Вибрационная болезнь: современное понимание и дифференциальный диагноз

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №35 от 23.12.2013 стр. 1777
Рубрика: Профессиональные болезни

Для цитирования: Бабанов С.А., Татаровская Н.А. Вибрационная болезнь: современное понимание и дифференциальный диагноз // РМЖ. 2013. №35. С. 1777

Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Код по МКБ-10: Т 75.2. Впервые о возможном вредном влиянии вибрации на организм работающих стало известно на рубеже XIX–XX вв. [Н.Ф. Чигаев, 1894; Е.С. Боришпольский, 1898; В.М. Бехтерев, 1908]. Также описание признаков вибрационного поражения встречается в трудах русских врачей XIX в. А.Н. Никитина, Ф.Ф. Эрисмана. Подробно клиника вибрационного поражения описана итальянским врачом Дж. Лоригой в 1911 г. У каменотесов, работавших с ручными отбойными пневматическими молотками, он наблюдал поражение левой руки, удерживающей корпус или вставную часть инструмента, А. Гамильтон (1918) наблюдала вибрационную патологию. Характерными для нее были жалобы на онемение пальцев рук и кистей. Холод усиливал этот симптом и вызывал резкое побеление пальцев, которое сопровождалось болевыми ощущениями, поражались пальцы обеих рук. Приступы побеления чаще наступали по утрам, особенно при мытье холодной водой.

Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Код по МКБ-10: Т 75.2. Впервые о возможном вредном влиянии вибрации на организм работающих стало известно на рубеже XIX–XX вв. [Н.Ф. Чигаев, 1894; Е.С. Боришпольский, 1898; В.М. Бехтерев, 1908]. Также описание признаков вибрационного поражения встречается в трудах русских врачей XIX в. А.Н. Никитина, Ф.Ф. Эрисмана. Подробно клиника вибрационного поражения описана итальянским врачом Дж. Лоригой в 1911 г. У каменотесов, работавших с ручными отбойными пневматическими молотками, он наблюдал поражение левой руки, удерживающей корпус или вставную часть инструмента, А. Гамильтон (1918) наблюдала вибрационную патологию. Характерными для нее были жалобы на онемение пальцев рук и кистей. Холод усиливал этот симптом и вызывал резкое побеление пальцев, которое сопровождалось болевыми ощущениями, поражались пальцы обеих рук. Приступы побеления чаще наступали по утрам, особенно при мытье холодной водой.
В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина, З.М. Бутковская, В.М. Григорьева обнаружили спазм сосудов у работников авиастроительных заводов. То же состояние тонуса сосудов отмечалось у опиловщиков напильников, полировщиков и рабочих по виброуплотнению бетона. Предложенный Е.Ц. Андреевой-Галаниной в 1955 г. термин «вибрационная болезнь» стал общепризнанным как в России, так и за рубежом [1–3].
В нашей стране и за рубежом в зависимости от способа передачи различают локальную (через руки человека) и общую (через опорные поверхности на тело человека) вибрацию.
Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. В частности, ей подвергаются работающие с ручным инструментом ударного или вращательного действия: обрубщики литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, полировщики, заточники, наждачники, слесари-сборщики, вальщики леса.
Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через опорные поверхности (пол, сиденье, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять рабочий). В эту категорию риска попадают работники строительного, железобетонного производств, текстильной промышленности, транспорта.
При этом общую вибрацию подразделяют на 3 категории.
1. Транспортная вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах самоходных и прицепных машин, транспортных средств при движении по местности, дорогам (в т.ч. при их строительстве).
К источникам транспортной вибрации относят: тракторы сельскохозяйственные и промышленные, самоходные сельскохозяйственные машины (в т.ч. комбайны); автомобили грузовые (в т.ч. тягачи, скреперы, грейдеры, катки и т.д.); снегоочистители, самоходный горно-шахтный рельсовый транспорт.
2. Транспортно-технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах машин, перемещающихся по специально подготовленным поверхностям производственных помещений, промышленных площадок, горных выработок.
К источникам транспортно-технологической вибрации относят: экскаваторы (в т.ч. роторные), краны промышленные и строительные, машины для загрузки (завалочные) мартеновских печей в металлургическом производстве; горные комбайны, шахтные погрузочные машины, самоходные бурильные каретки; путевые машины, бетоноукладчики, напольный производственный транспорт.
3. Технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах стационарных машин или передающаяся на рабочие места, не имеющие источников вибрации.
К источникам технологической вибрации относят: станки металло- и деревообрабатывающие, кузнечно-прессовое оборудование, литейные и электрические машины, стационарные электрические установки, насосные агрегаты и вентиляторы, оборудование для бурения скважин, буровые станки, машины для животноводства, очистки и сортировки зерна (в т.ч. сушилки), оборудование промышленности стройматериалов (кроме бетоноукладчиков), установки химической и нефтехимической промышленности и др.
В производственных условиях может встречаться сочетание локальной и общей вибрации с преобладанием одной из них (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздействие с преобладанием общей вибрации проявляется при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одномоментным ручным разравниванием бетонной массы. На водителей транспортных средств воздействует и общая вибрация рабочего места‚ и локальная вибрация‚ передающаяся на конечности через рычаги управления.
Предельно допустимый уровень (ПДУ) вибрации – это уровень фактора, который при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч/нед. в течение всего рабочего стажа не должен вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Соблюдение ПДУ вибрации не исключает нарушение здоровья у сверхчувствительных лиц.
Патогенез
Сложность патогенеза ВБ объясняется своеобразием ее клинического проявления. Как правило, при данном заболевании наблюдают изменения сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата и обменных процессов. В основе развития патологии лежат сложные механизмы нейрогуморальных и нервно-рефлекторных расстройств. Еще в процессе филогенеза у человека сформировались механизмы, охраняющие от сотрясения жизненно важные органы и системы. Однако при длительном воздействии вибрация может преодолевать этот защитный барьер и приводить к возникновению многообразных изменений. Доказано, что вибрация оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Установлено, что после воздействия вибрации в тельцах Фатера-Пачини могут развиваться глубокие необратимые изменения. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров. Под влиянием афферентных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в т.ч. и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров.
В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы (ЦНС) на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специфические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена вибрационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Установлено, что вибрация прежде всего способна вызывать рефлекторные нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, связанной с состоянием спинномозговых ганглиев и вегетативных центров, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях. При этом имеет значение нарушение деятельности ретикулярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции гомеостаза.
Нарушение равновесия в системе «прооксиданты – антиоксиданты» в сторону стойкой интенсификации свободнорадикального окисления липидов приводит к изменениям деформирующей способности и кислородтранспортной функции эритроцитов и других клеток крови, что является одним из важных звеньев мембрано-патологических процессов и сосудистых расстройств при ВБ [4, 5]. Следствие стимуляции перекисного окисления липидов в тромбоцитах при ВБ, повышения уровня его конечного токсического продукта – малонового диальдегида и снижения активности ферментативного звена антиоксидантной защиты (каталазы) – гиперагрегация тромбоцитов. Важный патогенетический признак – синдром повышенной внутрисосудистой агрегации эритроцитов, который обнаруживается уже на начальной стадии заболевания.
Изменения в свертывающей системе крови способствуют нарушению микроциркуляции и ее прогрессированию. Гиперкоагулирующие изменения всех биохимических показателей объясняются повышением выделения в кровь адреналина, который стимулирует образование прокоагулянтов и способствует их активации. Отмечены достоверные сдвиги в гепариновом обмене: снижение уровня свободного гепарина крови, повышение гепаринлиазной активности крови. Изменения агрегатного состояния крови достоверно коррелирует с тяжестью микроциркуляторных расстройств [6].
Нейрогуморальная и гормональная дисфункция при ВБ проявляется также в изменении показателей гистамин-серотонина, содержания стероидов, минералокортикоидов, половых гормонов, функции щитовидной железы. Вибрационная патология сопровождается повреждением адаптационно-трофических и нейрогуморальных процессов, которые формируют гормональные сдвиги дезадаптационного и инволютивного характера, приводящие к дисбалансу в эндокринной регуляции и развитию метаболической недостаточности.
Установлено, что при действии вибрации снижается функциональная активность системы гипофиз – гонады, проявляющаяся в угнетении инкреторной функции, уменьшении образования гонадотропинов и половых гормонов [7, 8].
По данным Л.В. Кусковой, у пациентов с ВБ выявлено снижение уровня тестостерона как в начальной стадии, так и в стадии умеренно выраженных проявлений [9]. В процентном соотношении его содержание снижается на 23,9 и 45,9% соответственно. Действие вибрации как стрессорного агента вызывает увеличение инкреции инсулина, гиперинсулинемию, что при истощении адаптационных механизмов ведет к инсулинорезистентности.
А.С. Шпигелем установлены изменения гормонального гомеостаза при данной патологии, особенно тиреоидной системы [10]. ВБ сопровождается явлениями вторичного латентного (или субклинического) гипотиреоза, характеризующегося пониженным содержанием в крови трийодтиронина, тироксина. По мнению А.С. Шпигеля [10], возможны нарушения метаболических и функциональных процессов в области синапсов в связи с влиянием дефицита гормонов щитовидной железы на цитомембраны нервных клеток, влекущее за собой изменение рецепторной возбудимости, проводимости и трансформации нервных импульсов. Возможно, с этим связано нарушение функционального состояния нервов одновременно на руках и ногах, определяемое при ВБ от локального воздействия вибрации на верхние конечности.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее значение в развитии сосудистых нарушений при ВБ отмечены исследователями при изучении особенностей гормонального статуса этой категории больных. Зависимость уровня альдостерона от тяжести ВБ и, следовательно, выраженности метаболических, гипоксических и микроциркуляторных расстройств позволяет отнести его к гормональным факторам риска (ФР) ангиопатий при ВБ.
Таким образом, приоритетное значение в патогенезе ВБ имеют сосудистые нарушения, связанные с прямым повреждающим действием вибрации на эндотелий сосудов и развитием сложных регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогормональных и рефлекторных нарушений, приводящих к изменению микроциркуляции и транскапиллярного обмена с прогрессированием тканевой гипоксии [11].
В результате нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма в дальнейшем развиваются изменения дистрофического характера. Трофические нарушения выявляются преимущественно в нервной системе (демиелинизация и распад осевых цилиндров с развитием полиневропатии) и опорно-двигательном аппарате. В ряде работ показана высокая эффективность электронейромиографии в диагностике вибрационных полиневропатий, для которых характерно удлинение терминальной латентности, замедление скорости сенсорных показателей при сохранении функциональной активности моторных единиц [12].
Установлено, что локальная вибрация вызывает дегенеративные изменения концевых структур аксонов, снижает возбудимость мотонейронов, а с увеличением частоты вибрации и стажа в процесс вовлекаются супрасегментарные механизмы контроля переднероговых структур. Установлено, что воздействие локальной вибрации и стато-динамических нагрузок на мышцы рук в условиях производства нарушает сегментарные и супрасегментарные механизмы регуляции мотонейронов. В патологический процесс вовлекается и весь периферический мотонейрон с переднероговыми структурами, аксонами и их миелиновой оболочкой, терминалями, механизмами нервно-мышечной передачи и мышцами [13].
При проведении электронейромиографии у пациентов с ВБ от локальной вибрации регистрируются функциональные изменения нервных стволов не только на верхних (снижение скорости проведения импульса (СПИ) до 42,6 м/с и значительное возрастание резидуальной латентности (РЛ) до 5,6 мс), но и на нижних конечностях (снижение СПИ до субпороговых значений и возрастание РЛ). Поражение нервов на ногах, протекающее чаще всего в латентной форме без клинических проявлений, может быть обусловлено генерализованным нарушением микроциркуляции (микроангиопатией) или нарушением регуляторных функций ЦНС [12].
При исследовании моторных периферических нервов верхних конечностей методом стимуляционной и игольчатой электромиографии (ЭМГ) определена высокая частота туннельных синдромов при ВБ [14]. У 87% обследованных лиц выявлены признаки туннельных синдромов, из них у 44% определялся 1 туннельный синдром, у 36% – 2 туннельных синдрома, у 7% наблюдались множественные туннельные поражения.
Основными причинами дегенеративных изменений костно-суставного аппарата являются ангиотрофические изменения, главным образом в костных сосудах, к которым присоединяются функционально-механическая нагрузка и хроническая микротравматизация. При воздействии локальной вибрации весьма характерными считаются следующие дегенеративно-дистрофические изменения: остеопороз, выходящий за рамки возрастных параметров, кистовидные просветления, эностозы, асептические некрозы костей запястья, деформирующие остеоартрозы верхних конечностей, стилоидозы, эпикондилезы, элементы обызвествления в периартикулярных тканях.
Так, А.Ф. Вербовой в своих исследованиях определил влияние различных видов вибрации на степень выраженности остеопороза при данной патологии [15]. Его исследования показали, что начальные признаки остеопороза предшествуют клиническим симптомам вибрационной патологии, и обнаружение их может считаться свидетельством наступления ранних нарушений периферического регионарного кровообращения и сенсорных расстройств.
Изучение состояния коллагенсинтезирующей функции у контактирующих с вибрацией показало активизацию процессов обмена соединительной ткани, в частности синтеза и распада коллагеновых волокон. При воздействии локальной и общей вибрации развиваются не только региональные вегетативно-сосудистые, нейромышечные и костно-суставные трофические расстройства, но и функциональные отклонения со стороны вегетативной и центральной нервной систем, включающие явления дезадаптации в виде астенических и астено-вегетативных расстройств.
С.В. Кузнецова отмечает, что при сочетанном воздействии на организм шума и вибрации у работающих возникают дезадаптационные психические расстройства, характеризуемые астено-депрессивной симптоматикой [16]. Структура психической дезадаптации усложняется за счет соматоформных расстройств, которые выявляются по шкале истерического типа реагирования. Выраженность их проявлений достигает степени выраженности депрессивных реакций. По данным В.А. Кирьякова и А.В. Суховой, у больных ВБ достоверно чаще выявляются алекситимичные черты, причем по мере прогрессирования ВБ показатель установления алекситимии увеличивается [17]. Кроме того, у рабочих, контактирующих с вибрацией, отмечается снижение качества жизни по шкалам «боль», «общее здоровье», «жизнеспособность», «социальное функционирование».
Так, в 1963 г. была предложена классификация Е.Ц. Андреевой-Галаниной и В.Г. Артамоновой. Авторы рассматривали ВБ в виде 3-х форм – от воздействия:
– локальной вибрации;
– комбинированной вибрации – локальной и общей;
– общей вибрации.
В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, – спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения.
По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания:
I – начальная (легкие явления);
II – умеренно выраженная;
III – выраженная;
IV – генерализованная (крайне редко).
Помимо стадий предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиодистонический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневропатия от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.
В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разработана классификация (табл. 1), позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов, таких как:
– ангиодистонический,
– ангиоспастический,
– синдром вегетативного полиневрита,
– невротический,
– вегетомиофасцит,
– диэнцефальный,
– вестибулярный.
Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.
Однако указанные классификации носили схематический характер и не отражали различных вариантов заболевания. Также в различное время в НИИ медицины труда РАМН были созданы классификации разных форм ВБ, утвержденные МЗ СССР.
Классификация ВБ от воздействия локальной вибрации (утверждена Минздравом СССР 9 декабря 1985 г. № 10-11/143):
I. Начальные проявления (1-я степень).
1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в т.ч. с редкими ангиоспазмами пальцев.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
II. Умеренно выраженные проявления (2-я степень).
1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев.
2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
III. Выраженные проявления (3-я степень).
1. Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей.
2. Синдром энцефалополиневропатии.
3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
В классификации ВБ от воздействия локальной вибрации заболевание рассматривается также в виде 3-х степеней выраженности патологического процесса: начальной, умеренно выраженной и выраженной. ВБ данной формы проявляется в виде 2-х основных синдромов: периферического ангиодистонического, в т.ч. с ангиоспазмами пальцев рук различной частоты, и синдрома вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей. Симптоматика заболевания меняется по мере прогрессирования патологического процесса и зависит от степени выраженности нейрососудистых и трофических расстройств.
Классификация ВБ от воздействия общей вибрации (утверждена Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. № 10-11/60):
I. Начальные проявления (1-я степень).
1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).
2. Вегетативно-вестибулярный синдром.
3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии нижних конечностей.
II. Умеренно выраженные проявления (2-я степень).
1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулонейропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остехондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).
III. Выраженные проявления (3-я степень).
1. Синдром сенсорно-моторной полинейропатии.
2. Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).
При 1-й степени выраженности ВБ от воздействия общей вибрации подчеркивается, что двигательные функции не страдают. В основе ангиодистонического синдрома отмечаются преимущественно периваскулярные нарушения, заболевание имеет функциональный обратимый характер. Ангиодистонический синдром может быть церебральным или периферическим. При 2-й степени выраженности ВБ от воздействия общей вибрации отмечаются снижение адаптационных возможностей организма, более четкие проявления сочетанного церебрально-периферического ангиодистонического синдрома и вегетативно-сенсорной полинейропатии с возможными радикулярными нарушениями или функциональными нарушениями нервной системы. При выраженной форме заболевания (3-я степень) выделяются симптомы сенсомоторной полиневропатии и дисциркуляторной энцефалопатии, чаще всего в виде синдрома энцефалополинейропатии.
Таким образом, в настоящее время назрела необходимость пересмотра действующих классификаций ВБ и создания единого, гармонизированного с рекомендациями Международной организации труда (МОТ) подхода к оценке вибрационных нарушений.
С учетом этого Г.Н. Лагутиной [18] создан новый вариант классификации ВБ (представлен на Всероссийской научно-практической конференции «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины» (г. Казань, 2011):
ВБ от воздействия локальной вибрации [Г.Н. Лагутина, 2011]:
• 1-я степень:
– полиневропатия верхних конечностей, нерезко выраженная, сенсорная форма;
– вторичный ФР (синдром белого пальца – редкие приступы);
– синдром карпального канала (компрессионная невропатия срединного нерва – ирритативная стадия);
• 2-я степень:
– полиневропатия верхних конечностей, умеренно выраженная, сенсорная форма;
– вторичный ФР (синдром белого пальца – частые приступы);
– синдром карпального канала (компрессионная невропатия срединного нерва – дефицитарная стадия).
ВБ от воздействия общей вибрации [Г.Н. Лагутина, 2011]
• 1-я степень:
– полиневропатия верхних и нижних конечностей, нерезко выраженная, сенсорная форма;
• 2-я степень:
– полиневропатия верхних и нижних конечностей, умеренно выраженная, сенсорная форма;
– дорсопатия (миофасциальный болевой синдром, радикулопатия пояснично-крестцового уровня).
Клиническая картина
ВБ от воздействия локальной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Основные жалобы при данной форме ВБ:
• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;
• ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
• общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.
В клиническом течении ВБ от воздействия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.
1-я (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения.
2-я степень характеризуется умеренно выраженными проявлениями заболевания. Количество жалоб увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата.
3-я степень – наличие выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов.
ВБ 3-й степени встречается редко, отличается резкими вазомоторными и трофическими нарушениями. Периферические ангиоспазмы становятся частыми. Нарастает интенсивность расстройств чувствительности, парестезий и болевых ощущений. Резко снижена вибрационная чувствительность, гипестезия имеет сегментарный характер. Выражены симптомы астенизации. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, совокупности клинических проявлений, а также показателей микроциркуляции, холодовой пробы, определения порога вибрационной и болевой чувствительности, кожной термометрии и др. При капилляроскопии ногтевого ложа наблюдается спастикоатония капилляров, реже – их атония или спазм. На рентгенограммах выявляются разрастания бугристостей ногтевых фаланг, утолщения диафизов и компактного вещества трубчатых костей, утолщения трабекул губчатого вещества, метаэпифизов фаланг, пястных и плюсневых костей.
Клиническая картина ВБ от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ранними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспецифический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается постепенно, через 5–7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковременного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях. В клинической картине ВБ, особенно в начальных стадиях, ведущим становится ангиодистонический синдром, протекающий, как правило, с сенсорной полинейропатией нижних конечностей. Весьма рано возникают функциональные изменения ЦНС. У таких больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли с головокружениями, нарушение сна, общее недомогание, а также тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, а в некоторых случаях – анизорефлексия.
Известно, что при воздействии общей вибрации отмечаются функциональные изменения центральной и периферической нервной системы по типу ангиодистонического (церебрального и церебрально-периферического) синдрома, вегетативно-вестибулярного синдрома, полинейропатии (сенсорной, редко – сенсомоторной) в сочетании с полирадикулярными нарушениями.
Один из основных признаков данной патологии – вегетативно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III степени). Однако эти расстройства обычно выражены нерезко. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.
При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Общая и толчкообразная вибрация оказывает отрицательное влияние на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла в виде альгодисменореи и гиперменореи; возможно обострение воспалительных процессов в женских половых органах.
Следовательно, ВБ, обусловленная воздействием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболевания (2-я степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.
Диагностика
При диагностике ВБ, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как для выявления самых ранних стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма. Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо установить их локализацию, продолжительность и частоту. При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покровов кистей, движение в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание следует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствительности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обычно после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8–10оС) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27–31оС, а время восстановления – не более 20 мин.
Для исследования болевой чувствительности можно воспользоваться альгезиметром Мочутковского (или его модификациями), который дает возможность дозировать степень погружения иглы в толщу кожи и определять порог болевой чувствительности по глубине ее погружения. Пороги при альгезиметрии: у ногтевого ложа – 0,06–0,18 мм; на кончиках пальцев (с ладонной и подошвенной стороны) – 0,3–0,5 мм. Оценки результатов альгезиметрии: 0,5–1 мм – умеренное повышение порога болевой чувствительности; более 1 мм – значительное повышение порога; 2 мм и выше – анальгезия.
Паллестезиометрия представляет собой исследование вибрационной чувствительности, играет важную роль в дифференцировке ВБ и профессиональных интоксикаций от непрофессиональных заболеваний. Все приборы, используемые с этой целью, основаны на едином принципе – генерации электрических колебаний и их преобразовании в поступательные механические. Основное практическое значение имеет определение вибрационной чувствительности пальцев рук, однако исследование может быть проведено и на пальцах ног, и любом другом участке тела. Пороги при паллестезиометрии (при 50 Гц): пальцы рук – 8–10 мА, пальцы ног – 40–45 мА.
Капилляроскопия является методом оценки состояния тонуса капилляров. При проведении исследования капилляров следует обращать внимание на окраску фона (бледный, розовый, красный, цианотичный, мутный), число видимых капилляров, ширину их просвета, форму, длину и ширину капиллярных петель, характер тока крови, ранимость капиллярной стенки. Патология: спастическое, спастико-атоническое и атоническое состояние капилляров.
Термография. Метод основан на улавливании и регистрации исходящих от пациентов инфракрасных лучей. Более «теплые» участки (с хорошей иннервацией и кровоснабжением) будут изображены ярче, холодные (с плохим кровоснабжением и иннервацией) регистрируются темными тонами. При ВБ применение дистанционной термографии позволяет верифицировать наличие ангиоспастического и ангиодистонического синдромов. При ВБ возможно значительное снижение свечения дистальных отделов конечности, вплоть до полной «термоампутации» одного или нескольких пальцев.
ЭМГ – метод регистрации и анализа изменений электрических биопотенциалов при сокращении мышц. ЭМГ позволяет получить важную информацию о состоянии мышц, а также других структур (нервов, синапсов, сегментарных и надсегментарных образований), деятельность которых влияет на биоэлектрическую активность мышц. В покое электрической активности в мышцах не наблюдается. Сокращение мышечных клеток сопровождается изменением их биоэлектрических потенциалов. Длительность и амплитуда потенциалов зависят от многих причин, в частности от рода мышцы (в мышцах лица длительность составляет 2–3 мс, в мышцах верхних и нижних конечностей – от 2–7 до 8–15 мс). При движениях постепенно включаются отдельные мышечные группы, и величина амплитуды колеблется в широких пределах (от 10 мкВ/c до 10 мВ/c). При интерпретации данных ЭМГ учитываются форма мышечной активности, исходное функциональное состояние нервно-мышечного аппарата (электромиограмма покоя), особенности биоэлектрической активности различных мышечных групп. В заключение отмечаются отклонения от нормы, локализация отклонений, изменения возбудимости и функциональной подвижности сенсомоторной системы, характер координационных отношений мышечных групп.
Дифференциальный диагноз. ВБ необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии, болезни Рейно, сирингомиелии, вегетативной полинейропатии, миозита. Так, сирингомиелия сопровождается выраженными нарушениями двигательной сферы, ранним выпадением сухожильных рефлексов наряду с «пирамидной симптоматикой», грубой атрофией мышц, развитием артропатий и бульбарными расстройствами. Приступы «белых пальцев», или ангиоспазма, при болезни Рейно, как правило, наблюдаются у женщин; сосудистые нарушения обычно распространятся на все конечности, не сочетаются с сегментарными расстройствами чувствительности. Дифференцировать ВБ приходится и от таких заболеваний, как невриты и плекситы другой этиологии.
Следует иметь в виду, что при невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки и т.д. Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению. При органических поражениях ЦНС, а также при диэнцефальном синдроме необходимо исключить наличие инфекции.
Лечение
К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать в ранних стадиях. Основными принципами лечения ВБ являются этиологический, патогенетический и симптоматический [19–21].
Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъем и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и т.д.
При ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпина гидройодид, дифацил) с малыми дозами центральных холинолитиков (хлорпромазин, бенактизин) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, дротаверин, прокаин).
При ВБ с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил гексаметония бензосульфонат, относящийся к веществам конкурентного типа, т.е. обладающий структурным сходством с ацетилхолином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток.
В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором дифацила (не более 40 мл) или 0,25% раствором прокаина (до 40–50 мл). Хороший результат отмечается и при введении 0,25% раствора лидокаина. Для лечения астено-невротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота – по 0,25 г 3 р./сут в течение 1 мес.).
Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40% раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при ВБ нарушается витаминный баланс, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. В связи с этим показано введение 5% раствора витамина С (аскорбиновая кислота) по 1 мл, на курс 20 инъекций; 6% раствора витамина В1 (тиамин) по 1 мл в/м ежедневно, 1 р./сут, на курс 20–25 инъекций; витамина В12 в дозе 300–500 мкг в/м через день (10 инъекций); витамина В6 (пиридоксин) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно, на курс 20 инъекций.
Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, термальных ванн температурой не выше 37оС и продолжительностью не более 10–15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении ВБ следует уделять внимание диетическому питанию.
Профилактика
Основной профилактикой ВБ является максимально возможное снижение действия вибрации на организм. С целью предупреждения развития ВБ необходимо создание оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарным нормам и стандартам вибробезопасности. Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом ПДУ вибрации. К работе с вибрирующими машинами и оборудованием допускаются лица не моложе 18 лет, получившие соответствующую квалификацию, сдавшие технический минимум по правилам безопасности и прошедшие медицинский осмотр. Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Также противопоказана работа в условиях воздействия вибрации лицам с облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно. Работа с вибрирующим оборудованием, как правило, должна проводиться в отапливаемых помещениях с температурой воздуха не менее 16оС при влажности 40–60%. Если создание подобных условий невозможно (работа на открытом воздухе, подземные работы и т.д.), то для периодического обогрева должны быть предусмотрены специальные отапливаемые помещения с температурой воздуха не менее 22оС [20].
Большое значение в профилактике ВБ имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. В целях профилактики неблагоприятного воздействия локальной и общей вибрации работающие должны использовать средства индивидуальной защиты: рукавицы или перчатки. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы 2 перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (20 мин. через 2 ч после начала смены и 30 мин. через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должна превышать 15–20 мин., суммарное время контакта с вибрацией – 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей.

Таблица 1. Основные клинические синдромы при ВБ (по Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной)

Литература
1. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. Л., 1961.
2. Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., Кускова Л.В., Швалева О.В. Некоторые современные аспекты патогенеза вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. 1999. № 2. С. 1–4.
3. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.
4. Капишников А.В. Свободнорадикальное окисление при вибрационной патологии (хемилюминесцентный анализ, некоторые гормональные и мембранные механизмы): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 1994. 24 с.
5. Герасименко О.Н., Шпагина Л.А., Чернышев В.М. и др. Диагностика сосудистых нарушений при вибрационной болезни на основе изучения лейкоцитарно-эндотелиальных механизмов // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 10. С. 21–25.
6. Потеряева Е.Л. Роль нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе вибрационных микроангиопатий // Бюллетень СО РАМН. 2004. № 4 (114). С. 52–53.
7. Дробышев В.А. Артериальная гипертония у работающих в условиях локальных производственных вибраций (распространенность, патофизиологические особенности, возможности немедикаментозной коррекции): Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Новосибирск, 2002.
8. Давыдова Н.С., Лизарев А.В., Абраматец Е.А., Ивановская Т.И. Нарушение основных параметров стресс-реализующей системы при действии на организм локальной вибрации // Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 3. С. 32–35.
9. Кускова Л.В. Состояние Е-витаминной активности и андрогенов у больных вибрационной болезнью (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Л., 1988.
10. Шпигель А.С. Нейрогормональная дисрегуляция при воздействии профессиональных вредностей физической и химической природы: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1990. 42 с.
11. Профессиональная патология. Национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
12. Русанова Д.В., Лахман О.Л. Электронейромиография в диагностике вибрационной болезни и профессиональной полиневропатии // Медицина труда и промышленная экология. 2007. № 6. С. 31–35.
13. Любимова Р.П. Нервно-мышечные нарушения у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и стато-динамических нагрузок мышц рук в условиях производства (клинико-электронейромиографические исследования): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 2000.
14. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. 2012. № 2.
15. Вербовой А.Ф. Научные основы патогенеза остеопенического синдрома при различных формах производственных остеопатий: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2002. 32 с.
16. Кузнецова С.В. Донозологические дезадаптационные психические расстройства у лиц, подвергающихся воздействию шума и вибрации: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. Казань, 1998. 24 с.
17. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Алекситимия у больных вибрационной болезнью // Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 9. С. 19–21.
18. Лагутина Г.Н. Классификация вибрационной болезни в современных условиях с точки зрения доказательной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины». Казань, 2011. С. 107–110.
19. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник клинического фармаколога. Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. 476 с.
20. Бабанов С.А. Вакурова Н.В., Азовскова Т.А. Вибрационная болезнь. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий. Самара: Офорт, 2012. 160 с.
21. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клинико-фармакологические подходы к фармакотерапии боли в нижней части спины // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2009. № 2. С. 16–20.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak