Депрессивное расстройство с нарушениями сна в общемедицинской практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 10.04.2012 стр. 431
Рубрика: Психиатрия

Для цитирования: Котова О.В. Депрессивное расстройство с нарушениями сна в общемедицинской практике // РМЖ. 2012. №8. С. 431

Депрессия занимает важное место в патогенезе многих соматических расстройств (например, гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняет их течение и прогноз. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с больным депрессией или тревожным расстройством. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время ментальные и поведенческие нарушения наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у 20% пациентов первичного звена оказания медицинской помощи, а на протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн человек [1,2].

Распространенность депрессии среди пациентов терапевтического профиля
Данные по распространенности депрессии у пациентов в общемедицинской практике разнятся, но все же цифры во всех исследованиях достаточно большие. В международном исследовании, проведенном ВОЗ в 14 учреждениях первичного звена медицинской помощи, расположенных в крупных городах мира, психические нарушения были выявлены у 24% лиц, обратившихся за медицинской помощью. Наиболее распространенными среди них оказались депрессия, генерализованные тревожные расстройства и злоупотребление фармакологически активными веществами [3,4].
Исследование, проведенное в США, показало, что доля пациентов с депрессией, наблюдающихся в общей практике, увеличилась с 50% в 1987 г. до 64% в 2001 г. [5]. В других зарубежных исследованиях показано, что по распространенности в общей медицинской практике депрессия занимает второе место после артериальной гипертензии и встречается не реже чем у одного амбулаторного больного из 10. В большом международном исследовании депрессия выявлялась в среднем у 69% (45–95%) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [6].
Показано, что депрессии являются единственной причиной 10–20% визитов к врачам общей практики [7], а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20–60% [8,9].
Опубликованные в 2004 г. данные исследования «КОМПАС», проведенного в России, показали, что у трети пациентов, обратившихся за терапевтической помощью в поликлинику, выявлялись депрессивные расстройства, между тем от 30 до 70% таких больных активно не предъявляют жалоб, говорящих о наличии депрессии [10]. В клинической картине у них преобладают проявления синдрома вегетативной дистонии, боли различной локализации, по поводу которых они обращаются к терапевтам, неврологам, хирургам и врачам других специальностей.
Стоит иметь в виду, что обращаемость больных с депрессией за специализированной психиатрической помощью достаточно низкая – примерно 20% [11,12]. Это связано с существующими предубеждениями и опасениями пациентов, которые предпочитают не обращаться по поводу депрессивных расстройств в психиатрические учреждения, поэтому большая часть таких больных лечатся не у психиатров, а у терапевтов, кардиологов, неврологов и врачей других специальностей [13,14].
Депрессивные состояния обычно ассоциируются с чрезмерным использованием медицинской помощи («синдром большой истории болезни»), а наличие депрессии у больного ухудшает течение сопутствующего соматического заболевания: повышает риск смерти и повторной госпитализации [15]. Связано это с тем, что у больных с депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: пациенты нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике.
Следует также учитывать, что депрессия серьезно влияет на адаптационные возможности пациента и качество жизни. По доле потерянных для полноценной жизни лет именно депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрения. К 2020 г. по этому критерию они могут занять уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца [2].
Клиническая картина депрессии
В классическом понимании депрессия – психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа (эпизода) и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного.
Выявлению депрессий способствуют четкие критерии диагностики рассматриваемых расстройств, которые содержатся в современных классификациях заболеваний (в частности, в МКБ –10):
Основные симптомы:
• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед. вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
• сниженная способность к сосредоточению и концентрации внимания;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи виновности и самоуничижения;
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит.
Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов. Необходимо только иметь в виду, что информацию о наличии перечисленных критериев можно почерпнуть прежде всего из ответов на вопросы, поставленных не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), но относящихся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий).
У соматических больных классические проявления депрессии встречаются редко, на практике врач видит маскированные или соматизированные формы, где на первый план выходят не психические изменения, а разнообразная соматовегетативная симптоматика [2,4].
В литературе существует много терминов для определения соматических симптомов депрессии: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т.д. [5]. По отношению к депрессивному расстройству термин «соматические» можно считать оптимальным, так как он охватывает весь спектр телесных ощущений, которые рассматриваются как беспокоящие и нежелательные. M. Hamilton в своем клиническом исследовании, анализируя спектр клинических проявлений депрессии, показал, что соматические симптомы превалируют у большинства больных с депрессией [16]. Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два симптома текущего депрессивного эпизода носили соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечались у 73% пациентов, бессонница/сонливость – у 63%. В другом исследовании (Study Society study (DEPES II) 65% пациентов с депрессией в общеврачебной практике страдали от сопутствующего медицинского заболевания, что вызывало определенные трудности в формулировке диагноза [17]. В обсервационном поперечном исследовании с участием 1042 пациентов общей практики авторы исследовали дифференцированные взаимоотношения между специфическими соматическими жалобами и типичными симптомами депрессии [18]. В результате некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие 3 жалоб и более (56%), неспецифические мышечно–скелетные боли (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%).
Суммируя данные, можно определить основные соматические проявления депрессии [19]:
• нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);
• нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);
• изменения массы тела;
• повышенная утомляемость и раздражительность;
• пониженная активность и работоспособность;
• хронический болевой синдром различной локализации (чаще кардиалгии, головные боли, боли в спине);
• вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и др.);
• нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств.
Клиническая картина нарушений сна при депрессии
Из всех психических расстройств депрессия наиболее часто сопровождается инсомнией. В большинстве случаев аффективных расстройств инсомния предшествует (~40%) или развивается одновременно (~22%) с симптомами аффективной патологии, зачастую является предшественником аффективных изменений и часто развивается до манифестации клинических проявлений депрессии. Ключевыми факторами профилактики рецидива у пациентов с рекуррентной депрессией в настоящее время признаются стабильный ритм сон–бодрствование и адекватная гигиена сна. Было установлено, что бессонница ассоциируется с психическим заболеванием у двух третей пациентов, обращающихся в центр расстройств сна, и более чем у половины из них отмечено расстройство настроения [20].
По данным эпидемиологических исследований, от 50 до 90% больных депрессией жалуются на неудовлетворительное качество сна. Аномалии сна, связанные с депрессией, проявляются затрудненным засыпанием, увеличением числа ночных пробуждений, ранними утренними пробуждениями, уменьшением продолжительности сна, его глубины и дискомфортными сновидениями. Затрудненное засыпание наиболее отчетливо выступает у молодых пациентов с депрессией, тогда как нарушения непрерывности сна более характерны для пожилых. Другими частыми жалобами у больных с депрессией являются указания на беспокойный сон и отсутствие чувства отдыха после пробуждения (при нормальной продолжительности сна) [21].
В целом, клиническая картина инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна».
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного», «неглубокого» сна.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как «невосстановительный». В дневных проблемах целесообразно выделять «негативные» (повышенная сонливость, вялость, снижение работоспособности, уровня концентрации внимания, памяти и др.) и «активные» проявления (раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, психическая и физическая гиперактивность и др.) инсомнии.
Выделяют 9 типов инсомний, из которых наиболее часто в практике встречаются следующие формы: инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов; инсомния, связанная с расстройством психики (в том числе и при депрессии); расстройство адаптации сна; психофизиологическая инсомния; парадоксальная инсомния [22].
Предполагается, что дисфункции нейротрансмиттерных систем головного мозга, вовлеченных в патофизиологические процессы при психических расстройствах, могут лежать в основе сопутствующих нарушений непрерывности и архитектуры сна [23]. В некоторых случаях инсомния настолько выраженна, что пациенты воспринимают депрессию как расстройство сна [24]. Полисомнографические аномалии выявляются у 40–60% амбулаторных и 90% госпитальных пациентов с депрессивным эпизодом, среди которых – нарушение непрерывности сна (увеличение латентности сна, увеличение общего времени пробуждений во время сна, увеличение частоты ранних утренних пробуждений, сокращение общей продолжительности сна). Характерен абсолютный и относительный (от общего времени сна) дефицит медленно–волнового сна.
Аномалии REM–сна включают редукцию REM–латентности, увеличение продолжительности первого периода REM–сна, увеличение REM–активности (суммарное количество движений глазных яблок в течение ночи), увеличение REM–плотности (REM–активность/ общее время REM–сна) и увеличение доли REM–сна от общего времени сна [25,26]. Важно отметить, что сон у пациентов с депрессией в стадии ремиссии тоже остается нарушенным: продолжительность дельта–сна уменьшается, а время до появления фазы быстрого сна сокращается (последнее ассоциируется с повышенным риском рецидива депрессии). Полисомнографические исследования у пробандов с высоким риском показали, что короткое время до появления фазы REM–сна и дефицит медленных волн имеют семейный характер, а полисомнографические отклонения от нормы могут предшествовать клиническому проявлению депрессии [27].
Наиболее эффективным методом диагностики состояния пациентов с расстройствами сна является использование дневников цикла «сон–бодрствование», в которых пациент ежедневно отмечает качество бодрствования (наличие стрессов, нагрузок, дневной сон, употребление психоактивных веществ, например кофе, и другая информация) и субъективную оценку и продолжительность сна. В отношении как дневных, так и ночных событий необходимо указывать время. Данный дневник позволяет не только проследить динамику состояния в течение длительного времени, но и выявить основные нарушающие сон факторы у данного пациента, что не всегда возможно только при проведении опроса.
Лечение депрессии с нарушением сна
Показано, что депрессию диагностируют и адекватно лечат менее чем у одного из 20 пациентов [28]. По данным зарубежных исследований, врачи первичного звена оказания медицинской помощи оставляют без лечения каждые два из трех случаев депрессии [29]. Это обусловлено как отсутствием должной настороженности в отношении психических расстройств у врачей, не имеющих специальной подготовки в этой области, так и тем, что характерные депрессивные симптомы в общемедицинской практике встречаются редко [30]. В настоящее время считают, что большинство больных соматическими заболеваниями с сопутствующей нетяжелой униполярной депрессией могут лечиться у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов и т.д. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен как за рубежом, так и в России. При этом отмечена значительно более высокая курабельность депрессий при их терапии в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа. Так, в российском исследовании она составила более 95% по сравнению с 70–80% при лечении пациентов в специализированных психиатрических учреждениях [31]. Это можно объяснить как более легким течением депрессии у больных, обращающихся в первичное звено оказания медицинской помощи, так и привычными для больного и не стигматизирующими условиями лечения.
Следует помнить, что долговременная нормализация сна при расстройствах психической сферы может быть достигнута только при успешном лечении основного заболевания – депрессии. Возможность оказания адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в общемедицинской практике появилась в последние десятилетия, когда были разработаны новые эффективные и достаточно безопасные группы антидепрессантов.
В схему лекарственной терапии депрессии с инсомнией должны входить снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) для достижения быстрой компенсации нарушенного сна, пока не проявится действие препаратов основного ряда (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков), так как это способствует, в частности, большему взаимопониманию между врачом и пациентом и частично облегчает состояние больного. К препаратам, которые можно рекомендовать в данной ситуации, относится Донормил – блокатор гистаминовых H1–рецепторов из группы этаноламинов. Донормил оказывает снотворное, седативное и М–холиноблокирующее действие. При этом выраженность его седативного действия сопоставима с барбитуратами. Препарат сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не изменяет фазы сна. Длительность действия Донормила – 6–8 ч. Назначают его внутрь взрослым при нарушениях сна – от ½ до 1 таблетки за 15 мин. до сна. Каждая таблетка Донормила содержит 15 мг доксиламина сукцината. Если лечение неэффективно, по рекомендации врача доза может быть увеличена до двух таблеток. Длительность лечения от 2 до 5 дней. При необходимости более длительного лечения – решение принимает врач. Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, в период грудного вскармливания, у детей до 15 лет [32].
К несомненным преимуществам Донормила можно отнести следующие [33,34]:
• восстановление физиологической структуры сна;
• отсутствие привыкания – «синдрома отмены»;
• отсутствие влияния на функцию дыхания;
• не относится к категории строгоучетных препаратов.
Хотелось бы обратить внимание на нелекарственные методы лечения инсомнии, к которым относят соблюдение гигиены сна, психотерапию, физиотерапию, фототерапию, энцефалофонию («музыка мозга»).
Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний, она состоит из следующих рекомендаций:
– Нужно ложиться спать и вставать в одно и то же время.
– Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Сюда же следует отнести исключение, по возможности, отдыха лежа в постели, особенно с закрытыми глазами.
– Не употреблять на ночь чай или кофе.
– Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
– Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна.
– Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн часто оказывает возбуждающий эффект, что может быть рекомендовано пациентам с инсомнией в утренние часы с целью активации механизмов бодрствования [21,22].
В качестве немедикаментозных вмешательств при депрессиях с успехом применяются различные методы психотерапии, в частности когнитивно–поведенческая и рациональная психотерапия, а также релаксационные методики: аутогенная тренировка, дыхательно–релаксационный тренинг, прогрессивная мышечная релаксация, релаксационная методика с использованием биологической обратной связи.

Литература
1. World Health Organization. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. – Geneva: World Health Organization, 2001.
2. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Тревожные депрессии с нарушениями сна в общемедицинской практике. Справочник поликлинического врача. – 2010.– № 8.– С. 67–81.
3. Goldberg D.P., Lecrubier Y. Prevalence of major psychiatric disorders in primary health care 1995. Form and frequency of mental disorders across centres. In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. – Chichester: John Wiley & Sons on behalf of WHO, 1995: 323–334.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М., 2000.– 160 с.
5. Tylee A, Gandri P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Prim Care Companion // J. Clin. Psychiatry. – 2005.– Vol. 7.– P. 167–176.
6. Simon G.E., Von Korff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341.– P. 1329–1335.
7. Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study.– NY: Willey, 1995. Katon W., Schulberg H. // Psychiatry.– 1992.– Vol. 14.– P. 237–247.
8. Crum R.M., Cooper–Patrick L., Ford D.E. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one–year outcome // Psychosom. Med. –1994.– Vol. 56.– P.109–117.
9. Krishnan K.R., Delong M., Kraemer H. et al. Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly // Biol. Psychiatry. – 2002.– Vol. 52.– P.559–588.
10. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. – 2004. – №1. – С. 48–54
11. Cross–National Collaborative Group. The changing rate of major depression. Cross–national comparisons (Review) // JAMA.– 1992.– Vol. 268.– P. 3098–3105.
12. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова.– М.: Бином, 2002.– С. 211–232.
13. Costa–e–Silva JA. Facing depression. Editorial // WPA Teaching Bulletin on Depression.– 1993.– Vol. 1.– P.11.
14. Lecrubier Y. Depression in medical practice // WPA Teaching Bulletin on Depression.– 1993.– Vol. 1. – P. 1–2.
15. Perimutter J.B., Frishman W.H., Feinstein R.E. Major depression as risk factor for cardiovascular disease: therapeutic implications // Heart Dis. – 2000.– Vol. 2.– P. 75–82.
16. Hamilton M. Frequency of symptoms in melancholia (depressive illness) // Br. J. Psychiatry. – 1989.– Vol. 154.– P. 201–206.
17. Tylee A., Gastpar M., Lepine J.P. et al. DEPRES II (Depression research in European society II): a patient survey of symptoms, disability, and current management of depression in community. DEPS Steering Committee // Int. Clin. Psychopharmacol.– 1999.– Vol. 14.– P. 139–151.
18. Gerber P.D., Barrett J.E., Barrett J.A. et al. The relashionship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients // J. Gen. Intern. Med. – 1992.– Vol. 7.– P. 170–173.
19. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Фармакотерапия депрессии // Consilium Medicum. – 2004. –Т. 6. № 1.– C. 57–61.
20. Tan T.L., Kales J.D., Kales A. et al. Biopsychobehavioral correlates of insomnia, IV: Diagnosis based on DSM–II // Am. J. Psychiatry. – 1984.– Vol. 141.– P. 357–362.
21. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.– 2010.– № 9. – С. 70–75.
22. Левин Я.И., Ковров Г.В. Некоторые современные подходы к терапии инсомнии // Лечащий врач. – 2003. – № 4.– С.18–24.
23. Ohayon M.M., Shapiro C.M. Sleep disturbances and psychiatric disorders associated with posttraumatic stress disorder in the general population // Compr. Psychiat. – 2000.– Vol. 41. – P. 469—478.
24. Van Moffaert M.M. Sleep disorders and depression: the 'chicken and egg'situation // J. Psychosom. Res. – 1994.– Vol. 38 (Suppl 1.) – P. 9–13.
25. Guilleminault C., De Los Reyes V. Расстройства сна как ведущие клинические проявления нарушений циркадианных ритмов при депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008.– N 1. – С.65–72.
26. Reynolds C.F., Kupfer D.J. Sleep research in affective illness: state of the art circa 1987 // Sleep. – 1987. – Vol. 10.– P. 199–215.
27. Giles D.E., Kupfer D.J., Rush A.J. et al. Controlled comparison of electrophysiological sleep in families of probands with unipolar depression // Am. J. Psychiatry. – 1998.– Vol. 155. – P. 92–199.
28. Hirschfeld R.M.A., Keller M.B., Panico S. et al. The National Depressive and Manic–Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression // JAMA. – 1997.– Vol. 277.– P. 333–340.
29. Schulberg H.C., Block M.R., Madonia M.J. et al. Treating major depression in primary care practice: eight–month clinical outcomes // Arch. Gen. Psychiatry. – 1996.– Vol. 53.– P. 913–919.
30. Мосолов С.Н. Диагностика и терапия депрессий при соматических заболеваниях // Фарматека. – 2003. – № 4.– С. 49–55.
31. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал. – 2001.– N 25. – С.1187–1191.
32. Регистр лекарственных средств России. Сетевое издание: www.rlsnet.ru
33. Адаменко Р.Я. Лечение инсомнии у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения // Журнал практического врача. – 2001. – № 5. – С. 45–51.
34. Левин Я.И., Вейн А.М. Современная сомнология и некоторые аспекты применения снотворных препаратов // Кремлевская медицина. Клинический вестник, дополнительный номер, 1998.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak