Возможности развивающей терапии в лечении детей с нарушениями аутического спектра

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.04.2016 стр. 376-378
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Василёнок А., Фолкманис В., Артаева Т., Шена И. Возможности развивающей терапии в лечении детей с нарушениями аутического спектра // РМЖ. 2016. №6. С. 376-378

Статья посвящена возможностям развивающей терапии в лечении детей с нарушениями аутического спектра

Для цитирования. Василёнок А., Фолкманис В., Артаева Т., Шена И. Возможности развивающей терапии в лечении детей с нарушениями аутического спектра // РМЖ. 2016. No 6. С. 376–378. 

     По данным Всемирного центра контроля болезней, за последние 10 лет частота нарушений аутического спектра в период с 2000 по 2010 г. в Европе увеличилась с соотношения 1:150 до соотношения 1:68 [1]. В связи с этим актуализировался вопрос о методах развивающей терапии. В проспективном исследовании, проведенном в 2013–2015 гг. с пациентами Детской клинической университетской больницы Риги, была установлена эффективность определенного типа психомоторного развития ребенка. 
     Развивающей терапией принято считать комплекс мероприятий, направленных на усиление и развитие ослабленных псимоторных функций. В случае нарушений аутического спектра применимы: лечебная гимнастика, танцевально-двигательная терапия, песочная терапия, занятия со специальным педагогом, водные процедуры, развивающие занятия по методу Монтессори, лечение общением с животными, аудиотерапия, лечебный массаж, физиопроцедуры, эрготерапия [2].
   Нарушения аутического спектра – широкий круг психологически обусловленных проявлений аномального поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жестко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов [3]. При диагоностике аутизма решающая роль принадлежит классической аутической триаде, которую составляют ослабленная способность к социальному взаимодействию, нарушение коммуникативных способностей, ограниченность интересов и повторяющееся стереотипное поведение. Наряду с триадой для аутизма характерны компульсивное поведение, замкнутость, склонность к однообразию, ритуальное и ограниченное поведение и аутоагрессия [4]. Различные литературные источники указывают также на генерализованную недостаточную обучаемость, дефицит концентрации, припадки, отклонения в питании и проблемы со сном. В ненаучной литературе можно найти очень много информации об умственных и физических сверхспособностях людей с аутизмом. 
     К нарушениям аутического спектра относятся детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, другие виды дезинтегративного расстройства детского возраста, гиперактивное расстройство с умственной отсталостью и стереотипией, синдром Аспергера и иные общие расстройства развития. 
   Детский аутизм – тип общего нарушения развития, для которого характерны: а) аномалии и задержки в развитии ребенка в возрасте до 3-х лет; б) психопатологические изменения в социальных взаимодействиях, актах общения и поведения – ограниченного, стереотипного и монотонного. Эти специфические диагностические черты обычно дополняются другими, неспецифическими проблемами: фобиями, расстройствами сна и приема пищи, вспышками раздражения и направленной на себя агрессивности.
   Атипичный аутизм – тип общего нарушения развития, отличающийся более старшим возрастом пациентов, отсутствием триады патологических нарушений, необходимой для постановки диагноза детского аутизма. Этот тип аутизма имеет место только в том случае, если аномалии и задержки в развитии проявились у ребенка старше 3-х лет и если недостаточно демонстративно выражены нарушения одной или двух из трех составляющих психопатологической триады (а именно в социальном взаимодействии, общении и поведении, характеризующемся ограниченностью, стереотипностью и монотонностью), несмотря на наличие остальных характерных нарушений. Атипичный аутизм чаще всего развивается у лиц с глубокой задержкой развития и у лиц, имеющих тяжелое, специфическое рецептивное расстройство развития речи. 
   Синдром Ретта – состояние, до настоящего времени обнаруживаемое только у девочек, при котором явно нормальное раннее развитие осложняется частичной или полной утратой речи, локомоторных навыков и навыков пользования руками одновременно с замедлением роста головы. Нарушения возникают в возрастном интервале от 7 до 24 мес. жизни. Для этого состояния характерны стереотипные круговые движения рук вместо направленных произвольных движений и усиленное дыхание. Социальное и игровое развитие останавливается, но интерес к общению имеет тенденцию к сохранности. К 4-м годам начинается развитие атаксии туловища и апраксии, часто сопровождаемые хореоатетоидными движениями.
   Следующее дезинтегративное расстройство детского возраста – тип общего нарушения развития, для которого характерно появление признаков расстройства после периода абсолютно нормального развития, когда приобретенные к тому времени разного рода навыки начинают утрачиваться. Утрата навыков происходит в течение нескольких месяцев после начала развития расстройства. Обычно это сопровождается выраженной потерей интереса к окружающему, стереотипным, монотонным двигательным поведением и характерными для аутизма нарушениями в сфере социальных взаимодействий и общения. В ряде случаев может обнаруживаться причинная связь этого расстройства с энцефалопатией, но диагноз должен базироваться на особенностях поведения.
    Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями, – плохо обозначенное расстройство неопределенной нозологии. Эта категория объединяет детей с выраженной умственной отсталостью (IQ ниже 50), гиперактивностью, нарушенным вниманием, стереотипным поведением. У таких детей стимулирующие препараты могут вызвать не положительный ответ (как у лиц с нормальным уровнем IQ), а, напротив, тяжелую дисфорическую реакцию (иногда с психомоторной ретардацией). В подростковом возрасте гиперактивность имеет тенденцию сменяться сниженной активностью, что нетипично для гиперактивных детей с нормальным интеллектом. Данный синдром часто связан с различными проявлениями отставания в развитии общего или специфического характера. Неизвестна степень этиологического участия в этом поведении низкого IQ или органического поражения мозга.
   Синдром Аспергера – расстройство неопределенной нозологии, характеризующееся такими же качественными аномалиями социальных взаимодействий, какие характерны для аутизма, в сочетании с ограниченностью, стереотипностью, монотонностью интересов и занятий. Отличие данного типа расстройства от аутизма в первую очередь состоит в том, что отсутствует обычная для аутизма остановка или задержка развития речи и обучения. Это расстройство часто сочетается с выраженной неуклюжестью. Выражена тенденция к сохранности вышеуказанных изменений в подростковом и зрелом возрасте. В раннем периоде зрелости периодически имеют место психотические эпизоды [5]. 
   В исследовании, проведенном в 2013–2015 гг. в Риге, были взяты для сравнения 72 ребенка с нарушениями аутического спектра в возрасте от 2-х до 5 лет. Из них 38 – с диагнозом «детский аутизм», 16 – «атипичный аутизм» и 18 – «другие диффузные расстройства развития». Для сравнения были выбраны 6 видов развивающей терапии: 48 детей посещали специального педагога, 24 – обучались по методу Монтессори, 14 – получали песочную терапию, 12 – водные процедуры, 12 – танцевально-двигательную терапию и 9 – лечение общением с животными. Две контрольные группы составили соответственно 28 детей без нарушений психомоторного развития и 10 детей с диагнозом «детский аутизм», не получавшие никакого вспомогательного лечения. 
   Исследование состояло из 3-х частей. 
   1. Родители заполняли структурированную анкету, составленную согласно нормам психомоторного развития в определенном возрасте, относительно способностей ребенка. Анкета адаптирована согласно указанным в учебниках по педиатрии [6, 7] нормам развития ребенка и Денверского теста психомоторного развития. 
   2. Способности и степень развития оценивали врачи, проводящие исследование, наблюдая за ребенком в течение календарной недели по аналогичной анкете, составленной по образцу Денверского теста психомоторного развития. 
   3. Степень психомоторного развития оценивали психиатр и клинический психолог по шкале Мюнхенской физиологической диагностики [8]. Для выявления изменений в развитии ребенка после определенного типа лечения все 3 этапа тестирования были проведены повторно через 6 мес. Оценка психомоторного развития производилась по 5 основным блокам: 1) крупная моторика; 2) мелкая моторика; 3) визуальное восприятие; 4) слуховое восприятие; 5) развитие речи. Блоки критериев визуального и слухового восприятия также включали понимание, сравнение и анализ увиденного и услышанного. Развитие речи включало правильность использования слов, способность называть конкретные вещи и вести беседу. 
   Исследование здоровых детей показало следующие результаты: 84% детей соответствовали возрастным нормам психомотрного развития, 3% детей имели задержку речи, 2% – нарушенную мелкую моторику и 1% – нарушенную крупную моторику. 10% детей показали результаты, превосходящие результаты своих ровесников. Однако в повторном тестировании через полгода их результаты заметно ухудшились. У 4-х из 10 детей наблюдалось выравнивание развития к возрастным нормам, а у 2-х детей, прежде превосходящих возрастные нормы, наблюдался регресс. Ухудшение проявилось в развитии речи и мелкой моторики. Отмечен также и положительный результат: 2 ребенка, у которых наблюдалась задержка развития речи, через 6 мес. выровнялись с возрастными нормами. Данные результаты показывают, что развивающая терапия может быть полезна также и здоровым детям как для общего развития, так и для освоения отдельных навыков. 
   Целесообразность развивающей терапии доказана также исследованием 2-й контрольной группы. На первичном тестировании ни один ребенок с диагнозом «детский аутизм» не показал 100% соответствия возрастным нормам психомоторного развития. Через 6 мес. повторное обследование показало, что 40% детей без стимулирующей терапии продвинулись в развитии минимально, 40% детей остались на предыдущем уровне и у 10% наблюдался регресс. 
   Из вышесказанного можно сделать вывод, что при любых признаках задержки психомоторного развития необходимо прибегать к вспомогательной, развивающей терапии. Эффективность вспомогательной терапии наблюдается в той или иной степени независимо от сопутствующих заболеваний. То есть не имеет значения, есть у ребенка диагноз из группы психических расстройств или нет. Какой именно тип терапии более эффективен при конкретном типе задержки развития, рассмотрим далее – это является основной целью исследования. 
   Самыми эффективными для всестороннего развития оказались занятия со специальным педагогом. Улучшение по всем пяти категориям оценки наблюдалось сравнительно равномерно: развитие речи – 70%; зрительное воприятие – 72%; слуховое восприятие – 69%; развитие крупной моторики – 75% и развитие мелкой моторики – 73%. Данные результаты объясняются тем, что занятия у специального педагога имеют разносторонний характер. Работая с ребенком, специальный педагог предлагает самые разнообразные действия. Лечение превращается в игру, интересную ребенку. 
   В свою очередь, занятия по методу Монтессори подразумевают не только развитие во время игры, но и овладение повседневными навыками. Особенная черта метода Монтессори, помогающая развитию мышления, заключается в том, что ребенок сам выбирает, что он будет делать во время занятия. Чтобы для ребенка занятие не прошло бесполезно, педагог может ограничивать выбор действий, предлагать действия или давать определенные задания. В ходе занятий по методу Монтессори не происходит навязывания цели занятий. То есть педагог не ставит перед ребенком обязательную цель: сегодня мы должны научиться такому-то действию. Педагог предлагает в ходе основного занятия попробовать что-то новое, и если не получается, то действие повторяют на следующем занятии. В этом состоит существенное отличие метода Монтессори от работы специального педагога. 
   Учитывая вышесказанное, можно было бы ожидать, что терапия по методу Монтессори также будет всесторонне развивающей. Но, к сожалению, полученные результаты оказались весьма неожиданными. Лучше всего обучение по методу Монтессори способствует развитию мелкой моторики. Улучшение наблюдалось у 63% детей: визуальное восприятие улучшилось у 58%, слуховое – у 53%, крупная моторика  – у 49%, самый плохой показатель оказался в группе развития речи – всего 20%. 
   Двигательно-танцевальная терапия в течение 6 мес., как и ожидалось, показала убедительное улучшение двигательной функции, т. е. крупной моторики. Улучшение наступило у 70% детей. У 10% отмечено улучшение в слуховом восприятии. В остальных группах психомоторного развития значительных изменений не наблюдалось. 
   Также развитию двигательных способностей – крупной и мелкой моторики – помогла песочная терапия. Оба вида моторики улучшились у большинства детей. В развитии речи, слухового и зрительного восприятия прогресса, к сожалению, не наблюдалось. 
   Лечение общением с животными дало очень убедительные результаты в развитии речи и слуха. После контакта с животными дети с большим желанием начинают разговаривать, вступать в беседу, слушать и понимать услышанное. Слуховое восприятие улучшилось у 88%, а развитие речи – у 99%!
   Водные процедуры способствовали развитию слухового восприятия у 56% детей.     Объяснения данному результату, увы, найти не удалось. Конечно же, как и предполагалось, улучшилось развитие крупной моторики у 55% детей. 
   Обобщая полученные результаты, можно констатировать, что у детей, которые получают только один вид терапии, прогресс в развитии проявляется слабее. Таким образом, самый лучший эффект дает не один вид, а комбинация из нескольких видов терапии.
Литература
1. http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html
2. Handleman J.S., Harris S., eds. Preschool Education. Programs for Children with Autism (2nd ed). Austin, TX: Pro-Ed. 2000.
3. Алехина С.В. Дети с расстройствами аутистического спектра в образовании столицы // Аутизм и нарушения развития. 2014. № 3. С. 4–7.
4. Johnson C.P., Myers S.M. Council on Children with Disabilities. «Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders» // Pediatrics. 2007. Vol. 120 (5). Р. 1183–1215.
5. http://mkb-10.com/index.php?pid=4429
6. Kokare I., Krūmiņa Dž., Biķis E. Bērnu fiziskās attīstības parametru novērtējums Latvijā, Nacionālais Medicīnas apgāds 2007, Rīga. Nodala par bērnu psihomotoro attīstību no 0 līdz 3 g.v.
7. Nelson Textbook of Pediatrics , 19th edition, Part II – Growth, Development and Behavior. 2011. Р. 26–33.
8. Clinical Evaluation in Autism Spectrum Disorders: Psychological Assessment within a Transdisciplinary Framework, AMI KLIN, CELINE SAULNIER, KATHERINE TSATSANIS, AND FRED R. VOLKMAR. Р. 772–787.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak