string(5) "35294"

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это разнородная по этиологии группа вирусных болезней. В прошлом они объединялись под общим названием «грипп» или «инфлюэнца». 
    В 1933 г. после открытия вируса гриппа грипп был выделен из большой группы респираторных инфекций как отдельная нозологическая единица. Остальные заболевания неизвестной этиологии были объединены под общим названием «острые катары дыхательных путей» или «сезонные катары». Причиной их возникновения считалась микробная флора. В 1950 г. был разработан метод выращивания вирусов на культурах тканей (J.F. Enders), с помощью которого открыты сотни новых вирусов.
    В группе острых катаров дыхательных путей постепенно были выделены разные вирусные инфекции в виде самостоятельных нозологических единиц.
    В настоящее время в группу ОРВИ, помимо гриппа, входят парагриппозные, аденовирусные, риновирусные и реовирусные заболевания и заболевания, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом. Возбудители ОРВИ отличаются малой стойкостью во внешней среде. Они весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств, нагреванию, ультрафиолетовому облучению и высушиванию [1, 2].
    ОРВИ привлекают внимание в связи с широким распространением, в т. ч. в детской среде, отсутствием радикальных мер профилактики и лечения. ОРВИ, включая грипп, имеют общие основные эпидемиологические особенности, а кроме того, сходные клинические проявления [3, 4]. Благодаря разносторонним исследованиям в настоящее время изучены основные вопросы ОРВИ, хотя многие проблемы остаются неясными [5, 6]. При выборе рациональной терапии ОРВИ основополагающим подходом в терапии является предупреждение полипрагмазии, особенно в детской когорте.
    Известное изречение Э. Дюркгейма: «Если здоровье существует в природе, то и болезнь также существует». В этом ежедневно убеждаются врачи абсолютно любой специальности, как и в постоянно растущем арсенале лекарственных средств (ЛС) и порой необоснованном их назначении и применении. 
    Медикаментозное лечение занимает важное место в комплексной терапии детских болезней инфекционной и неинфекционной природы. При этом необходимо четкое соответствие рекомендациям доказательной медицины. Зачастую результаты некоторых научных исследований, посвященных изучению патогенеза патологических состояний, обосновывают, по мнению авторов работ, применение все новых ЛС. Это приводит к многократному повышению медикаментозной нагрузки на пациента. 
    Так, применение антибиотиков при респираторно-вирусных инфекциях поддерживает миф об их эффективности, который, в свою очередь, обусловливает их широкое необоснованное применение. Исследования, проведенные еще в 80–90-х годах прошлого века в Москве и других городах бывшего социалистического пространства, показали, что частота назначения антибиотиков у амбулаторных больных достигала 70–90% случаев, а при госпитализации детей с ОРВИ в стационар – 95% [7–10]. И, несмотря на общеизвестный факт, что антибиотики при неосложненной ОРВИ не влияют на течение респираторного процесса и не предотвращают развития бактериальных осложнений, эти препараты продолжают широко использоваться при данной патологии [11].
    Наряду с антибиотиками часто и необоснованно при ОРВИ используются антипиретики, которые назначаются практически всем детям при температуре выше 38° С и большинству детей с субфебрилитетом [12]. 
    Таким образом, понятие полипрагмазии, под которой подразумевают одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих ЛС или лечебных процедур, стремительно и уверенно вошло в медицинский глоссарий. Актуальность данной проблемы обусловлена ежегодным ростом количества применяемых ЛС, приходящихся на одного пациента для лечения одной нозологической единицы, не говоря о лечении сопутствующих патологий. Такая тенденция отмечается не только в старших возрастных группах населения с хроническими заболеваниями и инвалидностью, но и в детской когорте. Ребенок до года принимает более 5 наименований препаратов, а дальше их число растет чуть ли не в геометрической прогрессии, исчисляясь уже десятками. 
    Возрастающая лекарственная нагрузка приводит к нежелательным последствиям, обусловленным взаимодействием несовместимых лекарственных препаратов и побочными эффектами. Количество случаев взаимодействия лекарственных средств значительно возрастает при назначении 6 и более препаратов.
    Тяжелые побочные эффекты лекарственных средств (ПЭЛС) часто становятся причиной детской заболеваемости и смертности. Тем не менее они почти не регистрируются и редко описываются в специальной литературе [13]. 
    В США ПЭЛС у детей развиваются гораздо чаще, чем у взрослых, и составляют примерно 13%, а у детей в возрасте до 3-х лет – практически 30% подобных случаев в общей популяции. Около 21% от общего количества госпитализированных в стационар детей страдают от лекарственных осложнений. Британское исследование случаев ПЭЛС в педиатрии пказало следующую статистику: количество ПЭЛС у госпитализированных пациентов – 9,53%; количество ПЭЛС, не потребовавших дополнительного лечения, – 1,46%; частота случаев экстренной госпитализации пациентов по поводу ПЭЛС – 2,09%. Исследования, проведенные во Франции, показали аналогичные результаты: 1,53% случаев экстренной госпитализации по поводу ПЭЛС и 2,64% случаев ПЭЛС у госпитализированных пациентов [14–16].
    Повышение затрат на лечение наносит ущерб не только семейному бюджету но и поликлиническому, а в еще большей степени – стационарному звену, учитывая, что в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре – 7,5 единицы. Порой у 75% пациентов стационаров количество одновременных назначений более 10 единиц медикаментов. Соответственно ежегодно государству наносится существенный экономический ущерб, в среднем эквивалентный 1,6 млрд долларов [17].
    Избыточный прием лекарственных препаратов снижает комплаентность пациентов. При возникновении осложнений или побочных эффектов, приводящих к снижению уровня социальной активности или угрожающих соматическому здоровью, несмотря на появление одновременно с этим даже значительных положительных результатов, больные часто склонны оценивать негативные последствия терапии как более значимые для себя и в итоге нередко принимают решение прервать проводимый курс лечения.
    Явление полипрагмазии в детской практике наиболее часто встречается при лечении ОРВИ как наиболее частой патологии, обусловленной ослаблением механизмов защиты дыхательных путей. По данным статистики, приблизительно 70% пациентов принимают более 3-х препаратов для лечения данной нозологической единицы. 
    Следует помнить, что пик восприимчивости в возрасте от 6 мес. до 3-х лет обусловлен отсутствием предыдущего контакта с вирусами. Частые ОРВИ не являются признаком иммунодефицита, а лишь свидетельствуют о высоком уровне контактов с источником инфекции. В условиях детских дошкольных учреждений формируется групповой иммунитет, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии случаев заболевания (резервуар инфекций в межэпидемический период). 
    Предрасполагающими факторами к развитию заболевания являются: 
1) аллергическая настроенность (особенность иммунного ответа, а не иммунодефицитное состояние. Низкая выработка IgG-антител из-за сниженной продукции В–лимфоцитами γ-интерферона и интерлейкина-2 и избыточная выработка интерлейкина-6, стимулирующего продукцию IgE-антител);
2) барьерная дисфункция дыхательных путей (отсутствие мероприятий по закаливанию, наличие хронических очагов ЛОР-органов);
3) пассивное курение (табачный дым – сильный раздражитель слизистой дыхательных путей, приводящий к возникновению неинфекционного воспаления и нарушению барьерной функции).
Общие признаки ОРВИ: 
1) отсутствие гнойного воспаления (проявляется нередко лейкопенией, нормальным или повышенным числом лейкоцитов без левого сдвига и без токсической зернистости нейтрофилов);
2) лимфоцитарная реакция (наиболее отчетливая при инфекционном мононуклеозе. Выраженный лимфоцитоз обнаруживается также при вирусных гепатитах, эпидемическом паротите, краснухе, кори, цитомегалии);
3) симптом интоксикации (в виде разбитости, вялости, тошноты, артралгий. Эти изменения могут появляться до манифестации основных симптомов);
4) преимущественное поражение определенных органов (лихорадочная реакция типична для вирусов гриппа А–С, кори, болезни Эпштейна – Барр, желтой лихорадки, энцефалита, лихорадки Марбург и Эбола, ВИЧ1–2, герпеса типа 6, парвовируса В19. Экзантема – характерное проявление вирусов кори, простого герпеса 1–2, герпеса типа 6, опоясывающего лишая, ветряной оспы, парвовируса В19, Эбола. Диареями проявляется норволк-вирусная инфекция, ротавирус. Менингоэнцефалит типичен для полиовируса, кардиовируса, вируса энцефалита, парвовируса В19. Лимфаденопатия – типичный симптом вирусной инфекции Эпштейна – Барр. Плевриты и кардиты наблюдаются преимущественно при инфекции Коксаки-В).
    Серологическое исследование (выделение вирусов очень трудоемкая процедура, которая в практических целях применяется достаточно редко).
    Задачи терапии ОРВИ: подавление размножения вируса и нормализация сниженных вирусной инфекцией реакций иммунитета, что приводит к уменьшению тяжести и длительности заболевания, а также профилактика осложнений. В соответствии с этим выделяют три основных звена терапии ОРВИ:
1) этиотропная терапия (устранение возбудителя заболевания);
2) патогенетическая терапия (устранение воспаления: отека, гиперпродукции слизи, бронхоспазма и др.);
3) симптоматическая терапия (купирование сопутствующих симптомов: головной боли, кашля, насморка и т.д.). 
Для лечения ОРВИ назначают в основном симптоматические и патогенетические средства, спектр противовирусных химиопрепаратов, разрешенных для применения в детской практике, достаточно узок. Немногочисленным является ряд ЛС, способных активизировать неспецифическую резистентность детского организма: интерфероны и их индукторы, а также адаптогены различного происхождения.
    Существенный интерес представляет противовирусный препарат Изопринозин (инозин пранобекс), разрешенный для применения у детей в возрасте 3-х лет и старше. Клинические исследования показали, что он хорошо переносится пациентами, практически не сопровождается развитием нежелательных явлений, что, вероятно, обусловлено родственностью составляющих препарата эндогенным веществам, присутствующим в организме [18, 19].
    Изопринозин был синтезирован еще в 1970-х годах в США. Сначала его позиционировали как препарат, обладающий лишь противовирусными свойствами. И только в процессе клинических испытаний было обнаружено, что Изопринозин оказывает мощное иммуномодулирующее действие. 
В Российской Федерации Изопринозин появился в продаже гораздо позже, чем на Западе, лишь в конце 1990-х годов. Несмотря на достаточное число конкурирующих ЛС, Изопринозин – один из лидеров в своей группе, поскольку эффективность и благоприятный профиль безопасности средства изучены и доказаны. 
    В современной медицине Изопринозин применяют в первую очередь как иммунотропный препарат. Сочетание иммуномодулирующих и противовирусных свойств позволяет широко использовать его в целях лечения различных вирусных инфекций. 
    Подтверждает эффективность Изопринозина его широкая популярность более чем в 70 странах мира. 
    Действующее вещество Изопринозина – синтетический инозин пранобекс. Входящий в его молекулу инозин представляет собой биогенный пурин, который является важнейшим предшественником коферментов в организме человека. Эта насыщенная замысловатыми терминами фраза означает, что инозин имеет животное происхождение и играет не последнюю роль в протекании биохимических реакций в организме. А ведь еще известный российский фармаколог М.Д. Машковский утверждал: одной из самых важных задач фармацевтики является поиск новых препаратов на основе активных веществ животного происхождения. Изопринозин принадлежит к числу таких ЛС [20].
    Механизм действия. Изопринозин увеличивает продукцию интерлейкинов (интерлейкина-1, интерлейкина-2), стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, увеличивает суммарное число T-лимфоцитов, T–хелперов и NК-клеток (естественных киллеров), нормализует иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), повышает синтез антител. Изопринозин препятствует использованию рибосомальных РНК для размножения вирусов, подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов.
    Эффективность и благоприятный профиль безопасности. Исследователями Нижегородской государственной медицинской академии изучена эффективность применения Изопринозина при реабилитации часто болеющих детей (ЧБД) с обнаруженными методом иммуноферментного анализа маркерами активности герпетических инфекций (20 человек из 121 обследованного в возрасте первых 3-х лет жизни) в детских закрытых учреждениях [21]. Дети получали препарат согласно инструкции в течение 3-х месяцев по 10 дней с перерывом в приеме в 8 дней, в результате чего среднее число заболеваний за год снизилось с 6,25 до 4,0, и в группе ЧБД остался 1 ребенок (против 18, p<0,05). Таким образом, было показано, что Изопринозин – эффективное средство реабилитации ЧБД, имеющих маркеры активности герпетических инфекций, сокращает число случаев повторных ОРВИ и уменьшает численность ЧБД. 
    В работе Е.П. Карпухиной, А.В. Никитина [22] было показано, что иммунономодулирующий и противовирусный синтетический препарат Изопринозин является эффективным ЛС для терапии ОРВИ у больных бронхиальной астмой. Применение его позволяет не только облегчить течение заболевания, но и предупредить развитие тяжелых обострений. Препарат хорошо переносится, что важно для больных, имеющих аллергическую природу бронхиальной астмы.
    В исследованиях Л.В. Осидак и Е.В. Образцовой [23] продемонстрировано, что Изопринозин при включении его в терапию гриппа и ОРВИ у детей дошкольного и школьного возраста, в т. ч. с отягощенным преморбидным фоном, обладает доказанной лечебной эффективностью, способствует статистически значимому сокращению продолжительности симптомов (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке) и соответственно всего заболевания в целом. При применении Изопринозина в 20–22% случаев общая продолжительность заболевания составляет менее 5 дней. Препарат блокирует размножение всех респираторных вирусов и способствует быстрому выведению их из организма, снижая интоксикацию и облегчая состояние ребенка. Применение Изопринозина практически не сопровождается развитием нежелательных явлений. 

    Заключение
    В связи с необоснованным избыточным использованием медикаментов при ОРВИ, особенно в детской когорте, необходимо ЛС с многоцелевым бережным действием без лишней медикаментозной нагрузки. Таким препаратом выбора является Изопринозин, решающий основные задачи лечения ОРВИ: бережное лечение без лишней медикаментозной нагрузки, подавление размножения вируса, нормализация сниженных вирусной инфекцией реакций иммунитета, уменьшение тяжести и длительности заболевания и профилактика осложнений.