Витамин D: неизвестное об известном. Интервью с проф. И.Н. Захаровой

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 19.02.2015 стр. 118
Рубрика: Педиатрия Интервью

Для цитирования: Захарова И.Н. Витамин D: неизвестное об известном. Интервью с проф. И.Н. Захаровой // РМЖ. 2015. №3. С. 118

Интервью сдоктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженным врачом России Ириной Николаевной Захаровой


— Ирина Николаевна, в последние десятилетия отмечен небывалый интерес к различным биологическим аспектам витамина D. Чем это обусловлено?

— Да, действительно, интерес в витамину D очень высок. За последние 50 лет в научной литературе опубликовано более 62 тысяч научных работ, посвященных витамину D. И если на ранних этапах изучали в основном его значение в кальциево-фосфорном обмене, то в настоящее время изучают его роль в функционировании всех органов и систем организма. Это объясняется тем, что получены неоспоримые доказательства — витамин D является прегормоном, рецепторы к которому есть практически в каждой клетке организма человека.

— Каким образом витамин D может способствовать или, наоборот, предупреждать развитие тех или иных заболеваний различных систем и органов?

— Активный метаболит витамина D — кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D, чем кальцидиол (25(OH)D). Связываясь с рецептором витамина D (VDR), он вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. Экспрессия гена рецептора VDR установлена во всех тканях организма человека. Широкая представленность рецепторов витамина D в различных тканях организма объясняет многогранность действия кальцитриола на развитие и предупреждение различной патологии.

— Оказывает ли витамин D влияние на иммунную систему ребенка?

— Да, фундаментальные и клинические исследования указывают на иммунные эффекты витамина D. Он стимулирует деление регуляторных Т-лимфоцитов (T-рег), способствует формированию Th2-опосредованного профиля иммунного ответа, препятствует Th17-опосредованному провоспалительному профилю иммунного ответа, ингибирует дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, а также производство антител В-клетками. В дыхательных эпителиальных клетках витамин D способствует синтезу ингибитора белка NF-κb, что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам γ-интерферона. Холекальциферол стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Взаимодействие кальцитриола с эпителиальными клетками респираторного тракта приводит к активному синтезу ими белка кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Антимикробный пептид кателицидин является неотъемлемым компонентом витамин-D-зависимого врожденного антимикробного иммунитета. Антимикробные пептиды встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушают целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, антимикробные пептиды связываются с клеточными ДНК и РНК, что также приводит к гибели бактериальной клетки. В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к респираторно-вирусной инфекции, быстрее выздоравливали и болели существенно реже.

— Теперь понятно, что адекватная обеспеченность витамином D необходима для полноценного функционирования различных органов и систем организма. Но насколько распространен дефицит витамина D в человеческой популяции?

— В настоящее время показано, что 30–50% населения, проживающего в Европе и США, имеет недостаточность витамина D. Доказано, что недостаточная обеспеченность витамином D может способствовать развитию целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных и даже нейродегенеративных. С низким статусом витамина D в детском, подростковом, а также во взрослом возрасте ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и другое.

— Каким образом диагностируется недостаточность витамина D?

— Критерием оценки обеспеченности организма витамином D является показатель 25(ОН)D в сыворотке крови. Большинство экспертов, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, сходятся в следующей интерпретации его уровня для населения Российской Федерации: дефицит 25(OH)D — <20 нг/мл; недостаточность — 21–29 нг/мл; норма — >30 нг/мл. Признано, что содержание 25(OH)D на уровне выше 50 нг/мл необходимо для обеспечения всех внекостных влияний этого витамина на организм человека. На основании научных данных установлено, что избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. Интоксикация витамином D проявляется развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатемии.

— Относится ли Москва к регионам, у населения которых имеется дефицит витамина D?

— Да, это объясняется тем, что кожный синтез витамина D находится в обратной зависимости от угла падения солнечных лучей. Увеличение угла падения вследствие степени удаления от экватора способствует преобладанию излучения с большей длиной волны, таким образом, скорость и эффективность образования витамина D уменьшаются. Именно поэтому область проживания выше 42o северной широты можно отнести к первостепенным факторам риска низкой обеспеченности витамином D. Существует немало и других причин недостаточной обеспеченности данным витамином.

— Существуют ли на сегодняшний день определенные рекомендации для практикующих клиницистов по диагностике и коррекции дефицита витамина D?

— Группой ученых под эгидой Союза педиатров России (председатель исполкома Союза педиатров России академик РАН, проф. А. А. Баранов) создан для обсуждения проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции». В этой программе освещены вопросы пути метаболизма, распространенности недостаточной обеспеченности витамином D, костные и внекостные клинические проявления низкого статуса витамина D, а также многие другие.

— На чем основано создание этих рекомендаций? Проводились ли какие-нибудь исследования в России?

— Да, в 2013–2014 годах мы провели исследование по изучению обеспеченности витамином D детей первых трех лет жизни в России («Родничок»). В нем принимали участие сотрудники различных научных и образовательных учреждений из Москвы (проф. И. Н. Захарова, проф. Т. Э. Боровик, проф. Г. В. Яцык, доцент Ю. А. Дмитриева, педиатры Е. В. Евсеева, М. В. Мозжухина), Казани (проф. С. В. Мальцев), Архангельска (С. И. Малявская), Екатеринбурга (проф. И. В. Вахлова), Владивостока (проф. Т. А. Шуматова), Благовещенска (проф. Е. Б. Романцова), Санкт-Петербурга (проф. Ф. П. Романюк), Ставрополя (проф. Л. Я. Климов, В. А. Курьянинова), Новосибирска (Н. И. Пирожкова), Хабаровска (доцент С. М. Колесникова).

Мы очень благодарны компании «Акрихин», которая не только оказала спонсорскую поддержку исследования «Родничок», организовав обследование детей в единой сертифицированной лаборатории, но и обеспечила доставку исследуемых образцов с соблюдением правил холодовой цепи.

— Какова основная цель создания национальных рекомендаций по коррекции недостаточности витамина D?

— Основная цель — привлечь внимание врачей к новым достижениям науки по данной теме и отразить современные подходы к профилактике и лечению недостаточности витамина D у детей. Важной задачей отечественной педиатрии является изучение распространенности недостаточности витамина D у детей с целью разработки современных рекомендаций для врачей по ее предупреждению и лечению с учетом особенностей в нашей стране. Территория Российской Федерации с географической точки зрения является зоной сниженной инсоляции и относится к регионам мира, в которых риск формирования дефицита и недостаточности витамина D достаточно высок. Между южными и северными регионами нашей страны имеются значительные различия по продолжительности светового дня и холодного периода года, когда прогулки на свежем воздухе для детей раннего возраста ограничены, а иногда невозможны.

— Каковы результаты исследования «Родничок»?

— Результаты этого исследования показали крайне низкую обеспеченность витамином D у детей до 2-3-летнего возраста. Дети до 2 лет, регулярно получавшие для профилактики рахита витамин D, были обеспечены им значительно лучше.

Наиболее высокая частота дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) выявлена в следующих городах: Владивостоке — примерно у 73% детей, Казани — у 67%, Новосибирске — у 65%, Ставрополе — примерно у 46%. Самая низкая частота дефицита витамина D зарегистрирована в Москве (27%), Екатеринбурге (29%) и Архангельске (30%). Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Москве, Ставрополе, Хабаровске и Санкт-Петербурге. Несколько реже (примерно у одного из пяти обследованных) недостаточность витамина D отмечается в Екатеринбурге и Архангельске. В целом в Российской Федерации только каждый третий ребенок имеет достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл).

— Можно ли поддерживать оптимальное содержание витамина D у детей старшего возраста благодаря рациональному питанию?

— Основными пищевыми источниками витамина D являются жирные сорта рыбы, содержание которой в рационе ребенка, как правило, недостаточно, к тому же многие дети страдают проявлениями пищевой аллергии и не едят рыбу. К примеру, для того, чтобы обеспечить необходимое количество витамина D, следует ежедневно потреблять около 400 г консервированного лосося или 800 г скумбрии. Во многих странах широко используется витамин D для обогащения пищевых продуктов, включая молоко и хлеб. В нашей стране пока такой практики не существует.

— Иными словами, данный вопрос актуален для людей всех возрастных групп?

— Да, витамин D следует принимать людям всех возрастов, постоянно, дозировка должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста, веса, наличия либо отсутствия хронических заболеваний.

— Есть ли исследования по обеспеченности витамином D подростков России, Москвы?

— В ДГП № 133 Москвы (главный врач к.м.н. С. И. Лазарева), являющейся клинической базой кафедры педиатрии РМАПО (доцент Н. Г. Сугян, врач-педиатр Е. В. Евсеева), проведено исследование, в ходе которого изучался статус витамина D у подростков. Ежемесячно в течение года у них осуществлялся забор венозной крови для определения 25(OH)D. Всего было обследовано 360 человек в возрасте 11–18 лет. Всем подросткам проводились анкетирование с уточнением пищевых привычек, образа жизни, а также физикальное обследование. В ходе обследования выяснилось, что среднее содержание кальцидиола в зимние месяцы составило 16±0,40 нг/мл, в весенние — 13±0,35 нг/мл, летом — 20,5±0,80 нг/мл, осенью — 18±0,30 нг/мл. Самый низкий статус витамина D был выявлен в мае (8,13±0,80 нг/мл), что можно объяснить формированием «задолженности» организма по витамину D в зимний период за счет истощения его запасов в условиях сниженного уровня инсоляции. В летне-осенний период число подростков с дефицитом витамина D значительно ниже, чем в зимне-весенний, тем не менее всего 7–13% имеют концентрацию витамина D выше 30 нг/мл. Это свидетельствует о том, что даже в условиях достаточной инсоляции дети в Москве имеют низкие показатели обеспеченности холекальциферолом, что требует адекватной коррекции. Большинство детей, имеющих глубокий дефицит витамина D (<10 нг/мл), более 6 раз в год переносят острый назофарингит/тонзиллит, страдают проявлениями астеновегетативного синдрома, склонны к гиподинамии. Данные этих исследований согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями: самые низкие концентрации витамина D обнаруживаются в конце зимы — начале весны, пиковые уровни 25(OH)D — в конце лета.

— При отборе пациентов для исследования учитывалось наличие хронической/острой патологии или в него были включены только здоровые дети?

— Эти данные учитывались при анкетировании пациентов. В исследование были включены дети как здоровые, так и с хроническими заболеваниями. Критериями включения в исследование были: постоянное проживание в Москве, возраст 11–18 лет.

— Получается, что среднее содержание кальцидиола в зимне-весенний период самое низкое. А были ли дети, у которых в эти периоды зарегистрирован нормальный уровень витамина D в крови?

— Да, самый низкий уровень кальцидиола зарегистрирован в весенний период. Но даже в весенние месяцы у 3% подростков уровень витамина D был в пределах нормальных значений. Проанализировав образ жизни подростков этой группы, мы выяснили, что они в течение последних 2 месяцев отдыхали в южных странах, совершали частые пешие прогулки (более 2 часов в день), имели высокую двигательную активность.

— Оценивался ли пищевой рацион подростков?

— Один из вопросов анкеты касался подробной оценки пищевого рациона ребенка, предпочтений. Прицельно мы выясняли объем употребляемых продуктов, богатых витамином D. Полученные результаты показали, что среди обследованных пациентов ни один ребенок не потребляет жирные сорта рыбы, очень мало детей едят яичный желток, молочные продукты присутствуют в рационе детей в среднем 3–4 раза в неделю.

— Насколько безопасно применение витамина D? Есть ли опасность развития гипервитаминоза D у детей старшего возраста?

— Европейскими исследователями установлены следующие безопасные среднесуточные нормы потребления витамина D: новорожденные и младенцы — 400–1000 МЕ/сутки, дети от 1 года до 18 лет — 600–1000 МЕ/сутки. При использовании таких доз в течение 6 месяцев у детей и подростков достигается частичная компенсация дефицита витамина D (то есть увеличение концентрации 25(OH)D >30 нг/мл) и не наблюдается гиперкальциемии. Достижение значений 25(OH)D 30 нг/мл и выше необходимо для реализации внекостных эффектов витамина D. Это позволяет предупреждать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекциям, бронхолегочные заболевания, ожирение и другое).

— Обычно существуют группы риска по развитию той или иной патологии, дефицитного состояния. Кто находится в группе риска по формированию дефицита витамина D?

— Дети с ожирением, уменьшенным кожным синтезом витамина D (темнокожие; использующие солнцезащитный крем; длительно пребывающие в закрытых помещениях; носящие одежду, закрывающую все тело); использующие альтернативные диеты или допускающие изменения в структуре питания (например, с исключением продуктов животного происхождения); недоношенные дети; проживающие в северных широтах; принимающие некоторые лекарственные препараты, взаимодействующие с витамином D (например, антиконвульсанты, глюкокортикоиды).

— Каково практическое значение рекомендаций, изложенных в проекте Национальной программы?

— С учетом изменений представлений о роли витамина D в организме человека, обеспеченности им организма, данных лабораторной диагностики появилась возможность создания новых рекомендаций по коррекции дефицита витамина D, что обеспечит не только оптимальный рост и развитие детей, но и профилактику у них многих заболеваний.

— Ирина Николаевна, сердечно благодарим Вас за интервью и активное сотрудничество с нашим изданием! Здоровья Вам и новых творческих успехов!


Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak