Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии

   Хронические болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения [1].
   За последние 20 лет распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30%. Причем, согласно материалам исследований, проведенных по унифицированной программе в Нижнем Новгороде, Москве, Иркутске, Новокузнецке, Ижевске, Уфе, Саратове, Ярославле, Минске, Киеве, Ташкенте, ее уровень не имеет существенных региональных особенностей.
   Следует указать и на факт повышенной распространенности болезней органов пищеварения у детей в возрасте 5 – 6 и 9 – 12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме, когда вследствие неравномерного роста отдельных органов и систем возникает дезинтеграция роста. Установлено, что до 30% выявленных в эти возрастные периоды заболеваний являются ничем иным, как функциональными расстройствами, более половины из которых бесследно исчезают без какого-либо лечения. В то же время значительная часть функциональных нарушений при условии постоянного воздействия на ребенка факторов внешней среды прогрессирует и переходит в хронические болезни. Таким образом, указанные возрастные периоды с точки зрения формирования болезней органов пищеварения следует рассматривать как критические и необходимо учитывать при разработке профилактических программ.
   Важна и такая особенность гастроэнтерологической патологии детского возраста, как сочетанный характер поражения системы пищеварения в 70 – 70% случаев. Это обосновывает необходимость всестороннего и комплексного обследования гастроэнтерологического больного, которое не может быть ограничено изучением какого-то одного органа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   За последние 10 лет существенно возросла роль нервно-психического фактора в формировании патологии органов пищеварения. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней у детей прослеживается в той или иной степени у 40 – 50 % больных.
   Среди факторов риска развития болезней органов пищеварения у детей большое значение имеют перенесенные и сопутствующие инфекционные и паразитарные заболевания. Сегодня ни у кого нет сомнений в связи хронического гепатита с вирусами гепатита А, В, С, D, Е; а заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника с дизентерией, сальмонеллезом, гельминтозами, лямблиозом, дисбактериозом.
   В связи с этим большой интерес представляют данные о роли Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии и течении гастродуоденальной патологии, однако значение его в формировании патологических состояний продолжает дискутироваться [2 – 5]. Так, среди детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки инфицированность H. pylori составила до 81% при хроническом гастродуодените и 91 – 100% при деструктивных эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной области [1].
   Таким образом, имеются все основания рассматривать инфекционный фактор как специфический фактор риска формирования большинства гастроэнтерологических заболеваний детского возраста.
   Особое место среди инфекционных факторов риска занимает кишечный дисбактериоз, значимость которого в формировании и развитии болезней, в том числе и органов пищеварения, следует считать несомненной [1]. При дисбактериозе наблюдается снижение резистентности организма, что приводит к нарушению компенсаторных механизмов защиты и повреждению слизистой оболочки кишечной стенки. Следует заметить, что вероятность развития гастроэнтерологического заболевания особенно велика при сочетании дефицита бифидофлоры в кишечном содержимом со сниженной лизоцимной активностью пищеварительных секретов.
   Одной из центральных проблем детской гастроэнтерологии является изучение механизмов хронизации патологического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни. Среди эндогенных факторов развития заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки важнейшее значение придается соотношению между агрессивными факторами, воздействующими на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (уровень кислотной продукции, высокая протеолитическая активность, особенно за счет повышенного содержания пепсиногена А), и состоянием ее защитных элементов (характер и степень слизеобразования, в том числе обмен гликопротеидов и гликозаминогликанов, выработка простагландина Е2, бикарбонатов, секреторного иммуноглобулина А; кровоток в слизистой оболочке). Показано, например, что у больных с язвенной болезнью отмечается снижение в сравнении со здоровыми лицами индекса муцинообразования [6, 7].
   В последние годы получены новые данные о механизмах развития хронического гастродуоденита у детей [8, 9]. Установлено, что в детском возрасте патологический процесс не ограничивается желудком и, как правило, захватывает двенадцатиперстную кишку.
   У детей дошкольного возраста хронический гастродуоденит нередко развивается на фоне аллергического воспаления слизистой оболочки. При этом выражена тканевая эозинофилия и значительно увеличено число клеток – продуцентов IgЕ. Исключение пищевых аллергенов из рациона питания заметно снижает местную продукцию IgЕ и одновременно уменьшает воспалительные изменения в слизистой оболочке [10].
   У детей всех возрастных групп воспалительные изменения в фундальном отделе желудка встречаются реже и степень выраженности патологического процесса в нем значительно меньше, чем в антральном отделе. Сравнительная оценка морфологии слизистой оболочки в различные возрастные периоды показала нарастание частоты более тяжелых патологических изменений к подростковому возрасту. У подростков в 3 раза чаще наблюдается атрофический гастрит, появляются не встречающиеся у детей школьного возраста нарушения регенерации покровно-ямочного эпителия (дисплазия и метаплазия) [11]. Следует отметить, что у 2/3 подростков хронический гастродуоденит был диагностирован еще в детском возрасте и длительность заболевания превышала 3 – 5 лет.
   Общепризнано, что болезни органов пищеварения возникают как результат взаимодействия генетических и средовых факторов. Роль семьи, микроэкологической среды в формировании фенотипа здоровья и болезни ребенка несомненны. Не меньшее значение в этом отношении имеет и макроэкология, т. е. среда обитания семьи, так как пищеварительная система в условиях неблагоприятной экологической обстановки нередко оказывается центральным органом-мишенью. Результаты специальных исследований показали, что экологически детерминированные формы хронической гастродуоденальной патологии у детей по частоте в 3 раза превышают таковую в “чистых”регионах [7]. Неблагоприятная экология усугубляет наследственную предрасположенность, усиливает влияние отрицательных семейных факторов, что приводит к более частому возникновению и более тяжелому течению заболеваний органов пищеварения.
   Очевидно, что ухудшение экологической обстановки, увеличение частоты аллергических заболеваний, режим повышенных нервно-психических нагрузок, испытываемых в дошкольных учреждениях и школах, малоподвижный образ жизни приводят к росту частоты заболеваний пищеварительного тракта [12]. Кроме того, в последние годы у детей в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастродуоденита и язвенной болезни. Множественные и хронические язвы регистрируются у 40,8% больных с этой патологией, 6,3% из них не поддаются консервативной терапии. Полной обратимости патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки удается достичь только у 18,5% больных детей. У 25 – 30%, несмотря на проведение комплексной терапии, отмечаются рецидивы заболеваний [13].
   Таким образом, вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей в последние годы вышли за рамки собственно педиатрии и представляют собой сложную и большую медико-социальную проблему.

Таблица 1. Сравнительная характеристика скорости и продолжительности действия антацидов

Принципы терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ у детей

   Лечение заболеваний органов пищеварения в детском возрасте относится к числу сложных, противоречивых и недостаточно изученных разделов педиатрии. Многогранность патогенетических механизмов повреждения ЖКТ, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания диктуют необходимость проведения комплексной терапии болезней органов пищеварения у детей, учитывающей возможность сочетанного воздействия на общие и местные механизмы патологического процесса [8, 11]. Именно поэтому лечебный процесс должен складываться из двух основных этапов – лечения и вторичной профилактики – и осуществляться в течение достаточно длительного времени с учетом при этом особенностей растущего организма в целом и эволюции гастроэнтерологических заболеваний у детей в частности.
   Перечисленные проблемы, а также значительное число лекарственных средств, имеющихся в арсенале врача в настоящее время, ставят педиатров перед нелегким выбором оптимального варианта лечения.
   Основу комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей составляют:

• режим, создание физического и психического покоя;
• диета;
• медикаментозные и немедикаментозные средства;
• санаторно-курортное лечение;
• диспансерное наблюдение.

   В каждом конкретном случае перед врачом стоит задача выбора рациональной программы терапии с учетом не только этиологии и патогенеза гастроэнтерологического заболевания, но и множества других аспектов: возраста ребенка, особенностей его режима и диеты, психоэмоционального состояния, сопутствующих заболеваний и т. д. Особое значение в детском возрасте приобретают такие факторы, как функциональное состояние центральной нервной системы, характер и темпы формирования нейроэндокринной регуляции. Кроме того, сочетанный характер гастроэнтерологических заболеваний создает немалые трудности при выборе лечебных средств. Наряду с этиотропной и патогенетической терапией посиндромное лечение занимает важное место в детской гастроэнтерологии.

Режим

   В период обострения болезни надо создать для ребенка режим физического и психического покоя. Необходимо определить рациональный режим сна и бодрствования, включая обязательный дневной отдых. Важно уменьшить психоэмоциональные нагрузки. Для снятия у больных эмоциональной напряженности, страха, бессонницы в гастроэнтерологии нашли обоснованное применение седативные фитосборы (настойки и отвары валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры) [14] и некоторые транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, медазепам). У детей старшего возраста возможно использование психотерапевтических методов. Вопрос о стационарном лечении ребенка в период обострения заболевания необходимо решать строго индивидуально, исходя из конкретной медицинской, семейно-бытовой, социальной и психоэмоциональной ситуации.

Диета

   Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения является основой комплексной терапии. Оно должно быть физиологическим, полноценным и сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. Диета в период обострения строится на принципах использования антацидных свойств пищи, механического, химического, термического щажения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, дробности питания (не менее 4 – 6 раз в день).
   В зависимости от уровня и глубины поражения ЖКТ используют различные виды диет, отличающиеся по степени кулинарной обработки, составу основных продуктов и количеству пищевых ингредиентов. Соблюдая принцип щажения, тем не менее нельзя допускать необоснованно длительного ограничения в употреблении тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо расширять диету [8].

Таблица 2. Влияние антацидов на препараты других групп

Медикаментозное лечение

   Антисекреторные средства. Антисекреторным средствам принадлежит приоритет среди других препаратов, применяющихся при лечении заболеваний гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Однако, несмотря на многочисленные исследования процессов кислото- и ферментообразования при гастроэнтерологической патологии, а также изучение соотношения факторов агрессии и защиты, до настоящего времени единого мнения о широком применении антисекреторных препаратов у детей нет [15].
   Антисекреторные средства, применяемые в гастроэнтерологии, способны воздействовать на механизмы секреции практически на всех этапах. Так, блокаторы H₂-рецепторов гистамина взаимодействуют с рецепторами гистамина и прекращают секреторный ответ на самом начальном его этапе. Холинолитики блокируют рецепторы ацетилхолина на поверхности клеточной мембраны и тоже воздействуют на пусковые механизмы секреции. В последние годы активно изучаются также блокаторы рецепторов гастрина. На этапе трансдукции воздействуют антагонисты кальция, простагландины, опиоиды, блокирующие передачу рецепторного сигнала в области париетальной клетки. На этапе секреции Н+ эффекторными механизмами клетки отчетливое антисекреторное действие проявляют ингибиторы карбоангидразы. Ингибиторы протонной помпы, препятствующие подаче активного иона водорода в желудочный секрет, действуют на конечный этап секреторного процесса в париетальной клетке.
   В полости желудка нейтрализующее действие в отношении желудочного содержимого оказывают антацидные препараты. Они не относятся к истинно антисекреторным средствам, но благодаря выраженному влиянию на кислотно-пептическую активность желудочного содержимого не потеряли своего былого значения в терапии гастродуоденальных заболеваний. Более того, в последние годы эти препараты привлекают пристальное внимание врачей как средства базисной терапии [7, 16].
   В настоящее время в детской гастроэнтерологии наиболее часто используют следующие группы антисекреторных препаратов:

• блокаторы Н₂-рецепторов гистамина; синтезировано пять поколений препаратов этой группы, из которых первые три уже заняли прочное место в лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: циметидин, ранитидин, фамотидин;
• селективные блокаторы М1-холинорецепторов: пирензепин;
• блокаторы Н⁺, К⁺ - АТФазы (ингибиторы протонной помпы), наиболее мощные ингибиторы желудочной секреции: омепразол.

   Необходимо также упомянуть и об антисекреторных препаратах других групп. Антисекреторным свойством обладают простагландины Е и А, но их эффект проявляется только в больших дозах. В терапии также используются синтетические аналоги простагландинов (энпростил). В последние годы в литературе появились сведения об антисекреторном действии антагонистов кальция (верапамил, нифедипин). На этапе трансдукции возможно также торможение аденилатциклазной активности клетки эндогенными опиоидами. Синтетический препарат даларгин, активирующий периферические опиоидные рецепторы, уже использовался в педиатрии для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хорошо известен антисекреторный эффект ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламида). В последние годы особый интерес гастроэнтерологов вызывает синтетический аналог соматостатина – октреотид, однако опыт его применения в детской клинике пока невелик.
   Следует отметить, что педиатры-гастроэнтерологи с осторожностью относятся к длительному назначению антисекреторных средств в связи с их выраженными побочными проявлениями, в частности с так называемым синдромом рикошета, который может развиться после отмены препарата.
   Антацидные препараты. К антацидам относят ряд соединений, которые взаимодействуют в желудке с соляной кислотой, инактивируя ее. Основными фармакологическими эффектами данной группы препаратов является способность снижать протеолитические свойства желудочного сока, уменьшать прямое раздражающее действие соляной кислоты на слизистую желудка, повышать внутрижелудочную рН до 4,0 – 5,0 [17]. Всасывающиеся антациды в клинической практике применяют редко, так как они дают много побочных эффектов. Невсасывающиеся антациды разнообразны по своему составу. Наиболее часто применяются Al/Mg-содержащие антациды: маалокс, альмагель и др. Они обладают нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Имеются комбинации невсасывающихся антацидов с обволакивающими и адсорбирующими свойствами (подробнее об этой группе препаратов см. ниже).
   Антипептические препараты. Протеолитические ферменты играют немаловажную роль в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Протеазы пепсиногенов при усиленном кислотообразовании трансформируются в активные пепсины. Поэтому патогенетически обоснованным является использование антипептических средств, способных тормозить протеолитический эффект ферментов желудка. Некоторые антацидные препараты обладают и антипептическими свойствами (висмута субцитрат, альфогель, анацид). Однако существуют препараты преимущественно антипептической направленности: сукральфат, депепсин .
   Антигеликобактериальные средства. Как уже упоминалось, представления об этиопатогенезе хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки значительно изменились после открытия H. pylori, однако роль и место H. pylori в патогенезе этих заболеваний остаются до конца не выясненными [1, 3, 4]. Установлено, что нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, являясь основным звеном патогенеза, приводит к изменению морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая ее метаплазию, а H. pylori либо непосредственно, либо запуская аутоиммунные механизмы приводит к развитию воспаления, а в некоторых случаях и к образованию язвенного дефекта.
   Антигеликобактериальная терапия показана детям с хроническим гастритом и гастродуоденитом при условии обнаружения у них H. pylori, а также всем детям с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. С этой целью используют препараты висмута, полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин), макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин, роскситромицин), а также метронидазол. Данные литературы [18] свидетельствуют о быстром формировании устойчивости H. pylori к часто используемым антибактериальным препаратам, поэтому в настоящее время идет поиск новых, более эффективных в отношении H. pylori лекарственных средств, а также способов их сочетанного применения (двух- и трехкомпонентные схемы лечения).
   Цитопротекторы. Препараты, защищающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны и получившие название цитопротекторов, находят все большее применение при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. К эндогенным цитопротекторным факторам ЖКТ относят секрецию бикарбонатов эпителиальными клетками, состояние регенерации клеток и кровоток в слизистой оболочке.
   Цитопротекторы подразделяют на две группы: пленкообразующие (препараты висмута) и простагландины (мизопростол).
   Цитопротективной активностью обладает ряд лекарственных средств, оказывающих и другие воздействия (маалокс, сукральфат и др.).
   Репаранты. Лекарственные средства, улучшающие процессы регенерации и получившие название “репаранты”, относятся к различным фармакологическим группам: стимуляторы муцинообразования (алантон), биогенные вещества (хлорид карнитина) и др. Кроме того, многие препараты, используемые в качестве базисной терапии при лечении органов пищеварения, оказались способными корригировать процессы репаративной регенерации. Это – холинолитики, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, цитопротекторы и др. Необходимость назначения средств, улучшающих регенерацию и метаболизм, обусловливается затяжным течением гастроэнтерологических заболеваний, выраженными нарушениями обмена веществ и местного иммунитета.
   Спазмолитические средства применяются в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения, главным образом в период обострения, когда необходимо купировать болевой синдром, возникающий вследствие спазма гладкой мускулатуры ЖКТ. Обычно используют производные изохинолина (папаверин, но-шпа), сложных эфиров карбоновых кислот (ганглерон), а также препараты растительного происхождения (комбинированные препараты с экстрактом красавки). Назначение спазмолитиков должно тщательно контролироваться, так как они могут нивелировать клиническую картину абдоминального синдрома.
   Прокинетики – препараты, регулирующие моторную функцию ЖКТ. В отечественной литературе до недавнего времени им уделялось явно недостаточное внимание. Хотя многие лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологиии, например антациды, холинолитики и др., обладают способностью нормализовать желудочную и кишечную моторику, избирательными регуляторами являются по существу антагонисты дофамина: метоклопрамид, домперидон, сульпирид и стимуляторы высвобождения ацетилхолина, в частности цизаприд.
   Ферментные препараты. Лекарственные средства, содержащие энзимы, широко используются как при заболеваниях поджелудочной железы, так и при различных нарушениях пищеварения, возникающих у детей с патологией ЖКТ. Правильно подобранный препарат и его доза довольно быстро приводят к улучшению состояния больных. Различают препараты:

