Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 28.08.2008 стр. 1257
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Моргулис Ю.В., Потекаев Н.Н., Корсунская И.М. Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы // РМЖ. 2008. №19. С. 1257

Проблема состояния кожных покровов при эстрогенном дефиците у женщин, возникшем вследствие индуцированной (хирургической) менопаузы по поводу гинекологических заболеваний, представляет собой актуальную проблему современной дерматокосметологии.

Рост числа хирургических вмешательств по поводу заболеваний органов репродуктивной системы женщины (как соматического, так и онкологического генеза) вызывает определенную озабоченность у клиницистов всего мира. По данным авторов, на долю хирургической постменопаузы приходится до 25% женщин в возрастной группе 40–45 лет, при этом средний возраст пациенток составляет 40,5 года.
В странах Евросоюза ежегодно производится более 100 тыс. гистерэктомий, около 75% оперативных вмешательств выполняются у женщин моложе 50 лет. Так, в Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю надвлагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36 % от всех хирургических вмешательств.
В РФ приблизительно до 90% гистеровар­эктомий по поводу доброкачественных или злокачественных заболеваний маточно–яичникового комплекса осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах.
Эстрогенный дефицит, развившийся в результате угнетения менструальной функции при хирургическом выключении функции яичников, обусловливает развитие широкого симптомокомплекса климактерических расстройств, который в отечественной литературе получил название «посткастрационный синдром» или «синдром постовариэктомии».
В отличие от естественного механизма менопаузы, характеризующегося постепенным снижением функциональной активности яичников с развитием дефицита эстогенов и прогестерона, при хирургической менопаузе полностью выключается процесс стероидогенеза в яичниках в сравнительно короткий промежуток времени.
В основе развития ранних и поздних клинических проявлений хирургической менопаузы лежат нарушения метаболизма половых стероидов, и в первую очередь эстрадиола и ФСГ. Известно, что надвлагалищная ампутация и экстирпация матки в сочетании с овариэктомией способствует изменению нейроэндокринных связей в гипоталамо–гипофизарной системе, что оказывает отрицательное воздействие на биологическую связь между яичниками, корой надпочечников и щитовидной железой. Вследствие этих нарушений имеет место развитие дегенеративных процессов в соединительнотканых структурах, прежде всего в дерме и ее придатках.
Эстрогенный дисбаланс приводит к функциональному дефициту фибробластов, что оказывает прямое влияние на состояние коллагено–эластинового каркаса дермы. В результате снижения уровня мукополисахаридов в основном и межуточном веществе усиливается трансэпидермальная потеря воды, а дистрофические процессы в микроцикуляторном русле приводят к угнетению функциональной активности потовых и сальных желез, сглаживанию дермоэпидермального перехода со стиранием дермальных сосочков и эпидермальных выростов, развитию фиброзно–атрофических изменений в дерме и эпидермисе.
Инволюционные изменения в коже при классической менопаузе достаточно подробно описаны в литературе. Раннее морщинообразование, снижение тургора и эластичности кожи вследствие ее дегидратации, гиперплазия сальных желез и уменьшение синтеза себума – вот далеко не полный перечень клинических проявлений, характеризующих различные фазы климактерического периода.
Особое место в клинической картине индуцированной менопаузы занимают состояния, связанные с признаками атрофии эпителиальных тканей, в частности – цилиндрического эпителия. Развитие кольпитов и эндоцервицитов, обусловленных урогенитальной атрофией слизистой, наблюдается в среднем у 50–60% женщин. Персистенция тропных к цилиндрическому эпителию инфекционных агентов, таких как хламидии, мико–уреа­плазмы, на фоне атрофии эпителия влагалища в условиях дефицита эстрогенов приобретает важное клиническое значение.
По данным И. Бланка, 10% жидкости, содержащейся в роговом слое эпидермиса, находятся в связанном с липидами состоянии. При этом основным параметром увлажненности кожи следует считать показатель 12%, при увеличении данного показателя наступает мацерация кожи, при уменьшении – ее сухость и сморщивание.
Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межкератиноцитарным цементом липидной природы и образуют плотную зону, которая выполняет непосредственно барьерную функцию. Ее важное значение состоит в регуляции перспирации, трансдермальной потери воды, образовании основного препятствия для проникновения химических веществ и микроорганизмов.
На скорость изменения водно–липидного баланса в коже влияет количественный уровень натурального увлажняющего фактора (NMF – natural moisturizing factor), состоящего из мочевины, низкомолекулярных пептидов, аминокислот, пирролидонкарбоновой кислоты. Дисбаланс NMF приводит к неспособности кожи удерживать влагу.
Степень испарения жидкости со стороны рогового слоя эпидермиса определяется параметром траснэпидермальной потери влаги (TEWL), который напрямую зависит от уровня перспирации ороговевших корнеоцитов эпидермиса влагой, а также от состояния липидного обмена, обеспечивающего секрецию себума сальными железами, синтез межкератиноцитарного цемента и сохранность водно–липидной мантии эпидермиса.
Эпидермальные липиды отличаются четкой структуризацией. Основным компонентом липидного матрикса являются длинноцепочечные церамиды, содержащие линолевую кислоту, а также полиненасыщенные жирные кислоты, холестерол, аминоспирты – сфингозин или фитосфингозин. Данные молекулы находятся в определенной пропорциональной зависимости друг к другу. Изменение пропорции приводит к увеличению межклеточных промежутков и более интенсивному испарению влаги.
Физиологическим механизмом, регулирующим избыточную потерю влаги, является замедление процесса десквамации, при котором клетки эпидермиса начинают скапливаться на поверхности рогового слоя, что приводит к избыточному шелушению и гиперкератозу.
Липидный комплекс на поверхности кожи состоит из триглицеридов и продуктов их гидролиза, сквалена, холестерина и его эфиров. Концентрация сквалена – полиненасыщенного тритерпена отражает количественный состав кожного сала на поверхности кожи. Благодаря содержанию этого вещества в составе себума обеспечивается надежное сцепление кератиноцитов и тем самым – высокий уровень барьерных свойств кожи (табл. 1).
Дисбаланс гидро–липидного слоя эпидермиса приводит к развитию ксеродермии – сухости кожного покрова, характеризующегося трещинами, тусклостью и безжизненностью. Исследования последних лет убедительно показали, что уменьшение продукции поверхностных липидов кожи приводит к увеличению трансэпидермальной потери жидкости.
Не менее важным компонентом в патогенезе хирургической менопаузы является изменение липидного профиля, что оказывает существенное влияние не только на атерогенные фракции крови – холестерин, липопротеиды низкой плотности, но и на концентрацию жирных кислот в кожном сале (себуме).
Известно, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в репродуктивном и перименопаузальном периодах является единственным патогенетически обоснованным методом лечения расстройств, связанных с хирургической менопаузой. Применение ЗГТ в практической дерматокосметологии обеспечивает стойкий эстетический эффект, что отражается как на внешнем виде пациенток, так и на их качестве жизни, включая психоэмоциональное состояние и сексуальную функцию.
Комплексный анализ состояния кожного покрова у женщин, перенесших овариэктомию и использовавших впоследствии препараты ЗГТ, представляет определенный научный и практический интерес. Научных работ, посвященных данной проблематике, в отечественной литературе недостаточно. Указанное обстоятельство послужило поводом для проведения настоящих научных исследований.
Цель работы: изучение состояния кожных покровов у женщин, перенесших гистероварэктомию на основе исследования гормонального статуса и функциональных параметров дермы в процессе гормонзаместительной коррекции инволюционных изменений кожи лица.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 55 женщин в возрасте от 27 до 57 лет после хирургического вмешательства по поводу гистерэктомии с придатками – 14%, надвлагалищной ампутации матки без придатков – 24%, цистэктомии – 32%, одно– или двустороннего удаления придатков – 30%. Средний возраст пациенток составил на момент исследования 44,2±1,3 года и не имел достоверных отличий в группах наблюдения. Показаниями к операции у 42,3% женщин служили доброкачественные заболевания матки и придатков, такие как миома и рецидивирующие функциональные кисты, у 37,3% больных диагностировался эндометриоз, 15,2% страдали гнойно–воспалитель­ны­ми заболеваниями малого таза, у 7,3% наблюдался тазовый пролапс с выпадением матки.
Срок клинического наблюдения после гистерэктомии в сочетании с оварэктомией составил от 1 года до 7 лет. Медиана возраста наступления хирургической менопаузы составила 43,2±0,3 года, медиана длительности менопаузы составила 2,2±1,1 года.
Всем пациенткам было проведено комплексное исследование физиологических параметров кожи на аппарате «Multi Skin Test Center МС 90»: корнеометрия с определением уровня трансэпидермальной потери жидкости TEWL (теваметрия), себуметрия, pH–метрия, изучались показатели эластичности и тургора кожи по стандартным методикам.
Корнеометрическое исследование основано на импедансметрическом принципе определения электрического сопротивления эпидермиса: чем выше проводимость тока через эпидермальные слои, тем больший процент влаги находится в эпидермисе.
Метод себуметрии основан на фотометрическом анализе сальных пятен. Для этого пленку освещают лучом света, который проходит сквозь нее, отражается маленьким зеркальцем, расположенным сзади, и попадает на фотоэлемент, который и анализирует степень прозрачности пленки. Светорассеяние на пленке коррелирует с содержанием кожного сала на измеряемой поверхности. Микропроцессор обсчитывает результат, который выводится на дисплей в условных единицах от 0 до 350.
Эластометрия и кутометрия – методы оценки элас¬тичности и вискоэластичности при помощи вибровакуумных воздействий, которые объективно отража¬ют механические свойства дермы.
Метод теваметрии – изме¬рение испарения воды с поверхности кожи, основанное на принципе диффузии в открытой камере, применялся нами для оценки показателя TEWL – трансэпидермальной потери жидкости.
Исследования проводили до начала и на фоне лечения препаратами ЗГТ. Пациенткам назначались комбинированный (эстроген–гестагенный) препарат Анжелик® (Байер Шеринг Фарма) для замесительной гормональной терапии, содержащий 2 мг дроспиренона (ДРСП) и 1 мг эстрадиола и Новадиол – крем, состоящий из фито–флавона – запатентованного комплекса веществ растительного происхождения, основным компонентом которого являются изофлавоны сои.
Выбор Анжелика®, как препарата ЗГТ, был обусловлен несколькими причинами:
• Низкая доза эстрогенного компонента в препарате (1 мг эстрадиола).
• Гестаген (дроспиренон – 2 мг) по фармакологическим свойствам максимально приближен к естественному прогестерону. ДРСП позволяет многим женщинам поддерживать стабильный вес, что, в свою очередь, спо­собствует улучшению общего самочувствия и са­мо­оценки женщин. Антиандрогенный эффект дроспиренона оказывает дополнительное положительное влияние на кожу. Кроме того, доказанный антигипертензивный эффект Анжелика® позволяет назначать его пациенткам с гипертензией. В то же время при нормальном уровне АД уровень давления не изменяется [19].
В зависимости от объема выполненных операций на яичниках все пациентки были объединены в 3 статистически значимые группы по признакам используемых ЗГТ:
I группа (n=23) – женщины с хирургической менопаузой, применявшие гормонзаместительный препарат Анжелик;
II группа (n=17) – пациентки, получавшие крем Новадиол наружно, в виде кожных аппликаций;
III группа (n=15) – больные, отказавшиеся по тем или иным причинам от ЗГТ, составили группу контроля.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов вариационной статистики, рассчитывались критерии Стью­дента, Пирсона и c2 – для анализа таблиц сопряженности.
Результаты. Статистическая обработка материалов корнеометрического исследования показала, что у 56,5% женщин до начала лечения отмечалась выраженная сухость кожных покровов. Отмечался устойчивый проградиент падения показателя по сравнению с физиологической нормой.
Себуметрические исследования выявили нарушения в салоотделении у 92,3% обследованных женщин. Полученные данные наглядно свидетельствуют о клинической взаимосвязи эстрогенового дефицита с функциональной активностью сальных желез.
Истончение кожных покровов и связанная с этим кожная атония наблюдались у лиц, перенесших радикальные оперативные вмешательства на тазовых органах со сроком наблюдения более 2 лет, что составило в общей популяции 37,3%.
Гиперпигментации наблюдались у 3 женщин (6,0%), поредение волос – у 7 больных (14,0%), ксеродермия отмечалась у 12 женщин (24,0%).
Согласно результатам исследования гормонального статуса у всех пациенток отмечалась выраженная гиперандрогения.
Применение ЗГТ позволило в кратчайшие сроки нормализовать гормональный дисбаланс.
При проведении корнеометрических исследований у пациентов всех обследованных групп уровень гидратации кожи до терапевтического воздействия варьировал от 4 до 24 у.е. и составлял в среднем 13,4±0,7, что свидетельствовало о выраженной дегидратации, так как уровень нормальной влажности кожи превышает 45 у.е. В области визуально здоровой кожи показатели корнеометрии были снижены в среднем до 27,1 у.е.
В процессе проводимой терапии мы наблюдали достоверное изменение корнеометрических показателей. Так, у лиц первой группы, получавших препарат Анжелик, нормализация уровня влажности кожи к 6–му месяцу от начала приема соответствовала физиологическим параметрам нормы. В то же время уровень увлажненности кожных покровов у лиц II группы был существенно ниже и отличался от нормальных показателей. У пациентов III группы корнеометрические параметры за весь срок наблюдения оставались на крайне низком уровне.
На рисунке 1 представлены значения корнеометрических исследований. Вместе с тем следует отметить, что вышеуказанные изменения показателей корнеометрии, выражающиеся в повышении гидратации кожи, обусловлены также особенностями мазевой основы препарата Новадиол. Входящие в его состав дополнительные вещества (такие как пропиленгликоль, гексиленгликоль, белый воск и белый вазелин) оказывали окклюзионное действие, препятствуя трансэпидермальному испарению жидкости, а также способствовали повышению скорости проникновения действующего ингредиента в глубокие слои дермы.
Данные, представленные на графике, наглядно свидетельствуют об эффективности ЗГТ.
До лечения у всех обследуемых пациентов отмечалось значительное снижение показателей себуметрии по сравнению с нормой, что говорит о чрезмерно сухой коже.
После проведения курса лечения у пациентов, получавших в качестве наружной терапии крем Новадиол, наблюдалось увеличение измеряемого параметра до уровня, приближающегося к нижней границе нормы.
У применявших Анжелик® пациентов отмечалось также повышение показателей себуметрии (табл. 2), величина которого коррелировала с уровнем эстрогенов в сыворотке крови. При этом себуметрия на участках исследуемого участка кожного покрова показала, что экскреция кожного сала после лечения находится в пределах физиологической нормы (в среднем 20 мкг/см2).
Приведенные выше изменения показателей себуметрии обусловлены пропитыванием жировой основой поверхностных слоев эпидермиса с образованием визуально незаметной и не причиняющей дискомфорта жировой пленки.
Распределение пациентов по липотипам кожи также выявило преимущество системной гормонзаместительной терапии. На рисунке 2 представлен характер изменения себуметрических показателей через 6 месяцев от начала терапии в зависимости от различных ее видов.
Согласно представленным данным, наиболее значимые себуметрические показатели отмечены в I группе пациенток, применявших Анжелик®. Нормализация параметров салоотделения в данной группе практически соответствовала возрастной физиологической норме. Сухость кожи у лиц II группы была значительно ниже по сравнению с группой контроля, однако нормализация показателей в этой группе также не соответствовала общепринятым значениям. У лиц III группы мы не отметили никаких существенных клинических изменений в состоянии липотипа кожи.
Важной характеристикой состояния кожи наряду с уровнем экскреции кожного сала и степенью влагонасыщения является ее кислотно–щелочное состояние – рН. Как известно, уровень рН преимущественно зависит от состава пота. Обычно реакция поверхности кожи благодаря поту слабокислая. При этом необходимо отметить, что до лечения щелочная реакция (59,1%) в пределах патологически измененной кожи наблюдалась практически вдвое чаще кислой (36,4%), а нейтральная была зафиксирована в единичных случаях (4,5%).
Под влиянием терапии кислотно–щелочное состояние кожи нормализовалось у большинства пациентов первой группы (90%), в то время как во второй группе у 43,3% пациентов отклонения рН от нормы остались без изменения.
Кроме того, применение заместительной гормонотерапии в течение 6 месяцев у женщин с выраженной ксеродермией позволило добиться снижения выраженности клинических проявлений – от существенного уменьшения десквамативных высыпаний до полного их отсутствия. Также мы наблюдали увеличение объема волос в области очагов поредения, снижение количества мимических и статических морщин.
Выводы. Нормализация корнео–себуметрических параметров у лиц, применявших препарат ЗГТ – Анже­лик®, свидетельствует о широких терапевтических возможностях метода ЗГТ, что является базовой основой для более широкого его использования после хирургической менопаузы. Кроме этого, использование Анже­лик® обеспечивает защитный эффект на костную и сердечно–сосудистую системы, препятствуя развитию в дальнейшем остеопороза и атеросклероза. В то же время применение препаратов – изофлавонов сои (особенно в мазевой лекарственной форме) не обеспечивает должного клинического эффекта для улучшения состояния кожи.
При проведении заместительной гормональной терапии после гинекологических операций наряду с использованием эстрогенных и гестагенных соединений обосновано также использование адаптогенов и антиоксидантов. Поскольку женщины, нуждающиеся в гормональной терапии, иногда имеют к ней противопоказания, весьма актуален вопрос поиска альтернативных методов.
Женщины с хирургической менопаузой должны наблюдаться совместно гинекологом и при необходимости косметологом, им своевременно должна проводиться индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия, чтобы не допустить тяжелых последствий дефицита эстрогенов.







Литература
1. Аверков О.В., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е. и др. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.–гин. 1998. №2. С. 77–83.
2. Андреев С. Коллаген: структура и функции. // Косметика и медицина. 2001. – 3;4. – 41 – 46; 14 – 22.
3. Довжанский С.И. Патогенез и клиника хронических дерматозов у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. – 6. – 8 – 11.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., Фролова О.Г. // Акуш. и гин. 1999. № 1. С. 31–34.
5. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия. М. 2002.
6. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.–гин. 1998. №2. С. 45–49.
7. Репина М.А. // Акуш. и гин. 1998. №4. С. 55–56.
8. Сергеев П.В., Караченцев А.Н., Матюшин А.И. // Кардиология. 1996. №3. P. 75–78.
9. Семкин В.И. Морфофункциональные изменения эпидермальных дифферонов при старении. // Клиническая геронтология. 2001. – 9. – 27 – 31.
10. Сметник В.П., Кириченко А.А., Никулина Ж.С. и др. // Акуш. и гин. 1998. N6. С.57–60.
11. Фитцпатрик Д.Е. Гериатрическая дерматология. В кн. Секреты дерматологии. Перевод с англ.–М.;СПб.: «Издательсто БИНОМ» – «Невский диалект», 1999. – 436 – 444.
12. Цыганок С.С. Особенности патогенеза и терапии нейродермита в пожилом возрасте. // Клиническая геронтология. 2001. – 1. – 29 – 32.
13. Эрнандес Е., Марголина А., Петрухина А. Липидный барьер кожи и косметические средства. М. 2003. – 340.
14. Braun–Falko O., Pleving G., Wolff H.H., Burgdorf W.H. Topical therapy. // Dermatology Ed 2nd. – Berlin: Springer, 2000. – 1719 – 1749.
15. Bar J., Tepper R., Fuchs J., et al. // Obstet. Gynec. 1993. Vol. 81. P. 261.
16. Farish A E., Fletcher C.D., Hart D.M., Smilh M.L. // Brit. J. Obstet. Gynec. 2000. Vol. 97. P. 78–82.
17. Li T.C., Saraveltm H. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1994. Vol. 101. P. 934–936.
18. 0ldenhave A., Jaszmann L.J.B., Ewraerd W., et al. // Aner. J. Obstet. Gynec. 2003. Vol. 168. N 3. Part 1. P. 765–771.
19. Gilchrest B.A. Age associated changes in the skin: overview and clinical revelance. // J. Am. Geriatr. Soc. 1982. – 30. – 139 – 142.
20. W.B. White и соавт., 2005; R.A. Preston и соавт., 2005.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak