в сочетании с контрастными препаратами для равномерного распределения по кишечнику. Было отмечено, что препарат не оказывает негативного влияния на дорогостоящую эндоскопическую аппаратуру [9].
Также при спазмах (кишечных коликах) применяются спазмолитики. Препараты действуют на нервные рецепторы стенки кишечника, снимают спазм, облегчают выведение газов через прямую кишку. Возможно их длительное применение.
В случаях нарушения моторики используют препараты, усиливающие моторику кишечника. Они действует на ЦНС и блокируют допаминовые рецепторы кишечника, усиливая перистальтику. За счет этого ускоряют выведение избыточных газов из кишечника, устраняя симптомы повышенного газообразования. Препараты лучше применять за 15–30 мин до приема пищи.
Остальные группы препаратов назначаются врачом по результатам исследований.
Иногда выявляются заболевания, не позволяющие устранить причину повышенного газообразования, например, аномалии развития кишечника, генетические заболевания. Также тяжело избавиться от избытка газов у детей раннего возраста и у пожилых. При генетических синдромах, связанных с недостаточностью ферментов (целиакия, фенилкетонурия, лактазная недостаточность и др.), необходим полный отказ от продуктов, которые не усваиваются в кишечнике. В таких случаях кроме диеты поможет регулярное симптоматическое лечение метеоризма.