• содержащие экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин, абомин, мукоза);
• содержащие панкреатические ферменты (панкреатин, ораза, панкреалипаза);
• содержащие панкреатин и панкреатические ферменты, компоненты желчи и гемицеллюлозу (дигистал, фестал, энзистал, дигистекс);
• содержащие панкреатин и другие ингредиенты (панзинорм).

   Желчегонные средства. Препараты этой группы применяются при болезнях желчевыводящих путей, а также при сочетанных поражениях поджелудочной железы, желудка и кишечника. Средства этой фармакологической группы отличаются разнообразием действия, составом и показаниями к использованию. Условно их подразделяют на препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и стимулирующие желчевыделение (холекинетики). Некоторые лекарственные препараты сочетают различные механизмы действия. Отношение к желчегонным средствам в настоящее время неоднозначное. В детской гастроэнтерологии наиболее оправдано применение желчегонных препаратов сочетанного действия и растительного происхождения: фламина, экстракта кукурузных рыльцев, осалмида, холафлукса.
   Холелитолитические средства. Изменениям биохимизма желчи придается существенное значение в патогенезе заболеваний гепатобилиарной системы, в частности желчнокаменной болезни. В перенасыщенной, т.е. литогенной, желчи создаются условия для образования камней. В целях предотвращения камнеобразования в комплексной терапии используют препараты, влияющие на литогенность желчи (лиобил, олиметин, ментол), а также холелитолитические средства, способствующие растворению уже имеющихся конкрементов (препараты урсо- и хенодеоксихоловой кислоты).
   Препараты гепатопротективного действия. Печень является органом, в котором интегрированы все важнейшие химико-биологические процессы, необходимые для поддержания гомеостаза. При заболеваниях печени, а также при сочетанных заболеваниях органов гепатобилиарной зоны ЖКТ клетки печени испытывают особое патологическое воздействие. Поэтому назначение гепатопротекторов, препаратов, обладающих способностью стабилизировать мембраны гепатоцитов (эссенциальне фосфолипиды, препараты с экстрактом печени, растительные средства, липоевая кислота), становится патогенетически обоснованным.

Немедикаментозные методы лечения

      В комплексной терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ лекарственные препараты, безусловно, занимают важное место. Однако немедикаментозные методы лечения продолжают широко использоваться в детской гастроэнтерологии.
   Физиотерапевтическое лечение в острый период может включать лечение лазером, индуктотермию, озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез с лекарственными средствами, светолечение, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию. В период неполной и полной ремиссии дополнительно могут использоваться грязелечение, гидротерапия, лечебная физкультура. У подростков оправдано применение психотерапии, аутогенной тренировки.
   Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии, спустя 3 мес после периода обострения. Рекомендуются местные санатории или бальнеологические курорты.
   Диспансерное наблюдение при гастроэнтерологических заболеваниях подразумевает активное выявление больных на ранних стадиях болезни, наблюдение за ними, проведение лечебно-профилактических и социальных мероприятий с целью предотвращения рецидивов и осложнений. Правильно выбранная тактика, индивидуальный подход и противорецидивное лечение предупреждают прогрессирование патологического процесса.

Применение антацидных препаратов в лечении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у дете

Общая и сравнительная характеристика антацидных препаратов

   Антациды – препараты, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка.
   Общепризнано, что антацидные препараты на современном этапе переживают “второе рождение”. Современная фармакология насчитывает десятки таких лекарственных средств, различных по форме и составу, как монокомпонентных, так и комбинированных.
   Принципиальное значение имеет способность того или иного антацидного препарата всасываться. Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту, однако их действие непродолжительное, а также возможно развитие феномена “кислотного рикошета”. Сегодня предпочтение отдается невсасывающимся (нерастворимым) антацидам, которые медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту и не оказывают системного воздействия. По мнению Э. Э. Звартау и Е. С. Рысс [7], идеальное антацидное средство должно давать быстрый симптоматический эффект, связывать большой объем кислоты, действовать продолжительно, снижать кислотность в диапазоне рН 4,0 – 5,0, не вызывать побочных реакций, обладать приятным вкусом и быть доступным по цене.
   Эффективность препаратов данной группы оценивается по их кислотонейтрализующей активности в миллиэквивалентах соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой антацидов до заданного рН в течение определенного времени. Для нейтрализации 1 мэкв соляной кислоты в желудке требуется в среднем 15 – 20 мэкв алюминий- или магнийсодержащих антацидов [19].
   Дозы антацидных препаратов, требуемые для нейтрализации кислоты в желудке, варьируют в зависимости от уровня кислотной продукции и буферной емкости конкретного препарата. Показано, что при достижении рН в желудке уровня 3,3 нейтрализуется 99% соляной кислоты. Продолжительность действия антацидов зависит от свойств самого препарата, скорости реакции, дозы, типа секреции желудка и скорости его опорожнения.
   Жидкие или порошкообразные лекарственные формы антацидов рассматриваются как более эффективные,чем таблетированные, так как в большинстве случаев таблетки проглатывают целиком и они не успевают полностью раствориться в желудке до эвакуации в тонкий кишечник. Однако таблетки для разжевывания или сосания (новая лекарственная форма антацидов) при правильном их использовании обеспечивают более постоянное и равномерное поступление кислотонейтрализующих компонентов [16, 20].
   Схемы назначения антацидов в течение дня могут быть различны. Наиболее физиологически обоснованным представляется следующее назначение антацидных препаратов:

• через 1 ч после еды для снижения буферного действия пищи;
• через 3 ч после еды для восполнения антацидного эквивалента после эвакуации желудочного содержимого;
• на ночь для защиты слизистой от кислоты во время ночной секреции.

   Предлагается также в некоторых случаях назначать прием антацида с учетом индивидуального ритма болей у пациента.
   После приема антацидного препарата рекомендуется лечь и каждые 1 – 2 мин несколько раз поворачиваться с боку на бок. В течение 30 мин после приема антацида желательно не принимать жидкость, а пищу – не ранее чем через 1 ч.
   Наиболее важной особенностью современных алюминийсодержащих антацидов является цитопротективный эффект, позволяющий в определенных ситуациях использовать их не только в качестве дополнительного средства, но и в качестве основного лечебного и профилактического препарата.
   Цитопротективный эффект связывают с двумя основными механизмами:

• связывание повреждающих слизистую оболочку агентов (желчные кислоты, цитотоксины, лизолецитин);
• стимуляция защитных факторов (активация синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляция секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи).

   Реализация этих механизмов на органном уровне приводит к пролиферации слизеообразующих клеток, увеличению кровотока в слизистой, предотвращает вазоконстрикцию, предупреждает микроразрывы слизистой.
   Несмотря на наличие дополнительных свойств у препаратов данной группы, основной в реализации лечебного воздействия остается их кислотонейтрализующая активность. В этой связи представляют интерес данные сравнительного изучения кислотонейтрализующей активности веществ, являющихся основой современных антацидов (табл. 1).
   Наибольший лечебный эффект среди антацидов дают препараты, содержащие катион алюминия. Наличие в лекарственном препарате данного соединения обеспечивает наилучшее сочетание таких свойств антацида, как длительность действия, выраженность адсорбирующего, нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного действия. В то же время гидроокись алюминия имеет ряд недостатков. Например, замедленность наступления лечебного эффекта и способность вызывать запоры. Гидроокись магния, напротив, приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и оказывает послабляющее действие. Комбинация этих соединений представляется наиболее эффективной [20, 21].
   Показаниями к назначению антацидов являются заболевания верхних отделов пищеварительного тракта:

• рефлюкс-эзофагит;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• гастродуоденит;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

   Кроме того, антацидные препараты применяются в комплексной терапии заболеваний поджелудочной железы, проксимальных отделов тонкой кишки, желчных путей, при пищевых отравлениях, для профилактики лекарственных поражений слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника. Антациды могут быть использованы в некоторых других ситуациях, например при наличии дискомфорта, диспепсических явлений (тошнота, изжога, отрыжка и т.д.), при переедании, чрезмерном употреблении отдельных пищевых продуктов, напитков и др.
   Для принятия решения о дозе препарата необходимо учитывать ряд факторов:

• причину назначения антацидов;
• кислотно-пептическую активность;
• выраженность болевого синдрома;
• состояние моторно-эвакуаторной функции желудка;
• сопутствующую терапию;
• режим питания (частота приемов пищи).

Побочные действия антацидов и влияние на препараты других групп

   В лечебной практике клиническое преимущество того или иного препарата определяется не только его клинической эффективностью, но прежде всего безопасностью, особенно при продолжительном применении. Поэтому необходимо уделить внимание характерным для антацидов побочным проявлениям. Среди них описаны следующие:

1. Влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

   Соединения Al²⁺, Ca²⁺ и малые дозы Bi²⁺ замедляют эвакуацию содержимого кишечника. Комбинированные антациды влияют на моторно-эвакуаторную функцию кишечника в зависимости от соотношения Al²⁺/Mg²⁺. Препараты, содержащие относительно большие количества алюминия (альмагель), чаще способствуют развитию запоров. В то время как препараты с относительно большим содержанием Mg²⁺ (маалокс) нормализуют моторику кишечника, оказывают умеренное послабляющее действие. Выраженность воздействия на моторно-эвакуаторную функцию кишечника зависит от дозы препарата.

2. Метеоризм и отрыжка из-за образования СО₂.

   Данный эффект характерен для антацидов, содержащих карбонатную группу (NaHCO₃, CaCO₃, MgCO₃), и обусловлен образованием углекислоты в результате взаимодействия их соединений с соляной кислотой желудка.

3. Феномен вторичного увеличения желудочной секреции (феномен “кислотного рикошета”).

   Возникает при применении препаратов с быстрым, но кратковременным влиянием на желудочную секрецию (NaHCO₃, CaCO₃).

4. Окраска кала, напоминающая мелену.

   Этот эффект характерен для препаратов, содержащих висмут. Его необходимо учитывать в дифференциальной диагностике осложнений язвенной болезни.

5. Системный метаболический алкалоз.

Для NaHCO₃ и CaCO₃, которые активно всасываются в ЖКТ, характерно развитие системного метаболического алкалоза. Клиническими признаками его являются головная боль, гастралгия, тошнота, рвота. Алкалоз возникает при значительном превышении средних терапевтических доз (NaHCO₃ > 5 г/сут).

6. Накопление в организме ионов Са²⁺, Mg²⁺, Al²⁺, Na⁺, Bi²⁺.

   Учитывая, что 2 г NaHCO₃ оказывают на водно-солевой обмен такое же влияние, как 1,4 г NaCl, у больных, склонных к задержке жидкости и артериальной гипертензии, назначение данного препарата имеет повышенный риск. Накопление других ионов, в частности алюминия, имеет практическое значение в случае длительного использования высоких доз антацида, особенно у больных с почечной недостаточностью. По этой причине прием аллюминийсодержащих препаратов противопоказан при почечной недостаточности. Энцефалопатия и артропатия могут возникать при длительном приеме препаратов висмута, например при лечении геликобактериоза. Образование камней в почках возможно вследствие действия кремния, входящего в состав трисиликата магния. Употребление карбоната кальция в сочетании с молоком или молочными продуктами обусловливает гиперкальциемию и молочно-щелочной синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. Аккумуляция магния в организме приводит к гипермагниемии с последующей брадикардией у детей с почечной недостаточностью.

7. Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике.

   Клинически этот синдром проявляется при большой потере фосфора. Для него характерны боли в костях, боли и тяжесть в мышцах, снижение аппетита, мышечные судороги. Однако проявление этих симптомов наблюдается лишь при длительном применении алюминийсодержащих препаратов. Это побочное действие легко корригируется при профилактическом применении препаратов фосфора. Считается, что данный эффект не дает фосфалюгель – препарат, содержащий фосфат алюминия.
   8. Повышение чувствительности к патогенным микроорганизмам.

   У ряда больных, длительно принимающих большие дозы антацидов, редко, но может развиваться повышенная чувствительность к патогенным микроорганизмам, попадающим в ЖКТ. Вероятнее всего, это связано с уменьшением защитной роли соляной кислоты.

9. Изменение эффекта одновременно принимаемых препаратов.

   Для предупреждения нарушения абсорбции указанные в табл. 2 препараты рекомендуется принимать за 2 ч до или через 2 ч после приема антацидов.

Краткая характеристика наиболее часто используемых в педиатрии антацидных препаратов

   Маалокс. Невсасывающийся антацидный препарат. Представляет собой сбалансированную комбинацию гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, что обеспечивает его высокую кислотонейтрализующую активность и цитопротективный эффект. Кислотонейтрализующая активность 1 таблетки маалокса составляет 18,5 мэкв соляной кислоты, аналогичная активность 15 мл суспензии (1 пакет) составляет 40,5 мэкв. Препарат отличают высокая эффективность, приятные вкусовые качества, хорошая переносимость и способность нормализовать моторику кишечника, оказывая легкое послабляющее действие. Применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство. Маалокс устраняет боль в верхних отделах пищеварительного тракта на несколько часов. Выпускается в виде суспензии и таблеток. Таблетки следует разжевывать или рассасывать. Противопоказанием является выраженное нарушение функции почек, не рекомендуется одновременное назначение тетрациклинов. При продолжительном применении возможно развитие гипофосфатемии. Маалокс снижает абсорбцию индометацина, салицилатов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, H₂-гистаминоблокаторов, b-блокаторов, изониазида, аминазина и фосфорсодержащих препаратов.
   Имеются убедительные данные о высокой эффективности применения препарата маалокс у детей с эрозивными и неэрозивными гастродуоденитами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [7, 22]. На фоне применения маалокса отмечается быстрое купирование болевого (на 1 – 3-й день у 65% больных) и диспепсического (на 4 – 5-й день у 58% больных) синдромов. Отмечено значительное уменьшение (62%) или полная ликвидация (38%) тепловизионных признаков воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки через 4 нед от начала лечения. Несомненный интерес вызывают зарубежные публикации последних лет об успешном применении препарата маалокс в сочетании с прокинетиками в лечении гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита у новорожденных и детей грудного возраста [19, 23 –26].
   Препарат может быть использован у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Детям старше 4 лет назначают по 5 – 15 мл суспензии 2 – 4 раза в день и на ночь; возможно также введение через желудочный зонд. Детям старшего возраста можно назначать по 1 таблетке 2-4 раза в день и на ночь (обычно маалокс принимают через 1 ч после каждого приема пищи и перед сном). Дозы, рекомендуемые для детей раннего возраста в случае гастроэзофагеального рефлюкса, – 0,2 мг/ на 1 кг массы тела 4 раза в день[19] или из расчета 700 ммоль/1,73 м²/сут [25, 26].
   Альмагель. Комбинированный препарат гидроокиси алюминия, окиси магния и D-сорбитола. Обладает антацидным, обволакивающим и адсорбирующим свойствами, относится к невсасывающимся антацидам. Наряду с этим за счет наличия D-сорбитола дает также и желчегонный эффект. Альмагель А дополнительно содержит анестезин, что позволяет рекомендовать его использование при болевом синдроме, тошноте, рвоте. Альмагель назначают по 1 дозировочной ложке 3 – 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном. Противопоказания – период новорожденности и выраженные нарушения функции почек. Возможно появление запоров, при длительном применении – гипофосфатемии и за счет повышенной резорбции и экскреции кальция с мочой развитие остеомаляции. У части детей альмагель вызывает тошноту и рвоту, изменение вкуса.
   Фосфолюгель (алюминия фосфат, альфогель). Препарат дает кислотонейтрализующий и пепсинонейтрализующий эффект, защищает слизистую от воздействия эндогенных и экзогенных токсических веществ и повреждающих факторов, создавая защитный мукоидный слой на поверхности слизистой, практически не всасывается из ЖКТ. Детям старше 6 лет назначают 16 – 32 г 2 – 4 раза в день через 1 – 2 ч после еды и перед сном. Детям до 6 мес препарат назначают в дозе 4 г 2 – 4 раза в день, детям старше 6 мес – 5 г 2 – 4 раза в день. Возможна индивидуальная непереносимость, склонность к запорам. При выраженном нарушении функции почек необходимо использовать с осторожностью из-за возможности кумулирования. При одновременном приеме фуросемида, индометацина, дигоксина и тетрациклина антацид принимают только через 1 – 2 ч после их приема.
   Алюмаг. Комбинированный препарат, содержащий гидроксид алюминия и гидроксид магния. Оказывает антацидное действие, уменьшает болевой синдром, относится к невсасывающимся антацидам. Выпускается в таблетках, которые измельчают перед приемом. Назначают по 1 таблетке через 1 – 2 ч после еды и перед сном. Противопоказание – нарушение функции почек, при длительном применении возможно развитие остеопороза. Интервал между приемом других лекарств должен составлять 2 ч.
   Алюгастрин. Комбинированный препарат, содержащий основание алюминия и карбонат натрия. Обладая антацидным, вяжущим и абсорбирующим эффектом, относится к невсасывающимся антацидам. Применяют по 1 чайной ложке 3 – 5 раз в день между приемами пищи и перед сном. Противопоказание - индивидуальная непереносимость. Может вызывать запоры. При одновременном применении антибиотиков тетрациклиновой группы интервал между приемами препаратов должен составлять не менее 2 ч.
   Гастролюгель. Комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия, стеарат магния, гидратированный аморфный кремнезем, сахарозу, сухой экстракт солодки, мятные присадки. Выпускается в таблетках, может быть рекомендован только детям старшего возраста, так как требует тщательного разжевывания. Оказывает антацидное, обволакивающее и обезболивающее действие, относится к невсасывающимся антацидам. Противопоказания – индивидуальная непереносимость, проведение гемодиализа. Побочные действия – гипофосфатемия, возникновение запоров, у больных сахарным диабетом увеличивает уровень гликемии из-за содержания сахарозы в таблетках (1,77 г). Кроме того, нарушает абсорбцию тетрациклинов, ацетилсалициловой кислоты, индометацина, цимитидина, b-адреноблокаторов, хлорпромазина, изониазида. Интервал между приемами антацида и других препаратов должен составлять не менее 2 ч.
   Намагель Черри. Комбинированный препарат, содержащий гидроокиси магния и алюминия. Обладая стабильной консистенцией, препарат образует стойкую защитную пленку и препятствует воздействию на слизистую оболочку желудочного сока, относится к невсасывающимся антацидам. Вкусовая добавка придает лекарственной форме вишневый вкус. Обычно назначают по 2 – 4 чайные ложки 4 раза в день через 20 – 60 мин после еды. Его можно запивать водой или молоком. Насигел Черри отличается от предыдущего препарата наличием в составе симетикона, который усиливает действие за счет уменьшения избыточного газообразования, обусловленного повышенной кислотностью. Не следует принимать более 16 чайных ложек препарата в сутки, а также принимать максимальную дозу более 2 нед.
   Ремагель. Оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие. Нейтрализует соляную кислоту в желудке, понижает пептическую активность желудочного сока. Так как в его состав входит в основном альгельдрат (0,22 г в 5 мл суспензии), а гидроокись магния содержится в малом количестве (0,08 г в 5 мл), препарат оказывает закрепляющее действие. Выпускается в виде суспензии, перед применением флакон необходимо тщательно встряхнуть.
   Ренни. Комбинированный препарат, содержащий кальция карбонат и магния карбонат. Выпускается в таблетках. Рекомендуется взрослым и детям старше 12 лет. Обладает выраженным кислотонейтрализующим свойством. Противопоказания – возраст до 12 лет, гиперкальциемия, нарушения функции почек. Побочные действия – при длительном приеме возможна гиперкальциемия, при использовании высоких доз препарата возможна вторичная гиперсекреция желудочного сока через несколько часов после последнего приема препарата.
   Топалкан. Содержит альгиновую кислоту, альгельдрат, магния гидрокарбонат, гидратированный аморфный кремнезем. В 1 таблетке содержится 0,2, 0,03, 0,04, 0,13 г активных веществ соответственно. Сухое вещество для приготовления суспензии для приема внутрь, в 1 пакетике содержится 0,4, 0,06, 0,08, 0,26 г активных веществ соответственно. Оказывает антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие. Препарат нормализует двигательную активность ЖКТ. Высокие дозы способствуют уменьшению содержания фосфора в организме. Препарат снижает абсорбцию тетрациклинов, дигоксина, индометацина. Назначают по 1 таблетке или по 1/2 пакетика 3 раза в день. Содержимое пакетика следует высыпать в стакан, добавить воды и перемешать в течение нескольких секунд до образования суспензии. При назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом, необходимо учитывать, что 1 таблетка содержит 0,88 г, а 1 пакетик – 1,76 г глюкозы.

Литература:

   1. Баранов А. А., Климанская Е. В. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. – 1995 – №5. – с. 48–51.
   2. Салмова В. С., Филин В. А., Трифонова И. В. и др. Роль геликобактериоза при гастродуоденальной патологии у детей./ Педиатрия, №1 1994, с. 13–15 .
   3. Сапожников В. Г., Куклина Н. А. Об этиопатогенетической роли пилорического геликобактера в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта // Педиатрия, № 1, 1997, с. 67–72.
   4. Щербаков П. Л., Филин В. А., Мазурин А. В. и др. Актуальные проблемы пилорического геликобактериоза на современном этапе // Педиатрия, № 1 ,1997, с. 7–12.
   5. Stolte M, Edit S, Ritter M. Pathologe1989;10:21–6.
   6. Аруин Л. И., Григорьев П. Я, Исаков В. А и др. Хронический гастрит. Амстердам, 1993, 362 с.
   7. Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга. (Сборник лекций и научных работ) / Под ред. проф. В. Л. Пайкова, С.-Петербург, 1996, 185 с.
   8. Заболевания органов пищеварения у детей / Под ред. А.А.Баранова. – М., 1996. – 304 с.
   9. Мазурин А. В., Филин В. А., Цветкова Л. Н. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия, № 1, 1997, с. 5–7.
   10. Балаболкин И. И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Педиатрия. № 1, 1997, с. 32–36.
   11. Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред. А. М. Запруднова, А. И. Волкова. – М.: Медицина, 1995. – 384 с.
   12. Запруднов А. М. “Новые болезни” в детской гастроэнтерологии // Педиатрия, № 1.1995. c. 77–81.
   13.Закономерный А. Г. Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М.,1992.
   14. Фитотерапия в детской гастроэнтерологии . Из серии “В помощь практическому врачу”. Вып., 4, М.,1991,85 с.
   15. Запруднов А. М. Лекарственные средства в гастроэнтерологии. М., 1996. – 123 с.
   16. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Современные принципы антацидной терапии. // Клиническая медицина, №3, 1993, с. 12–5.
   17. Drug information for the Health Care Professional/United States Pharmacopeial Convention, USP DI, 1989, Ninth Ed. p.247–78.
   18. Goodwin CS, Marchall BI, et al. J Clin Path 1988;41:107–210.
   19. Brouard J, Verine C, Duhamel J. Traitement medical du reflux gastro-oesphagien chez le nourisson. Realites Ped 1995;2:18–22.
   20. “Маалокс” в клинической практике. /Под ред. проф. О. Н. Минушкина, М., 1996, 80 с.
   21. Шептулин А. А. Маалокс. // Клиническая фармакология и терапия, № 2, 1993, с. 68–9.
   22. Бушуев С. Л., Зайцева О. В., Намазова О. С. и др. Применение препарата Maalox в комплексном лечении детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Педиатрия, № 1, 1997, с. 52-7.
   23. Carroccio A, Lacono G, Montalto G, et al. Domperidone plus magnesium hydroxide and aluminium hydroxide: a valid therapy in children with gastroesophageal reflux. Arch Dis Child 1993;9:300–4.
   24. Cucchiara S, Staiano A, Romaniello G, et al. Antacids and cimetidine treatment for gastro-oesophageal reflux and peptic oesophagitis. Archives of Disease in Childhood 1984;59:842–7.
   25. Lacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Severe gastroesophageal reflux in children: Effectiveness of different combinations of drugs. Cur Therap Research 1991;50(4):474–81.
   26. Olives J, Rives J, Ghisolfi J. Utilisation d’hydrohyde d’aluminium les reflux gastro-oesophagiens du nourisson. M.C.D. 1980;9(2):55–7.