Возможности противовирусной терапии респираторных инфекций у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 19.02.2015 стр. 158
Рубрика: Педиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Колосова Н.Г. Возможности противовирусной терапии респираторных инфекций у детей // РМЖ. 2015. №3. С. 158

Вдетском возрасте самыми распространенными заболеваниями являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Наиболее значимые возбудители респираторных инфекций— ортомиксо-, парамиксо-, пикорна-, адено- икоронавирусы. Вряде случаев имеет место одновременное участие впатологическом процессе нескольких вирусов. Возбудители ОРВИ вызывают среди населения спорадические случаи заболеваний, втовремя как вирусам гриппа свойственно вызывать эпидемии идаже пандемии.

Высокий уровень заболеваемости ОРВИ в детском возрасте от 2 до 12 раз в год (по данным ВОЗ) обусловлен особенностями иммунной системы ребенка, а также отсутствием формирования стойкого иммунитета. Это связано с большим количеством серотипов возбудителей и отсутствием перекрестного иммунитета и иммунологической памяти. Адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРВИ не происходит. Все это может приводить к повторным заболеваниям у одного и того же ребенка несколько раз в год и снижению общей сопротивляемости его организма, способствовать развитию транзиторных иммунодефицитных состояний и аллергизации ребенка, препятствовать проведению профилактических прививок. Течение ОРВИ может сопровождаться развитием осложнений (присоединением воспалительных процессов в бронхах, легких, околоносовых пазухах и т. д.) и вызывать обострение хронических заболеваний.

Дети болели бы чаще, если бы у них не было системы защиты органов дыхания. К защитным барьерам относят:

  • нос, где воздух увлажняется, подогревается и очищается от частичек пыли;
  • реснички слизистой оболочки носа и бронхов, удаляющие мелкие частицы вместе со слизью;
  • выделяемые слизистой защитные вещества, в т. ч. антитела;
  • клетки иммунной системы легких, убивающие и поглощающие микробов.

Кроме того, в глотке находится лимфоидная ткань (аденоиды, миндалины, мелкие фолликулы), богатая лимфоцитами, которые способны распознавать возбудителей и давать сигналы к выработке защитных антител после того, как бактерия или вирус попадает в дыхательный тракт.

Когда микроорганизмы нарушают работу ресничек, повышается выделение слизи (возникают насморк или кашель), что затрудняет проникновение в легкие возбудителей. Влажный кашель — важная часть защитного механизма, это надо помнить. Кашляют не только больные — здоровый ребенок 8–12 лет откашливается в среднем около 10 раз в день. Наиболее заметно это утром.

Иммунная система в норме способна распознать чужеродный агент, попавший в организм, но не способна оценить степень его потенциальной опасности для организма. При попадании агента в организм он оказывается в центре внимания 4-х распознающих систем: антител, комплемента, фагоцитов и иммунокомпетентных клеток. Вместе эти системы образуют эффективный механизм элиминации чужеродных агентов. При первичном контакте с антигенами гуморальный и клеточный механизмы защиты включаются практически сразу. Действуют и факторы врожденного иммунитета: лизоцим, интерфероны (ИНФ) и др.

Противовирусная защита имеет характерные черты в связи с особенностями строения вирусов: они исключительно малых размеров, не имеют клеточной стенки и собственной метаболической системы. Последние 2 обстоятельства делают невозможным размножение вирусов вне клеток организма-хозяина, в которых происходит их внутриклеточная репликация. На ранних стадиях реакции на вирусную инфекцию особую роль играют ИНФ. Антитела способны предотвращать проникновение вирусов в клетки и их распространение с кровотоком, но их защитные свойства ограничены тем, что многие вирусы в результате мутации изменяют антигенные детерминанты и тем самым ускользают от защитных эффекторных механизмов.

В детском возрасте высокая частота ОРВИ обусловлена особенностями функционирования иммунной системы ребенка, нестабильностью иммунитета, повышенной восприимчивостью к инфекции. Частые эпизоды ОРВИ у детей могут привести к депрессии иммунной системы и нарушениям компенсаторно-адаптационных механизмов.

Клинические проявления ОРВИ характеризуются такими симптомами, как ринит, кашель, покраснение зева, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита. Возможно повышение температуры тела (обычно не выше 38oС) в течение первых 3 дней заболевания. Вирусную природу имеют ринит, назофарингит, ларингит, большая часть бронхитов (рис. 1). Вирусные инфекции могут сопровождаться бактериальными осложнениями, которые могут проявляться как отит, синусит, конъюнктивит, лимфаденит.

В связи с возрастанием роли вирусов в респираторной патологии увеличивается как интерес врачей и исследователей к противовирусной терапии, так и перечень используемых групп препаратов. В настоящее время к ним относят:

  • вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
  • ИНФ, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым действием;
  • индукторы ИНФ — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие выработку эндогенных ИНФ.

При применении иммунотропных препаратов существуют определенные ограничения, которые необходимо принимать во внимание. Так, ИНФ имеют короткий срок жизни — от 30 с до 15 мин. Активность клеток, вырабатывающих ИНФ, резко снижается через 6–12 ч от начала острого респираторного вирусного заболевания, после чего продукция прекращается, запасы истощаются, и в период наступившей толерантности бессмысленно дополнительно их стимулировать.

Эффективность индукторов ИНФ ниже, чем препаратов ИНФ, однако они более физиологичны. При введении в организм таких средств фармакотерапевтический эффект может наступить сразу, поэтому они при определенных условиях используются в остром периоде ОРВИ. Следует отметить индивидуальную чувствительность организма к этим препаратам. Один и тот же индуктор ИНФ может быть очень эффективным у одних пациентов и абсолютно бесполезным у других. Недостатком терапии индукторами ИНФ можно считать неспецифический стимулирующий эффект, который может привести к продукции разнонаправленных типов ИНФ. Вследствие этого они оказывают как противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, так и иммуносупрессивное действие (ИНФ-β), причем соотношение продукции этих цитокинов непредсказуемо.

Заместительная терапия аналогами ИНФ также имеет свои ограничения. Так как препараты ИНФ эффективны только при попадании в организм вируса и его размножении, например при гриппе, применять их в качестве профилактики бессмысленно. Необходимо учитывать и то, что вирусы размножаются в геометрической прогрессии каждые 20–30 мин, в то время как ИНФ начинают вырабатываться лишь в первые часы болезни, т. е. на фоне вирусной интервенции. Введение экзогенных ИНФ облегчит течение болезни, но не предотвратит ее. У детей до 3 лет невысокая активность выработки ИНФ, их синтез снижается в холодное время года. У детей ослабленных, переутомленных хроническими болезнями, имеющими не только вирусную этиологию, лечение не должно ограничиваться лишь препаратами этого ряда. Препятствием к применению препаратов ИНФ может стать и гриппоподобный синдром, который в начале лечения развивается практически у всех больных. Продолжительность подъема температуры тела (нередко с ознобами, артралгиями и миалгиями) может составлять от 4 до 12 ч. Это связано с образованием интерлейкина (ИЛ) -1, простагландина Е2 и фактора некроза опухоли-α. Выраженность проявлений уменьшается при предварительном назначении парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов. При длительном (многомесячном) лечении ИНФ могут отмечаться системные проявления (анорексия, снижение массы тела, бессонница, чувство постоянной усталости, миалгии, головные боли, алопеция).

В современной клинической практике в качестве препаратов этиотропного действия при гриппе ВОЗ рекомендует применение противовирусных препаратов, например, осельтамивира, занамивира. Некоторые препараты обладают не только прямым противовирусным действием, но и иммуномодулирующим эффектом, проявляющимся в индуцировании синтеза эндогенного ИНФ и стимулировании фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета. В связи с возрастными ограничениями ряда препаратов (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, осельтамивир) и возможностью развития побочных эффектов (рибавирин) они применяются лишь при тяжелом течении ОРВИ (грипп) либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитами, хроническими соматическими и/или неврологическими заболеваниями и др.

Перспективным направлением поиска лекарственных средств, повышающих резистентность организма, является разработка иммуномодуляторов с противовирусной активностью. Среди них существенный интерес представляет Изопринозин (инозин пранобекс), который избирательно подавляет репродукцию вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма.

Инозин пранобекс по международной классификации лекарственных средств относится к группе противомикробных антивирусных препаратов для системного использования и к группе иммуномодуляторов (код АТС J05AX05). В РФ Изопринозин зарегистрирован для лечения и профилактики острых и хронических вирусных инфекций и разрешен для применения в педиатрической практике.

Прямое противовирусное действие Изопринозина заключается в подавлении репликации ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, в результате чего в клетке нарушается синтез вирусных белков и снижается интенсивность размножения вируса. Инозин пранобекс нарушает на стадии транскрипции синтез вирусной РНК, что впоследствии делает невозможными процессы репликации полноценных РНК и ДНК соответствующих типов вирусов, т. е. нарушается воспроизводство вирусов и снижается вирусемия. При этом Изопринозин не влияет на развитие и функции здоровых клеток (отсутствие токсического эффекта), что очень важно при выборе лекарственного средства в педиатрической практике. Противовирусная активность препарата доказана в отношении большинства респираторных вирусов, включая вирусы гриппа, А и В, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В опытах in vitro и in vivo доказано наличие у Изопринозина умеренной противовирусной активности в отношении вирусов гриппа человека, в т. ч. типа В, и птиц подтипа H5N2, РС- и парагриппозных вирусов, показана способность препарата оказывать защитное действие на животной модели в отношении летальной гриппозной инфекции. Препарат проявляет противовирусную активность in vivo в отношении вирусов Herpes simplex, цитомегаловируса и вируса кори, вируса Т-клеточной лимфомы человека III типа, полиовирусов, гриппа, А и В, ЕСНО-вируса (энтероцитопатогенный вирус человека), энцефаломиокардита и конского энцефалита. Противовирусный механизм реализуется уже к концу первых суток приема препарата, и активность его одинаково высока как в первые часы заболевания, так и в последующие дни. Одновременно Изопринозин модулирует неспецифический иммунитет, повышая резистентность организма к большому числу вирусов.

В многочисленных исследованиях было показано, что этиотропная противовирусная эффективность Изопринозина может быть дополнительно обусловлена и его иммуномодулирующими возможностями. Инозин пранобекс, стимулируя дифференцировку Т-лимфоцитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы, а также повышая продукцию лимфокинов, стимулирует выработку ИЛ-1, ИЛ-2, ИФН-γ и функциональную активность NK-клеток (естественные киллеры). Изопринозин также потенцирует морфофункциональную состоятельность нейтрофилов и моноцитов, усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, тем самым нормализует клеточный иммунитет. В то же время препарат, стимулируя дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, нормализует гуморальный иммунитет. При этом происходит повышение концентрации иммуноглобулинов классов G, A и M, а также поверхностных маркеров комплемента и вируснейтрализующих антител. Активизируя функцию иммунокомпетентных клеток, Изопринозин опосредованно подавляет синтез вирусной РНК, что сопровождается ингибированием вирусной репродукции.

По данным клинических исследований, после применения Изопринозина для лечения ОРВИ у детей и взрослых клиническое улучшение наблюдалось в 89,6% изученных случаев, при этом иммунологическое улучшение было достоверно установлено в 93,1% случаев. Изопринозин обладает достоверной лечебной эффективностью при ОРВИ у детей старше 1 года жизни с любыми фоновыми заболеваниями, способствуя статистически значимому сокращению продолжительности симптомов ОРВИ (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке) и, соответственно, заболевания в целом. При включении Изопринозина в комплексную терапию ОРВИ у детей не требуется дополнительного использования иных средств иммунокоррекции. Показаны уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48–72 ч после назначения препарата детям в возрасте от 1 мес. до 12 лет при ОРВИ (ринофарингит, острый ринофарингит), у пролеченных пациентов температура тела была невысокой и держалась не более 2 дней, общие симптомы исчезали за 1–2 дня.

У детей с нарушенным преморбидным фоном Изопринозин может назначаться не только с лечебной, но и с профилактической (оздоровительной) целью, что способствует статистически значимому снижению у них заболеваемости ОРВИ. Применение Изопринозина в комплексном лечении детей с хроническими респираторными заболеваниями после санации очагов хронической инфекции рото- и носоглотки у 50% детей приводит к хорошей эффективности профилактики ОРЗ, снижает частоту эпизодов ОРЗ в среднем в 3 раза, частоту обострений рецидивирующего бронхита — в 2,3 раза, хронического фарингита — в 2,5 раза, а также потребность в назначении антибиотиков, частоту клинических проявлений герпесвирусной инфекции по сравнению с контрольной группой. Применение Изопринозина для лечения ОРВИ у пациентов с ослабленным иммунитетом позволяет снизить потребность в назначении антибиотиков, не требует дополнительного назначения других лекарственных средств, сокращает сроки госпитализации.

Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими противовирусными препаратами и иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Клинические исследования продемонстрировали его хорошую переносимость.

Изопринозин назначается детям с 3 лет (масса тела от 15 кг) в дозе 50 мг/кг/сут, разделенных на 3–4 приема. При тяжелых формах инфекционных заболеваний доза может быть увеличена индивидуально до 100 мг/кг/сут, разделенных на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых — 3–4 г/сут, для детей — 50 мг/кг/сут. Продолжительность лечения при острых заболеваниях у взрослых и детей составляет обычно от 5 до 14 дней. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней при отсутствии симптомов. При необходимости длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача. При хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых и детей лечение необходимо продолжать несколькими курсами по 5–10 дней с перерывом в приеме в 8 дней.

Таким образом, прямое противовирусное и иммуномодулирующее действие инозина пранобекса в отношении основных вирусных инфекций у детей позволяет уменьшить симптомы инфекции, сократить продолжительность болезни, предотвратить осложнения. Применение Изопринозина в терапии ОРВИ и гриппа позволяет уменьшить потребность в назначении других лекарственных средств и снизить медикаментозную нагрузку на организм, в связи с чем препарат может применяться как для лечения, так и для профилактики гриппа и ОРВИ у детей.

Статья создана при поддержке ООО «Тева»

За дополнительной информацией обращаться:

OOO «Тева» Россия, 119049, Москва,

ул. Шаболовка, д.10, корп. 2

Тел.:+77 (495) 644-22-34, факс: +7 (495) 644-22-35, www.teva.ru

FIRE-ISOped-ART-030315-MEDIA-1279-020316

Литература
  1. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
  2. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / под ред. проф. Н.А. Геппе, проф. А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
  3. Резолюция X конгресса детских инфекционистов России // Детские инфекции. 2012. № 1. С. 4.
  4. Савенкова М.С. Лечение вирусных инфекций: проблема выбора эффективных противовирусных препаратов // Педиатрия. 2012. Т. 16. № 6. С. 70–77.
  5. Колосова Н.Г. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия // РМЖ. 2014. № 3. С. 204–207.
  6. Маркова Т.П. Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями: Автореферат дисс. … докт. мед. наук. М., 2011. 48 с.
  7. Абелевич М.М., Иванова Е.Л., Лукушкина Е.Ф. Этиопатогенетическая терапия инозином пранобексом у детей с осложненным течением аллергических заболеваний // РМЖ. 2008. № 1. С. 60–64.
  8. Булгакова В.А. Противовирусная терапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2012. № 8.
  9. Елисеева М.Ю., Царев В.Н., Масихи К.Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор и метаанализ применения инозина пранобекса при ОРВИ // РМЖ. 2010. Т. 18. № 5 (369). С. 313–320.
  10. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. Vol. 19. P. 379–382.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak