Первично бактериальная этиология характерна для тонзиллита, эпиглоттита, пневмонии. Кроме того, при нарушении барьерной функции респираторного тракта и снижении защитных свойств организма возможны активизация микробной аутофлоры и суперинфицирование бактериальными агентами. Наиболее частыми возбудителями являются S. pneumoniae, Н. influenzае, S. pyogenes, M. pneumoniae, М. catarrhalis. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывают длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [3]. В данном случае показана АБТ (табл. 1), которая назначается индивидуально и эмпирически с учетом природной активности препаратов и возможной приобретенной резистентности возбудителя, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию лекарственных средств.
В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных антибиотиков возможно топическое применение препаратов, например, ингаляционно. При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, уменьшается риск развития нежелательных явлений. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте, в т. ч. и детском. Введение лекарственного вещества безболезненно, осуществляется в процессе естественного акта дыхания (возможно даже во сне), при этом непосредственно в очаге микробного поражения создается высокая концентрация лекарственного вещества. Средством доставки препаратов служат небулайзеры – современные устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль [4].
Препаратом выбора для местного лечения респираторных заболеваний бактериальной этиологии является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА), представляющий собой комбинацию антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола глицината (ТГ) и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, который предназначен для ингаляций, инстилляций, промывания полостей и внутримышечного введения.
Тиамфеникол – препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, в меньшей степени подвержен биотрансформации в организме и обладает лучшим профилем безопасности. Несмотря на то, что тиамфеникол менее активен, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, он активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamidia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, т. е. наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, в связи с чем является препаратом выбора (табл. 2) [5, 6].
При этом необходимо подчеркнуть, что отсутствие нитрогруппы (NO2), с которой связывают развитие побочных эффектов при использовании хлорамфеникола, в молекуле препарата тиамфеникола позволило снизить частоту нежелательных явлений, которые наблюдаются в редких случаях при системном использовании препарата [7].
N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, которая разрушает дисульфидные связи между молекулами мукополисахаридов секрета и, таким образом снижает вязкость мокроты, в т. ч. гнойной, а также стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия, оказывает протективное действие на клетки цилиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие [8, 9]. Необходимо отметить, что N-ацетилцистеин обладает рядом свойств, имеющих значение при бактериальных инфекциях, таких как снижение адгезии бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов и ингибирующее действие на бактериальные биопленки [10, 11], причем более выраженное, чем N-ацетилцистеин и тиамфеникол по отдельности. Кроме того, имеются экспериментальные данные о наличии у N-ацетилцистеина собственного бактерицидного и фунгистатического действия [12].
Эффективность N-ацетилцистеина в педиатрической практике при различных респираторных заболеваниях, в т. ч. у детей с бронхитом, была показана в ряде клинических исследований [13].
При изучении фармакокинетики продемонстрировано, что препарат Флуимуцил®-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально. Также была выявлена его низкая сывороточно-протеиновая связь. Все это способствует высокой фармацевтической биодоступности [15].
АБП местного действия входят в новые стандарты и рекомендации по терапии риносинуситов, которая помимо АБТ включает применение муколитических препаратов. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения ТГА позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать применения инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа [16, 17]. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс.
В настоящее время накоплен большой опыт изучения эффективности Флуимуцил®-антибиотик ИТ у пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. и в педиатрической практике. Отмечаются также хорошая переносимость препарата и низкая частота нежелательных явлений, требующих отмены препарата. В ряде исследований была показана высокая эффективность ингаляционного применения ТГА для лечения тонзиллофарингита, среднего отита, гнойного риносинусита у детей. Данный вариант лечения во многих случаях может являться альтернативой системной АБТ [18, 19]. При использовании препарата у детей с хроническим аденоидитом и/или тонзиллитом было выявлено уменьшение необходимости в хирургическом лечении по сравнению с наблюдательной тактикой ведения (с 97% до 29%) [20].
Флуимуцил®-антибиотик ИТ разрешен также для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений.
Введение ТГА с помощью небулайзера в респираторный тракт при остром бронхите с затяжным течением позволяет уменьшить длительность лечения, а при нетяжелом бронхите – в ряде случаев отказаться от системного применения антибиотиков. При этом препарат назначается в качестве стартовой АБТ взамен системного АБП (или дополнительно к стартовому системному АБП при его недостаточной эффективности) в дозе 250–500 мг 2 р./сут с интервалом 12 ч. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов. Проведенное на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова исследование продемонстрировало, что использование ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) в терапии острого бронхита у детей способствует ускорению процессов выздоровления ребенка, значительно уменьшая симптомы интоксикации, восстанавливая дренажную функцию бронхов. Результаты были сопоставимы с таковыми у группы сравнения, получавшей системную АБТ [21].
Флуимуцил®-антибиотик ИТ для ингаляционной терапии может назначаться детям начиная с первого года жизни (рис. 1). При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2–3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Курс лечения – не более 10 дней. Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. Не рекомендуется смешивать с другими препаратами в аэрозоле [22].
Высокая эффективность терапии и хорошая переносимость позволяют рекомендовать назначение препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ в качестве стартовой терапии инфекции нижних дыхательных путей у детей при необходимости проведения АБТ.
