Тактика ведения и принципы нутритивной терапии недоношенных детей на педиатрическом участке

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Тактика ведения и принципы нутритивной терапии недоношенных детей на педиатрическом участке

string(5) "77690"

Педиатрия

239

29 февраля 2024

Федорова Л.А. 1

ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Совершенствование перинатальной службы и неонатальных технологий привело к повышению выживаемости недоношенных детей, в том числе с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. В то же время у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде формируются полиорганная патология и ряд хронических заболеваний, ухудшающих качество жизни в будущем. Такие болезни недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, ретинопатия недоношенных, нарушения слуха, сопровождаются ранними и отдаленными осложнениями и требуют многопрофильной специализированной помощи на всех этапах развития ребенка. Риск инвалидизации у глубоко недоношенных младенцев достигает 50% и во многом зависит не только от лечебных мероприятий в неонатальном периоде, но и от лечебно-реабилитационной помощи в грудном возрасте и периоде раннего детства. Ведение недоношенных детей после выписки из стационара на педиатрическом участке — важнейший этап выхаживания, продолжающийся после двух стационарных этапов (отделение реанимации и отделение патологии недоношенных).

Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела при рождении, очень низкая масса тела при рождении, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия, церебральный паралич, нутритивная терапия, пресмеси, педиатрический участок, этап амбулаторного наблюдения.

L.A. Fedorova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

The advancement of perinatal care and neonatal technologies has led to an increase in the premature infant survival rate, including those with very low (birth weight less than 1500 g) and extremely low birth weight (birth weight less than 1000 g). At the same time, multiple organ dysfunction syndrome and a number of chronic diseases, that worsen the future life quality, form in premature infants in the neonatal period. Such diseases in premature infants as bronchopulmonary dysplasia, cerebral ischemia, intraventricular hemorrhages, retinopathy of prematurity, hearing disorders are accompanied by early and long-term complications and require multidisciplinary specialized care at all stages of child development. The disability risk in extremely premature infants reaches 50% and largely depends not only on therapeutic measures in the neonatal period but also on medical and rehabilitation care in infancy. The premature infant management after hospital discharge at the pediatric department is the most important stage of nursing, which continues after two in-patient stages (Intensive Care Unit and Department of Pathology of Premature Infants).

Keywords: premature infants, extremely low birth weight, very low birth weight, intraventricular hemorrhages, periventricular leukomalacia, bronchopulmonary dysplasia, cerebral palsy, nutritional therapy, formula for premature infants, pediatric department, outpatient follow-up stage.

For citation: Fedorova L.A. Patient management and principles of nutritional therapy in premature infants at the pediatric department. Russian Journal of Woman and Child Health. 2024;7(1):64–70 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-1-10.

Для цитирования: Федорова Л.А. Тактика ведения и принципы нутритивной терапии недоношенных детей на педиатрическом участке. РМЖ. Мать и дитя. 2024;7(1):64-70. DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-1-10.

Введение

Совершенствование перинатальной службы и неонатальных технологий привело к повышению выживаемости недоношенных детей, в том числе с очень низкой массой тела (ОНМТ) (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (менее 1000 г) при рождении. Уровень смертности недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела 1000 г и более в 2013–2019 гг., снизился в 2,1 раза (с 21,0 на 1000 родившихся живыми недоношенных в 2013 г. до 10,1 в 2019 г.). Среди детей с ЭНМТ за эти годы смертность снизилась с 258 до 135,8 на 1000 родившихся живыми недоношенных [1]. Однако повышение выживаемости преждевременно родившихся младенцев сопровождается высокой заболеваемостью как в неонатальном периоде, так и в последующих возрастных периодах жизни. Такие болезни недоношенных, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), гипоксические поражения центральной нервной системы (ЦНС), ретинопатия недоношенных, поражения слухового анализатора, опасны ранними и отдаленными осложнениями, зачастую приводящими к инвалидизации ребенка. По данным Национального института США, в группе недоношенных детей, рожденных на сроках 22–26 нед. в период 2013–2018 гг., к 2-летнему возрасту в 8,4% случаев развился детский церебральный паралич (ДЦП), в 1,5% — имелась двусторонняя слепота, в 2,5% — слуховые потери с потребностью в кохлеарной имплантации, 15% детей нуждались в специальных мобильных средствах передвижения [2].

Риск развития ДЦП увеличивается по мере снижения гестационного возраста с 1% у младенцев, рожденных на 34-й неделе, до 20% недоношенных детей с гестацией ≤26 нед. К школьному возрасту у детей с ЭНМТ регистрируется задержка умственного развития в 4–36% случаев [3].

В работе Y. Kono et al. [4] продемонстрировано, что благодаря совершенствованию неонатальных технологий удалось улучшить результаты выхаживания в период с 2003 по 2012 г.: в группе детей с гестацией 22–25 нед. к 3-летнему возрасту частота ДЦП снизилась с 15,9 до 9,5%, частота слепоты — с 4,8 до 1,3%, однако частота когнитивных нарушений сохранилась высокой (увеличилась с 36,5 до 37,9%). Значимой для прогноза является патология легких, характерная для недоношенных детей. Формирование БЛД в неонатальном периоде сопровождается высоким риском развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы (БА). Наиболее «опасным» возрастом для обострения респираторной патологии являются первые 2 года жизни ребенка, что требует особого сопровождения таких детей на участке [5]. Таким образом, недоношенные дети образуют группу высокого риска формирования хронических заболеваний, дефицитных состояний и требуют мультидисциплинарной помощи на всех этапах развития. Ведение недоношенных детей в амбулаторно-поликлиническом звене — важнейший этап выхаживания, продолжающийся после двух стационарных этапов (отделение реанимации и отделение патологии недоношенных) [5–8].

Основные задачи сопровождения недоношенных детей на педиатрическом участке включают оказание многопрофильной и высококвалифицированной помощи, контроль состояния здоровья в динамике, проведение своевременных реабилитационных мероприятий. Комплексная система мероприятий на амбулаторном этапе выхаживания направлена на снижение степени тяжести и профилактику осложнений «особых» болезней недоношенных, а также предотвращение инвалидности и детской смертности.

«Особые» болезни недоношенных детей

Болезни недоношенных детей, обусловленные функциональной и морфологической незрелостью, объединены едиными механизмами несовершенства процессов адаптации к условиям гипоксии, оксидативным стрессом, недостаточностью запасов нутриентов и повышенной потребностью в них. Помимо этого, каждое патологическое состояние, затрагивающее какую-либо одну систему организма, неизбежно вовлекает и другие системы, оказывая влияние на клиническую картину, прогноз и качество жизни ребенка. Так, у недоношенных детей с хронической патологией легких достоверно чаще отмечаются задержка роста и дефицит массы тела как в остром, так и в отдаленном периодах жизни, нарушения психомоторного развития, позоиндуцированные деформации. В этой группе пациентов формируется специфическая неврологическая симптоматика в виде экстрапирамидных движений по типу дискинезий, что связано со снижением числа астроцитов в головке хвостатого ядра, бледных шарах, таламусе [9]. В работе A.M. Malavolti et al. [10] проведенные исследования головного мозга недоношенных детей с БЛД с помощью МРТ и фракционной анизотропии продемонстрировали снижение объема белого вещества головного мозга, нарушения созревания мозжечка и мозолистого тела. В долгосрочном плане (метаанализ, включивший 7752 ребенка в возрасте 10–18 лет, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, и 5155 детей, служивших контролем) выявлено, что БЛД в 65% случаев ассоциировалась со снижением когнитивного развития [11]. Доказано, что БЛД является одним из самых прогностически неблагоприятных факторов для неврологического и функционального исхода у глубоконедоношенных детей [2, 3, 9–12]. Кроме того, дети с хроническими заболеваниями легких с частотой до 30–65% имеют значительный дефицит массы тела, связанный с повышенными затратами на работу дыхания, рост и созревание легких, двигательную активность. Поэтому нутритивные потребности у таких пациентов могут достигать 130–140 ккал/кг в сутки, что может потребовать высококалорийной нутритивной поддержки в течение достаточно длительного периода времени [5, 12–15].

Неврологическая патология и ее последствия, специфичные для недоношенных детей, также сопровождаются выраженным дефицитом массы тела, связанным с незрелостью клеток головного мозга, нарушенным их созреванием в условиях нутритивной недостаточности. Доказано, что адекватная энтеральная нагрузка, особенно в неонатальном периоде, способствует созреванию базальных ядер, физиологической миелинизации белого вещества головного мозга (сходной с тканью доношенного ребенка), увеличению объема мозговой ткани [16]. При формировании тяжелых неврологических моторных дефицитов до 90% детей имеют значительное снижение массо-ростовых показателей, обусловленное нарушением пищевого поведения и выраженными энергозатратами на двигательную активность [17, 18].

Таким образом, «особые» болезни недоношенных, часто сочетающиеся у одного и того же ребенка, необходимо рассматривать в комплексе, учитывая соматическую и неврологическую патологию, нутритивный статус, в совокупности определяющие возможности восстановительного лечения и реабилитационный потенциал.

Среди болезней недоношенных наиболее значимыми для прогноза, качества жизни, возникновения ургентных ситуаций являются такие патологии, как БЛД и поражения головного мозга, представленные внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ), требующие динамического наблюдения на педиатрическом участке, своевременной профилактики возможных осложнений и внедрения реабилитационных программ.

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия — хроническое диффузное паренхиматозное заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у недоношенных новорожденных. БЛД диагностируется на основании характерных рентгенологических изменений и потребности в кислородотерапии в возрасте 28 сут жизни и/или 36 нед. постконцептуального возраста (ПКВ). Заболеваемость БЛД среди детей с ЭНМТ составляет 35–80%, с ОНМТ — 7–30% [12]. У детей с БЛД, особенно тяжелой формы, повышен риск развития таких осложнений, как острый бронхиолит, эпизоды бронхиальной обструкции, хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), БА, ХОБЛ. Тревожными симптомами, требующими госпитализации в стационар, являются: нарастание дыхательной недостаточности (сатурация кислорода менее 95%), симптомы интоксикации и дегидратации, нарастание кислородозависимости [12].

После выписки из стационара тактика ведения детей с БЛД предусматривает дифференцированный подход в зависимости от тяжести заболевания. Пациенты со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД осматриваются пульмонологом 1 раз в 3–4 мес. на первом году жизни, далее — по показаниям. Динамическое наблюдение пульмонологом необходимо также при наличии признаков ХДН, подозрении на развитие БА [19, 20]. При развитии легочной гипертензии может потребоваться проведение ЭКГ с определением давления в легочной артерии. Рентгенография и КТ органов грудной клетки проводится по показаниям. Регресс дыхательных нарушений обычно происходит после 2 лет, однако сохраняется риск рецидивов бронхиальной обструкции, тяжелого течения бронхиолитов, повышен риск развития БА [5, 12, 20, 21].

При наблюдении за ребенком с диагнозом БЛД на участке следует помнить, что заражение любой респираторной инфекцией протекает с нарастанием дыхательной недостаточности и бронхообструктивного синдрома, что требует госпитализации в стационар. Поскольку наиболее часто заболевание вызвано риновирусом, необходимо обеспечить иммунопрофилактику рино-синцитиальновирусной (РСВ) инфекции. Детям с БЛД в возрасте до 2 лет показана пассивная иммунопрофилактика РСВ-инфекции с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ — паливизумаба [5, 20, 22].

Вследствие хронической гипоксемии пациенты с БЛД отстают в физическом развитии вплоть до формирования тяжелой белково-энергетической недостаточности. Однако «выздоровления» при этой болезни незрелых легких можно достичь только при условии адекватного процесса роста легких. Поэтому одним из условий для улучшения респираторного исхода является полноценное питание. В зависимости от степени тяжести БЛД энергетическая нагрузка может варьировать в пределах 120–150 ккал в сутки при одновременном обеспечении адекватным количеством белка (от 3,5 г/кг в сутки). Важным нутритивным компонентом питания ребенка являются жиры, обеспечивающие энергетическую поддержку незаменимые жирные кислоты, а также жирорастворимые витамины. Потребность в жировом компоненте для недоношенных детей при энтеральном питании составляет 4,8–6,6 г/кг жиров в сутки. При вскармливании грудным молоком для адекватного обеспечения нутриентами детей с БЛД необходимо использовать обогатитель грудного молока. Фортификация грудного молока проводится до 52 нед. ПКВ, но при необходимости может быть значительно продолжена. В случае искусственного вскармливания в неонатальном периоде назначается начальная смесь для недоношенных детей, в постнеонатальном периоде проводится переход на «последующую» пресмесь, позволяющую обеспечить ребенка всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Назначение стандартной смеси ребенку с БЛД определяется индивидуально, необходимыми условиями являются достижение медианы антропометрических показателей и динамика восстановления дыхательной функции [12, 20].

Болезни нервной системы. ВЖК, ПВЛ и их прогноз

Перинатальные поражения головного мозга у недоношенных детей в основном представлены ВЖК, ПВЛ, а также их сочетанием. Частота регистрации патологии у недоношенных с массой тела менее 1500 г достигает 35–77% и обратно пропорциональна сроку гестации. Прогностически неблагоприятное значение имеют ВЖК 3-й степени, при которых неврологический дефицит составляет 40–70% [7–9, 13, 23, 24]. Одним из осложнений массивных ВЖК является гидроцефалия, которая может протекать в двух формах: окклюзионной, сформированной за счет блока ликворопроводящих путей, и сообщающейся. При формировании окклюзионной гидроцефалии пациентам потребуется ликворошунтирующая операция, последующее наблюдение ребенка осуществляется нейрохирургом совместно с неврологом. Примерно у 50% детей постгеморрагическая гидроцефалия развивается в статической форме. Методы нейровизуализации при этой форме подтверждают сообщающийся характер гидроцефалии (проходимость ликворных путей). Таким младенцам также необходимо наблюдение невролога с выполнением УЗИ головного мозга, а при необходимости — КТ/МРТ [24].

Перивентрикулярная лейкомаляция — ишемическое повреждение белого вещества головного мозга с преимущественной локализацией вокруг наружных углов боковых желудочков. Кистозную форму ПВЛ (очаги ишемических инфарктов) при нейросонографическом исследовании диагностируют у 5–25% недоношенных с гестационным возрастом менее 32 нед.

При динамическом наблюдении после первого месяца жизни у ребенка, перенесшего ПВЛ, на УЗИ-сканах визуализируется атрофическая вентрикулодилатация. Атрофическая (или заместительная) вентрикулодилатация не требует дегидратационной терапии [20, 23–25]. У детей с обширной формой кистозной ПВЛ впоследствии наблюдаются тяжелые неврологические расстройства: ДЦП, нейрокогнитивные нарушения, вторичная генерализованная атрофия головного мозга [9, 13]. Помимо локальных форм ПВЛ, возможны диффузные изменения белого мозгового вещества, что сопровождается недостаточным приростом окружности головы, нарушением церебрального статуса. На УЗИ-сканах определяется расширение субарахноидальных пространств, внутренняя симметричная вентрикулодилатация [26, 27]. Следует дифференцировать различные формы гидроцефалии (окклюзионная, сообщающаяся), поскольку от этого зависит тактика лечения и ургентность помощи. Таким образом, недоношенные дети с геморрагическими и ишемическими повреждениями головного мозга нуждаются в наблюдении невролога, нейрохирурга (по показаниям) и нейросонографическом контроле [9, 23].

Особенности психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни

Оценку неврологического статуса и психомоторного развития у недоношенных детей следует проводить в соответствии с корригированным возрастом или ПКВ, т. е. с учетом гестационного возраста, недостающего до 40 нед. При неврологическом наблюдении недоношенных на первом году жизни выявляется неравномерность приобретения моторных навыков. Дети с отдаленными неблагоприятными неврологическими исходами демонстрируют пик мнимого благополучия в 64 нед. ПКВ (соответствует 6 мес. корригированного возраста) и последующий резкий спад к 76–90 нед. ПКВ (соответствует 9 мес. корригированного возраста) [13]. Исходя из этого, правила неврологического сопровождения на участке включают ежемесячные осмотры неврологом в первом полугодии жизни, и не реже чем каждые 2 мес. — во втором полугодии. В период от 1 года до 3 лет осмотры неврологом проводятся каждые 6 мес. [6, 13, 20]. Тревожными симптомами, требующими дополнительного обследования и/или госпитализации, являются:

чрезмерный прирост окружности головы (более чем на 4 см в месяц) в сочетании с признаками внутричерепной гипертензии;
подозрение на дисфункцию вентрикулоперитонеального шунта у оперированных детей с гидроцефалией (в данном случае показана срочная консультация нейрохирурга, госпитализация);
задержка угасания примитивных рефлексов новорожденных после 4 мес. корригированного возраста.

Реабилитация/абилитация недоношенных детей с неврологическими нарушениями основывается на комплексном подходе, включая использование методик лечебной физкультуры, массажа, постуральной терапии и психолого-педагогической коррекции. Для эффективной терапии и реабилитации недоношенных детей требуется совместная работа невролога с педиатром, офтальмологом, сурдологом и диетологом.

Нутритивный статус детей с перинатальными поражениями ЦНС является важнейшим показателем психосоматического здоровья и условием для проведения реабилитационных мероприятий. Нутритивный дефицит у недоношенных детей с неврологическими нарушениями обусловлен дисбалансом между «техническими» возможностями принятия пищи (дисфагия, нарушение пищевого поведения) и повышенными энергозатратами (у детей со спастическими формами ДЦП, гиперкинезами). Для определения суточных энерготрат у детей с различными типами моторного дефицита, в том числе с ДЦП, возможно использовать метод Крика, учитывающий мышечный тонус, фактор активности и фактор желаемой прибавки массы тела [18, 20]. На амбулаторном приеме при каждом посещении проводятся стандартная оценка показателей физического развития и расчет питания с учетом конверсионных коэффициентов. Количество энергии, необходимое ребенку в сутки, может достигать 120–150 ккал, а белка — 3,5–4 г/кг.

Принципы нутритивной терапии недоношенных детей после выписки из стационара

Нутритивная терапия — необходимое условие для успешного выхаживания и реабилитации недоношенных детей. Тактика вскармливания недоношенных детей после выписки из стационара зависит от нутритивного статуса ребенка, наличия сопутствующей патологии и изменяется с учетом темпов его дальнейшего роста.

Расчет потребности в энергии и макронутриентах (белки, жиры, углеводы) проводится в соответствии со стандартами шкалы INTERGROWTH-21 для недоношенных детей с 27-й до 64-й недели ПКВ. После 64 нед. ПКВ антропометрические показатели оцениваются по нормам роста детей, разработанным ВОЗ (2006). Центили и z-баллы по массе тела, длине и окружности головы доступны в бумажных, интернет- и смартфонных форматах (https://intergrowth21.tghn.org/postnatal-growth-preterm-infants/).

На педиатрическом участке педиатр проводит оценку антропометрических показателей ежемесячно, а при необходимости, особенно в первые недели после выписки со 2-го этапа, значительно чаще. Целевые нормативы — приближение кривой роста к медиане по шкале INTERGROWTH-21. Необходимо иметь график с отметками показателей на центильных кривых в медицинской карте ребенка, а также обучить родителей пользоваться этими шкалами. Поскольку у недоношенного ребенка имеются нарушения витаминно-минерального статуса, также требуются контроль и коррекция микронутриентов и витаминов (кальций, фосфор, витамин D) [28]¹.

После выписки из стационара недоношенный ребенок может находиться на грудном, смешанном или искусственном вскармливании. Нативное грудное молоко матери — персонализированное «лечебное» питание для недоношенного ребенка. Однако для вскармливания недоношенного ребенка, особенно с ЭНМТ или ОНМТ, с высокими энергетическими потребностями, грудное молоко оказывается недостаточным пищевым субстратом по содержанию белка, энергии, а также минералов, особенно кальция и фосфора, и витамина D. Поэтому при грудном вскармливании недоношенных детей используются обогатители грудного молока. К сожалению, распространенность грудного вскармливания у женщин, родивших преждевременно, чрезвычайно низка. Так, по данным исследования, проведенного в Швеции [29], для детей, рожденных на сроках 22–27 нед., частота грудного вскармливания составила 16%, для младенцев 28–31 нед. гестации — 34% и для поздних недоношенных — 49% к моменту выписки из неонатального стационара. Для полноценного питания недоношенного ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо использовать специализированные смеси, которые соответствуют высоким потребностям детей. Используется двухступенчатая тактика вскармливания недоношенных детей, которая включает на стационарном этапе введение начальных смесей для недоношенных, а после выписки из неонатального стационара — «последующие» смеси. Объем и качество питания должны определяться с учетом потребностей недоношенных детей и ориентироваться следует на два основных показателя: потребность в белке и потребность в энергии. На основании рекомендаций международного комитета ESPGHAN [28] рекомендуемая норма белка для недоношенных детей в первые 12 мес. жизни составляет 2,5–3,5 г/кг в сутки, а потребность в энергии — 130–140 ккал/кг в сутки. В неонатальном периоде, на стационарном этапе, используются более высокие нормативы, исходя из повышенных затрат ребенка: потребление белка может достигать 4–4,5 г/кг в сутки [29]. После выписки на педиатрическом участке педиатр ежемесячно (а при необходимости — чаще) проводит расчет количества потребляемого белка и энергии (ккал), исходя из реального объема питания. Длительность вскармливания пресмесями и переход на стандартную смесь зависят от динамики показателей антропометрических данных; при достижении стабильных прибавок массы тела и приближении к медиане на центильных кривых роста INTERGROWTH-21 можно переходить на третий этап — назначение молочной смеси для доношенных детей¹. Продолжительность использования пресмесей чрезвычайно индивидуальна, но ориентировочные рекомендации — до 6–9 мес. корригированного возраста [20].

Компанией «Эбботт Лэбораториз» предложена двух-этапная система вскармливания недоношенных детей, которая включает жидкую смесь Симилак Особая Забота Протеин Плюс и сухую смесь Симилак НеоШур [11, 12].

Симилак Особая Забота используется для вскармливания недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела, в условиях стационара. Сухая смесь Симилак НеоШур предназначена для вскармливания недоношенных и маловесных детей с первых дней жизни и с массой тела более 1800 г, а затем применяется в течение первых 12 мес. жизни. Исследования и клинический опыт использования двухступенчатой системы вскармливания с применением линейки смесей Симилак Особая Забота и Симилак НеоШур свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости этих смесей в качестве энтерального субстрата для вскармливания недоношенных детей как на стационарном этапе, так и после выписки под амбулаторное наблюдение в случае недоступности грудного вскармливания. В работе J.D. Carver et al. [30] отмечено, что среди младенцев, получавших смесь Симилак НеоШур, на фоне значительно лучшей прибавки массы тела (по сравнению со стандартной смесью) наблюдался и лучший прирост окружности головы у детей с ЭНМТ.

Важными представляются исследования влияния содержания арахидоновой кислоты (АК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК) в смесях Симилак Особая Забота Протеин Плюс и Симилак НеоШур на здоровье недоношенных детей. D.L. O'Connor et al. [31] в группе детей, вскармливаемых этими смесями, было обнаружено улучшение развития зрения по данным оценки с помощью зрительных вызванных потенциалов в скорректированном возрасте 4 и 6 мес., улучшение раннего развития речи по результатам оценка по индексу понимания в 14-месячном скорректированном возрасте с помощью Опросника коммуникативного развития Мак-Артура. Чрезвычайно важным фактом стало обогащение смеси Симилак НеоШур олигосахаридом грудного молока (ОГМ) 2'-фукозиллактозой (2'-FL). Доказано, что ОГМ являются одними из основных биологически активных компонентов грудного молока, которые имеют противоинфекционную (антиадгезивную) и иммуномодулирующую функции [32].

B.J. Marriage et al. [32] в многоцентровом слепом контролируемом рандомизированном проспективном исследовании оценивали рост детей и переносимость смесей с добавлением 2'-FL у доношенных младенцев. Через 4 мес. наблюдения пациенты продемонстрировали темпы роста, сопоставимые с таковыми у детей на грудном вскармливании, а также хорошую переносимость смеси, сходные параметры консистенции стула и числа актов дефекации в день. При этом существенно реже сообщалось об инфекциях у детей, получавших смесь с содержанием 2'-FL 0,2 г/л, и не было зарегистрировано случаев экземы, в отличие от детей, получавших контрольную смесь без 2'-F. L.E. Reverri et al. [33] опубликовали дополнительные сведения о различии инфекционной заболеваемости между детьми, получавшими контрольную смесь без 2'-FL и экспериментальную смесь с 2'-FL. Было продемонстрировано, что риск респираторных инфекций (бронхит, бронхиолит, бронхопневмония, пневмония, круп, назофарингит, синусит и инфекции верхних дыхательных путей) у детей, получавших смесь с 2'-FL, снижался в 3 раза (12% против 4%).

У части младенцев, участвующих в описанном выше исследовании, была выполнена оценка иммунологического профиля (ряд показателей врожденного и приобретенного иммунитета). Доказано, что добавление олигосахаридов грудного молока 2'-FL в состав молочной смеси позволило приблизить цитокиновый профиль, уровни T-лимфоцитов и, значит, иммунную функцию в целом у детей на искусственном вскармливании к иммунологическому профилю детей, находящихся на грудном вскармливании. Также продемонстрирован аналогичный с детьми на грудном вскармливании цитокиновый профиль детей, получавших экспериментальную смесь с меньшей концентрацией (0,2 г/л) 2'-FL [34].

Состав смеси Симилак НеоШур с олигосахаридами 2'-FL соответствует отечественным и международным стандартам и техническим требованиям к специализированным молочным смесям для недоношенных младенцев. Отличительной особенностью смеси Симилак НеоШур является отсутствие пальмового масла в жировом компоненте, что обусловливает оптимизацию усвоения кальция и жирных кислот в кишечнике и формирование мягкого стула. Концентрация длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот соответствует стандартам пресмесей (содержание в смеси АК составляет 22 мг на 100 мл, ДГК — 15 мг на 100 мл). Осмоляльность смеси максимально приближена к осмоляльности грудного молока и составляет 249 мОсм/кг Н₂О. Общее содержание белка в смеси составляет 1,93 г на 100 мл (19,3 г/л), жира — 4,09 г на 100 мл (40,9 г/л), углеводов — 7,64 г на 100 мл (76,4 г/л), энергетическая ценность — 75 ккал на 100 мл. Таким образом, смесь Симилак НеоШур с олигосахаридами 2'-FL обеспечивает необходимые потребности недоношенных детей и может использоваться на протяжении первого года жизни до достижения оптимальных показателей соматического, неврологического статуса и купирования дефицитных состояний.

Заключение

Недоношенные дети нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, многопрофильной помощи и нутритивной терапии в первые 3 года жизни. После выписки из стационара участковый педиатр составляет индивидуальный план диспансеризации, предусматривающий ежемесячные осмотры с оценкой и коррекцией нутритивного статуса, назначением консультаций специалистов различного профиля, включая невролога, пульмонолога, кардиолога, диетолога. Мультидисциплинарный подход к ведению недоношенного ребенка на педиатрическом участке позволит обеспечить своевременную помощь, улучшить неврологические и соматические исходы и снизить инвалидизацию в данной группе детей.

¹Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России; 2019. (Электронный ресурс.) URL: https://akev.info/images/ documents/Programma2019.pdf?ysclid=lt5i3pwl1q982824770 (дата обращения: 30.01.2024).

Сведения об авторе:

Федорова Лариса Арзумановна — к.м.н., доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; ORCID iD 0000-0001-9747-762X.

Контактная информация: Федорова Лариса Арзумановна, e-mail: arslarissa@rambler.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.12.2023.

Поступила после рецензирования 25.12.2023.

Принята в печать 29.01.2024.

About the author:

Larisa A. Fedorova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Neonatology with Faculty of Neurology and Obstetrics-Gynecology, St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9747-762X.

Contact information: Larisa A. Fedorova, e-mail: arslarissa@rambler.ru.

Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.12.2023.

Revised 25.12.2023.

Accepted 29.01.2024.

1. Иванов Д.О., Юрьев В.К., Моисеева К.Е. и др. Динамика и прогноз смертности новорожденных в организациях родовспоможения Российской Федерации. Медицина и организация здравоохранения. 2021;6(3):4–19. [Ivanov D.O., Yuryev V.K., Moiseyeva K.E. et al. Dynamics and forecast of mortality among newborns in obstetric organizations of the Russian Federation. Medicine and health care organization. 2021;6(3):4–19 (in Russ.)].
2. Bell E.F., Hintz S.R. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Mortality, In-Hospital Morbidity, Care Practices, and 2-Year Outcomes for Extremely Preterm Infants in the US, 2013-2018. JAMA. 2022;327(3):248–263. DOI: 10.1001/jama.2021.23580.
3. Jarjour I.T. Neurodevelopmental outcome after extreme prematurity: a review of the literature. Pediatr Neurol. 2015;52(2):143–152. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.10.027.
4. Kono Y., Yonemoto N., Nakanishi H. et al. Changes in survival and neurodevelopmental outcomes of infants born at <25 weeks' gestation: a retrospective observational study in tertiary centres in Japan. BMJ Paediatr Open. 2018;2(1):e000211. DOI: 10.1136/bmjpo-2017-000211.
5. Бронхолегочная дисплазия. Монография. Под ред. Овсянникова Д.Ю., Геппе Н.А., Малахова А.Б., Дегтярева Д.Н. М.; 2020. [Bronchopulmonary dysplasia. Ovsyannikov D.Yu., Geppe N.A., Malakhov A.B, Degtyarev D.N., eds. M.; 2020 (in Russ.)].
6. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Неврологические исходы у недоношенных детей к трехлетнему возрасту. Медицинский совет. 2015;1:50–53. [Sakharova Ye.S., Keshishyan Ye.S., Alyamovskaya G.A. Neurological outcomes in premature infants by the age of three. Meditsinskiy sovet. 2015;1:50–53 (in Russ.)].
7. Федорова Л.А., Моисеева К.Е. Катамнез недоношенных детей. Детская медицина Северо-Запада. 2020;8(1):354–355. [Fedorova L.A., Moiseyeva K.Ye. Catamnesis of premature babies. Detskaya meditsina Severo-Zapada. 2020;8(1):354–355 (in Russ.)].
8. Кешинян Е.С., Беляева И.А., Петрова А.С. и др. Формирование системы динамического наблюдения за детьми, рожденными раньше срока, как важная стратегия по снижению инвалидности и улучшения качества их жизни. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2023;102(1):12–17. DOI: 10.24110/0031-403X-2023-102-1-12-17. [Keshishyan E.S, Belyaeva I.A., Petrova A.S. et al. System of dynamic follow up of premature newborns as an important strategy to reduce disability and improve their quality of life. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2023;102(1):12–17 (in Russ.)]. DOI: 10.24110/0031-403X-2023-102-1-12-17.
9. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. Philadelphia: Saunders; 2001.
10. Malavolti A.M., Bassler D., Arlettaz-Mieth R. et al. Bronchopulmonary dysplasia-impact of severity and timing of diagnosis on neurodevelopment of preterm infants: a retrospective cohort study. BMJ Paediatr Open. 2018;2(1):e000165. DOI: 10.1136/bmjpo-2017-000165.
11. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F. et al. Cognitive Outcomes of Children Born Extremely or Very Preterm Since the 1990s and Associated Risk Factors: A Meta-analysis and Meta-regression. JAMA Pediatr. 2018;172(4):361–367. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2017.5323.
12. Неонатальная пульмонология: Монография. Под ред. Овсянникова Д.Ю. М.; 2022. [Neonatal pulmonology: Monograph. Ovsyannikov D.Yu., ed. M.; 2022 (in Russ.)].
13. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2003. [Fodorova L.A. Neurological outcomes of critical conditions in premature infants with very low and extremely low birth weight: thesis. SPb.; 2003 (in Russ.)].
14. Biniwale M.A., Ehrenkranz R.A. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2006;30(4):200–208. DOI: 10.1053/j.semperi.2006.05.007.
15. Lapillonne A. Feeding the Preterm Infant after Discharge. In: Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Vol. 110. World Review of Nutrition and Dietetics. Basel: Karger. 2014:264–277.
16. Schneider J., Fischer Fumeaux C.J., Duerden E.G. et al. Nutrient Intake in the First Two Weeks of Life and Brain Growth in Preterm Neonates. Pediatrics. 2018;141(3):e20172169. DOI: 10.1542/peds.2017-2169.
17. Penagini F., Mameli C., Fabiano V. et al. Dietary Intakes and Nutritional Issues in Neurologically Impaired Children. Nutrients. 2015;7(11):9400–9415. DOI: 10.3390/nu7115469.
18. Завьялова А.Н. Питание детей с неврологической патологией. Медицина: теория и практика. 2019;4(1):42–51. [Zav'yalova A.N. Nutrition in neurologically impaired children. Medicine: theory and practice. 2019;4(1):42–51 (in Russ.)].
19. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: Руководство для практикующих врачей. Под ред. Кузьменко Л.Г. М.: МДВ; 2010. [Ovsyannikov D.Yu. System of providing medical care to children suffering from bronchopulmonary dysplasia: A guide for practitioners. Kuzmenko L.G., ed. M.: MDV; 2010 (in Russ.)].
20. Федорова Л.А., Софронова Л.Н., Иова А.С. и др. Ведение недоношенных детей после выписки из стационара (3-й этап выхаживания). Методические рекомендации. М.: Редакция журнала StatusPraesens; 2023. [Fodorova L.A., Sofronova L.N., Iova A.S. et al. Management of premature babies after discharge from the hospital (3rd stage of nursing). Guidelines. M.: Redaktsiya zhurnala StatusPraesens; 2023 (in Russ.)].
21. Higgins R.D., Jobe A.H., Koso-Thomas M. et al. Bronchopulmonary Dysplasia: Executive Summary of a Workshop. J Pediatr. 2018;197:300–308. DOI: 10.1016/j.jpeds.2018.01.043.
22. Narayan O., Bentley A., Mowbray K. et al. Updated cost-effectiveness analysis of palivizumab (Synagis) for the prophylaxis of respiratory syncytial virus in infant populations in the UK. J Med Econ. 2020;23(12):1640–1652. DOI: 10.1080/13696998.2020.1836923.
23. Пальчик А.Б., Понятишин А.Е., Федорова Л.А. Неврология недоношенных детей. М.: МЕДпресс; 2021. [Pal'chik A.B., Ponyatishin A.Ye., Fodorova L.A. Neurology of premature infants. M.: MEDpress; 2021 (in Russ.)].
24. Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных новорожденных. Основы персонализированной медицинской помощи: Учебное пособие. Под ред. Иова А.С. СПб.: СпецЛит; 2020. [Intraventricular hemorrhages in premature newborns. Basics of personalized medical care: Textbook. Iova A.S., ed. SPb.: SpetsLit; 2020 (in Russ.)].
25. Перинатальная нейрохирургия. Основы оптимальной медицинской помощи. Под ред. Иова А.С. СПб.: ООО «Человек»; 2015. [Perinatal neurosurgery. Fundamentals of optimal medical care. Iova A.S., ed. SPb.: OOO "Chelovek"; 2015 (in Russ.)].
26. Kolnik N., Strauss T., Globus O. et al. Risk factors for periventricular echodensities and outcomes in preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(4):397–401. DOI: 10.1080/14767058.2016.1174684.
27. Falahati S., Breu M., Waickman A.T. et al. Ischemia-induced neuroinflammation is associated with disrupted development of oligodendrocyte progenitors in a model of periventricular leukomalacia. Dev Neurosci. 2013;35(2-3):182–186. DOI: 10.1159/000346682.
28. Embleton N.D., Jennifer Moltu S., Lapillonne A. et al. Enteral Nutrition in Preterm Infants (2022): A Position Paper From the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023;76(2):248–268. DOI: 10.1097/MPG.0000000000003642.
29. Ericson J., Flacking R., Hellström-Westas L., Eriksson M. Changes in the prevalence of breast feeding in preterm infants discharged from neonatal units: a register study over 10 years. BMJ Open. 2016;6(12):e012900. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-012900.
30. Carver J.D., Wu P.Y., Hall R.T. et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics. 2001;107(4):683–689. DOI: 10.1542/peds.107.4.683.
31. O'Connor D.L., Hall R., Adamkin D. et al. Growth and development in preterm infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a prospective, randomized controlled trial. Pediatrics. 2001;108(2):359–371. DOI: 10.1542/peds.108.2.359.
32. Marriage B.J., Buck R.H., Goehring K.C. et al. Infants Fed a Lower Calorie Formula With 2'FL Show Growth and 2'FL Uptake Like Breast-Fed Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61(6):649–658. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000889.
33. Reverri E., Devitt A., Kajzer J. et al. Review of the Clinical Experiences of Feeding Infants Formula Containing the Human Milk Oligosaccharide 2'-Fucosyllactose. Nutrients. 2018;10:1346. DOI: 10.3390/nu10101346.
34. Goehring K.C., Marriage B.J., Oliver J.S. et al. Similar to those that are breastfed, infants fed a formula containing 2'-fucosyllactose have lower inflammatory cytokines in a randomized controlled trial. J Nutr. 2016;146(12):2559–2566. DOI: 10.3945/jn.116.236919.