Запор является одной из самых частых причин абдоминальной боли у детей [1]. По данным Между­на­родной организации функциональных желудочно–ки­шечных расстройств (International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, IFFGD), 3–5% визитов к педиатру обусловлены жалобами на запор [2, 3].
Проблема распространенности запоров среди детей стоит повсеместно. Об этом свидетельствует множество эпидемиологических исследований. По данным различных авторов, частота запоров среди детей варьирует от 0,3 до 34% [4–14].
Систематический обзор M. Vanden Berg et al. [6], в котором были проанализированы данные 18 исследований у детей в возрасте от 0 до 18 лет, показал, что запор встречается в 0,7–29,6% случаев.
По данным V. Loening–Baucke [7], при наблюдении за 482 детьми в возрасте от 4 до 17 лет в течение 6 месяцев частота запоров составила 22,6%, а у 4,4% детей отмечалось каломазание. В исследовании M. Saps et al. [8] для выявления частоты запоров использовались специально разработанные вопросники. По результатам опроса частота запоров составила 18% среди детей от 9 до 11 лет.
Сходные результаты были получены в исследованиях, проведенных в некоторых станах Западной Европы, Латинской Америке и России. В Велико­бри­тании, по данным D. Yong et al. [9], запорами страдали 34% детей в возрасте 4–7 лет.
В Бразилии, по данным опроса, из 391 ребенка в возрасте от 8 до 10 лет, запор был диагностирован у 28% детей [10]. Критерием диагностики запора служило наличие у детей затруднения при дефекации не менее 2 раз в неделю, наличие каломазания.
Несмотря на недостаток эпидемиологических ис­следований в странах третьего мира, известны результаты недавнего исследования, проведенного в Шри– Ланке. S. Rajindrajith et al. показали, что запорами страдают 10,4% обследованных [11].
Несколько иные данные о частоте запоров приводятся в работах западноевропейских исследователей. Так, в Швеции по результатам обследования 8 тыс. детей запоры встречались в 6,5% случаев [12].
В Италии проведены 2 крупных исследования по выявлению различных гастроэнтерологических симптомов в рамках Римских критериев III пересмотра [17]. В результате исследования G. Iacono еt al. [13] запор был выявлен в 17,6% случаев среди младенцев в возрасте от 0 до 6 месяцев. В работе E. Miele еt al. запоры отмечались у 34,1% детей в возрасте от 0 до 12 лет [14].
Согласно данным, опубликованным в последние годы в Российской Федерации, частота запоров у детей составляет около 25–30%. В 2000–2004 гг. в Ставрополе было проведено исследование по выявлению хронического запора у 267 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет. Частота хронических запоров у детей составила 21–25% [15].
По данным обследования 887 детей разных возрастных групп, проведеного в 2007 г., хронические запоры были выявлены в 30% наблюдений [16].
Данные вышеперечисленных популяционных исследований приведены в таблице 1.
Таким образом, вследствие использования различных критериев в диагностике запоров авторами были получены достаточно противоречивые данные. Вероят­но, следствием этого могло быть упущение каких–либо симптомов в диагностике этого заболевания. Есть основания полагать, что запоры у детей встречаются намного чаще. Так как запор у детей в 95% носит функциональный характер [18], для диагностики хронического запора необходимо пользоваться Римскими критериями III пересмотра:
• менее 3 дефекаций в неделю,
• затруднение более чем при 1/4 дефекаций,
• вздутие живота или твердый кал более чем при 1/4 дефекаций,
• ощущение незавершенной эвакуации более чем при 1/4 дефекаций,
• чувство аноректальной обструкции/блокады более чем при 1/4 дефекаций,
• мануальная помощь при осуществлении более чем 1/4 дефекаций,
• отсутствие метаболических и эндокринных расстройств.
К ним также можно отнести схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию, чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм, чувство неудовлетворенности после дефекации.
Критерием диагностики запора служит сочетание двух и более симптомов, существующих в срок не менее 2 недель (у грудных детей и дошкольников) и 12 недель – у школьников [17].
С целью изучения распространенности и клинических особенностей запоров у детей нами было проведено исследование с учетом диагностических критериев в соответствии с Римским консенсусом III (2005) [17]. Был разработан вопросник для детей и их родителей. Анкета содержала 21 вопрос, в том числе вопросы, учитывающие выраженность симптомов, возможную наследственность, применяемое лечение и субъективную оцен­ку качества жизни.
В исследование было включено 2195 детей (1033 (47%) мальчиков, 1162 (53%) девочек) в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст 7,2±4,1 года). Анкетирование проводилось в детских поликлиниках Центрального, Северо–Западного, Южного, Сибир­ского и Уральского Федеральных округов РФ во время посещения участкового педиатра.
Результаты проведенного опроса обрабатывались с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.).
Результаты исследования
Среди всех обследованных дети раннего возраста (от 0 до 3 лет) составляли 20%, старшего дошкольного (от 4 до 6 лет) – 31%, младшего школьного (от 7 до 12 лет) – 36%, старшего школьного (от 13 до18 лет) – 13% (табл. 2).
В соответствии с Римскими критериями III хронический запор был выявлен у 1169 опрошенных детей (53%). Мальчики составили 24%, девочки – 29%.
Анализ результатов частоты запора по Феде­ральным округам (ФО) России показал различие его частоты между наиболее урбанизированными и менее населенными округами (рис. 1 и 2). Так, наименьшие показатели оказались в Сибирском и Южном ФО (32 и 37% соответственно). Напротив, максимальная частота запоров была отмечена в Уральском и Центральном ФО (68 и 58% соответственно).
Частота запора у детей разных возрастных групп составила 41–56%, будучи наибольшей среди детей старшего школьного возраста (56%) (рис. 3).
Среди детей, страдающих запором, собственно задержка стула до 3 раз в неделю беспокоила 649 детей (56%). Одновременно у детей с запором с высокой частотой регистрировались сопутствующие патологические симптомы (табл. 3). Так, затруднение акта дефекации ежедневно беспокоило 125 детей (11%), периодически – 771 ребенка (66%). Натуживание, возникающее при каждом опорожнении кишечника, отмечали 107 детей (9%), а периодически – 807 детей (70%). Характерным для детей с запором было длительное пребывание в туалете: у 119 (10,2%) – при каждой дефекации и у 680 (58,5%) – иногда, периодически. В 60% случаев (696 детей) отмечался жесткий (крепкий, твердый) стул в течение месяца. «Овечий» стул ежедневно отмечался у 53 детей (5%), а время от времени – у 606 (52%). Чувство распирания, переполнения или вздутие живота беспокоило 60 детей (5%) практически ежедневно, 859 (75%) – периодически. У 42 детей (4%) отмечалось ощущение неполного опорожнения при каждой дефекации, а у 583 (50%) – время от времени.
Обращает на себя внимание тот факт, что нередко у детей наблюдались клинические проявления, которые следует расценивать, как осложнения запоров (табл. 3). Так, например, каломазание отмечалось у 20,6% детей. Боль в области заднего прохода ощущали 344 ребенка (29%): во время дефекации регулярно боль отмечалась у 30 детей (3,0%), у 514 (44%) – периодически. Наличие прожилок крови при каждом акте дефекации имело место у 18 детей (1,5%), время от времени у 188 детей (16%). Высокая частота перечисленных патологических признаков свидетельствует о необходимости тщательного обследования детей с запорами, так как они могут быть проявлением не только функционального, но и органического заболевания дистальных отделов кишечника. 20,5% обследованных детей сообщили, что применяют иногда ручное пособие с целью опорожнить кишечник. Это может свидетельствовать о значимости дисфункции мышц тазового дна в генезе детских запоров.
Как правило, у каждого пациента имеется несколько причин возникновения запоров. По механизмам развития выделяют запоры, обусловленные расстройствами либо моторики, либо эвакуации. Считается, что первый вариант, характеризующийся замедлением движения каловых масс и нередко слабостью внутрибрюшного давления, более характерен для детей старшего возраста и подростков. Нарушение эвакуации из прямой кишки принято рассматривать, как ведущий механизм хронических идиопатических запоров у детей раннего возраста. В проведенном нами исследовании действительно, затруднение акта дефекации (85%) и натуживание во время дефекации (85%) чаще наблюдалось у детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) (рис. 4 и 5).
Однако, по нашему мнению, участие этих и других механизмов в формировании запоров у детей разных возрастных групп окончательно не установлено и требует дальнейших исследований. Это представляется важной в практическом плане задачей, так как определяет особенности терапевтических подходов. В проведенном нами исследовании было обращено внимание на выраженность спастического компонента запоров. Спастические боли в животе во время дефекации беспокоили более половины детей с запорами – 61%, причем регулярно – 4%, а время от времени – 57% (табл. 3). «Овечий» стул периодически наблюдался у 52% детей. Полученные нами результаты свидетельствуют об участии спастического компонента в формировании запоров у детей. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения возрастных патогенетических особенностей формирования запоров у детей.
Лечение детей с запорами должно носить комплексный характер. Большое значение имеет выработка соответствующих поведенческих навыков и стереотипов: тренировка привычки регулярно посещать туалет, документирование каждой дефекации (время, количество, место), правильное «приучение к горшку», поощрение продуктивного сидения в туалете и т.д. При недавно возникших запорах бывает достаточно изменить характер питания. Большое значение в лечении запоров у детей придается правильному сбалансированному питанию. Для профилактики запора ребенок должен получать продукты (по возрасту), содержащие клетчатку и пищевые волокна. Постоянное внимание следует уделять соблюдению питьевого режима. Дополнительно жидкость ребенку необходимо давать с момента получения твердой пищи, содержащей клетчатку и пищевые волокна.
При длительно существующих запорах, кроме диетотерапии, показано назначение медикаментозных средств, очистительных и гипертонических клизм, физиотерапии. Медикаментозная терапия включает в себя применение слабительных препаратов, регуляторов моторики, а также пре– и пробиотиков. Решение о назначении слабительного препарата ребенку может быть принято родителями только совместно с педиатром – ни в коем случае не самостоятельно. Целью назначения слабительного средства у детей является не только стимуляция дефекации как таковой, но и, что гораздо важнее, выработка правильного физиологического стереотипа регулярной дефекации. С этой точки зрения необходимо еще раз подчеркнуть важность комплексного решения проблемы запора у ребенка, т.е. педантичного следования всем требованиям.
В педиатрической практике в качестве эффективных и безопасных слабительных средств широко ис­пользуются препараты лактулозы. Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. В толстой кишке в процессе бактериального разложения она распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную). Это приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку. Так как лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, ее применение не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через желудочно–кишечный тракт. Данный препарат хорошо переносится, побочные эффекты отмечаются редко. Назначают лактулозу в дозе от 5 до 30 мл 1–2 раза в сутки натощак, в возрасте до 1 года начальная доза препарата составляет 10 мл, поддерживающая – 5 мл. В возрасте от 1 года до 6 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая – 10 мл, в возрасте 7–14 лет начальная доза составляет 25–30 мл, поддерживающая – 20 мл. Есть сообщения о применении лактулозы курсами продолжительностью до 6 мес с целью стойкого закрепления у детей рефлекса на дефекацию [36].
Другой препарат – натрия пикосульфат (Гутталакс) является слабительным средством местного действия триарилметановой группы. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате чего ускоряется продвижение кишечного содержимого. Препарат действует только на уровне толстой кишки. От молекулы натрия пикосульфата отщепляется сульфатный радикал за счет деятельности обитающих в толстой кишке сульфатазопроизводящих бактерий, и препарат превращается в его активную форму – свободный дифенол. Он стимулирует рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает ее перистальтику. Препарат эффективен при запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки. При этом препарат уменьшает всасывание электролитов и воды, усиливает перистальтику кишечника. Гутталакс назначается детям в возрасте 4–10 лет по 5–10 капель вечером; старше 10 лет – по 10–20 капель вечером. Слаби­тельное действие развивается через 6–12 ч после приема, поэтому предпочтительным является назначение препарата вечером, с целью формирования соответствующего физиологического стереотипа утренней дефекации. Безопасность и эффективность натрия пикосульфата подтверждены многочисленными рандомизированными клиническими испытаниями. Жидкая форма препарата натрия пикосульфата обусловливает удобство его применения у детей, она позволяет гибко подбирать необходимую дозу медикамента, начиная с 4–5 капель. Назначение лекарства детям не вызывает у них негативных реакций, поскольку натрия пикосульфат не имеет ни вкуса, ни запаха, его можно добавлять в пищу или питье.
При спастических запорах, которые могут сопровождаться болями в животе, может быть эффективно назначение спазмолитического средства гиосцина булилбромида (Бускопан). Препарат относится к числу М–холиноблокаторов направленного действия, избирательно подавляющих высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов 2 и 3 типов, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно–кишечного тракта, желчного пузыря и в билиарных протоках. Одновре­менно гиосцина булилбромид оказывает ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков. Будучи четвертичным аммониевым производным, гиосцин–N–бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинэргическое влияние на ЦНС отсутствует. Абсорбция гиосцина булилбромида при пероральном приеме составляет 3–8%, при ректальном введении – 3%. При этом низкое всасывание не влияет на степень выраженности спазмолитического действия. В связь с белками плазмы крови вступает 3–11% абсорбированного препарата. Максимальная концентрация гиосцина булилбромида в плазме достигается через 1–2 часа после перорального приема. Свидетельством избирательности действия гиосцина булилбромида является его высокое содержание в гладкой мускулатуре, превышающее его концентрацию в плазме крови. Для гиосцина булилбромида характерно быстрое наступление спазмолитического действия (через 20–30 мин после приема внутрь) и длительное сохранение эффекта (на протяжении 2–6 ч). Препарат выводится в неизмененном виде почками. Период полувыведения составляет 4,2 часа. Существенным преимуществом гиосцина булилбромида является его низкая биодоступность – лишь небольшое количество препарата (0,5%) попадает в системный кровоток. Препарат преимущественно концентрируется в спазмированных участках гладких мышц органов–мишеней. С низкой биодоступностью связана минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю Бускопан выгодно отличается от дротаверина, биодоступность которого составляет 25–91%, что обеспечивает выраженное системное действие. Избира­тельность действия препарата является решающим показателем при выборе спазмолитика для применения у детей. Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, и ректальных суппозиториях по 10 мг, что очень удобно для применения в педиатрии. Гиосцина булилбромид назначается детям в возрасте старше 6 лет по 1–2 таблетке (10 мг) 3–5 раз в сутки или по 1–2 суппозитория (10 мг) 3–5 раз в сутки per rectum. Перепарат может применяться как для кратковременного симптоматического лечения боли в животе, так и для длительной курсовой терапии заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играет спазм.
Заключение
Таким образом, согласно результатам проведенного в 2009 г. в Центральном, Северном и Южном, Сибирском и Уральском Федеральных округах РФ обследования 2195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, частота хронического запора составила 53%.
Отмечено, что у детей с запором с высокой частотой регистрировались различные клинические проявления функциональных нарушений в соответствии с Римскими критериями III. Такие, например, как затруднение акта дефекации, длительное пребывание в туалете, чувство распирания, переполнения или вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации, патологические изменения стула (твердый, «овечий»). Показано участие спастического компонента в формировании запоров. Полученные результаты подтверждают, что в диагностике запоров важен учет не только кратности дефекаций, но и других проявлений функциональных расстройств. Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что существующие показатели частоты запоров, по данным статистической отчетности, не отражают истинной частоты данной патологии в детской популяции. Своевременное выявление и обследование детей позволит выявлять пациентов с органическими и воспалительными заболеваниями кишечника, а также назначать адекватную терапию для предупреждения возможных осложнений.

Литература:
1. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J PediatrGastroenterolNutr. 1999;29(5):612–26.
2. Felt B, Brown P, Coran A, et al. Functional constipation and soiling in children. ClinFarmPract 2004; 6: 709–30.
3. Rubin G, Dale A. Chronic constipation in children. BMJ 2006; 333: 1051–55.
4. Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, et al. Precipitants of constipation during early childhood. J Am Board Family Pract 2003; 16: 213–218.
5. Loening–Baucke V. Encopresis and soiling. PediatrClin North Am 1996; 43: 279–298.
6. Van den Berg M.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006 Oct, 101 (10): 2401–2409.
7. Loening–Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. Jun 2007; 92 (6): 486–489.
8. Saps M, Sztainberg M, Di Lorenzo C. A prospective community–based study of gastroenterological symptoms in school–age children. J PediatrGastroenterolNutr. Oct 2006; 43 (4): 477–482.
9. Yong D, Beattie RM. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary–school children. AmbulatoryChildHealth. Vol 4, 1998, 277–282.
10. de AraujoSant Anna AM, Calcado AC. Constipation in school–aged children at public schools in Rio de Janeiro, Brazil. J PediatrGastroenterolNutr. Aug 1999; 29 (2): 190–193.
11. Rajindrajith S, Devanarayana NM, Mettananda S, Perera P, Jasmin S, Karunarathna U et al. Constipation and functional faecal retention in a group of school children in a district in Sri Lanka. SriLanka J ChildHealth 2009; 38: 60–64.
12. Ludvigsson JF. Epidemiological study of constipation and other gastrointestinal symptoms in 8000 children. ActaPaediatrica, Vol95, 5, May 2006, 573–580.
13. Iacono G, Merolla R, D’Amico D, et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population–based prospective study. DigLiverDis. 2005; 37, 432–438.
14. Miele E, Simeone D, Marino A, et al. Functional gastrointestinal disorders in children: an Italian prospective survey. Pediatrics. 2004; 114, 73–78.
15. Садовничая Т.А. Особенности клинической картины хронических запоров у детей дошкольного возраста города Ставрополя. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России 2005 г.
16. Комарова Е.В., Петрова А.В., Потапов А.С., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю., Джанаев Ю.А. Нарушение моторики толстой кишки при хронических запорах у детей. Российский педиатрический журнал. 2007; № 4, 28–30.
17. Taminiau J., Benninga M. Pediatric Clinical Research Will Benefit From Rome III [Session IV: The Rome Criteria], Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Vol. 41, Suppl. 1, 2005, S30–S31.
18. Poenaru D, Roblin M, Duce S, Groll A, Pietak D, Spry K, Tompson J. Thepediatric bowel management clinic: Initial results of a multidisciplinary approach of functional constipation in children. J of Pediatric Surgery. June 1997, 32 (6), 843–848.