О. Хабиб
O. Habib
Болезнь Альцгеймера (БА) становится социальной проблемой стареющего населения. После 65 лет риск заболеть БА удваивается через каждые 5 лет, таким образом, от 30 до 50% женщин старше 85 лет могут страдать деменцией. Стоимость ухода за одним таким больным равна совокупной стоимости ухода за онкологическими и кардиологическими больными.
Целью данного исследования была оценка влияния разных доз различных препаратов эстрогенов и различных курсов лечения на развитие БА у женщин в постменопаузе, поскольку считается, что дефицит эстрогенов является одной из причин развития БА.
Было проведено проспективное когортное исследование историй болезни 8877 женщин пенсионного возраста одного из городов южной Калифорнии. В 1981 г. им были разосланы опросники. К 1995 г. из 3760 умерших у 248 женщин в свидетельстве о смерти были указаны диагнозы БА и других видов деменции. Для каждого случая БА были подобраны для сравнения 5 контролей с такой же датой рождения и смерти (1 год).
Результаты. Средняя продолжительность жизни составила 87,7 ± 5,9 года для основной и 87,3 ± 5,5 лет для контрольной группы. Основными причинами смерти в контрольной группе были сердечно-сосудистые заболевания (852) и рак (216). Риск развития БА и деменции у принимавших эстрогены (внутрь, внутримышечно или наружно) был снижен приблизительно на 1/3 по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими эстрогены (относительный риск - ОР - 0,65; 95% ИД 0,49 - 0,88). 27 женщин из основной и 175 из контрольной группы получали инъекции эстрогенов, кремы или свечи с эстрогенами - соответственно 9 и 7 женщин. Риск снижался с увеличением дозы эстрогенов и продолжительности терапии. При одинаковых дозах риск снижался с увеличением продолжительности лечения. Риск был минимальным у принимавших большие дозы эстрогенов продолжительное время. Такие препараты, как анальгетики и сердечные гликозиды, не влияли на частоту возникновения БА, равно как и курение, употребление алкоголя, чая, кофе, уровень физической активности, семейный статус, количество детей, наличие ишемической болезни сердца, сердечных приступов, инсульта, диабета, ревматического артрита, глаукомы. Гипертензия ассоциировалась со сниженным риском развития деменции (ОР 0,73; 95% ИД 0,55 - 0,96), равно как и использование гипотензивных препаратов (ОР 0,71; 95% ИД 0,53 - 0,96); риск также снижался при наличии в анамнезе рака (0,64; 95% ИД 0,44 - 0,94), при повышенной массе тела, но был слегка увеличен среди женщин с поздним наступлением менархе. Возраст на момент последней менструации не сказывался на заболеваемости БА.
Результаты не изменились после мультивариантного анализа с учетом таких факторов, как возраст при наступлении менархе, масса тела, тип менопаузы, возраст при наступлении менопаузы и использование гипотензивных препаратов.
Комментарии. Связь заместительной терапии эстрогенами с БА изучали еще в 4 исследованиях: Hederson, Калифорния (143 случая и 92 контроля) - в основной и контрольной группах эстрогены принимали соответственно только 7 и 18% женщин; Brenner, Вашингтон (107 случаев и 120 контролей) - около 50% в обеих группах; Mortel и Meyer, Техас (938 пациенток с БА, 65 - с ишемической сосудистой деменцией и 148 контролей) - соответственно 11 и 20%; Lerner, Огайо - соответственно 28 и 44% .
Недостатком данного исследования можно считать использование посмертного диагноза, так как некоторые случаи БА могли быть пропущены либо неверно определен тип деменции. Большая масса тела после менопаузы связана с более высокой концентрацией циркулирующих эндогенных эстрогенов, т. е. меньшим риском БА.
После курсов терапии эстрогенами у некоторых женщин, не страдающих БА, отмечали улучшение когнитивных функций (иногда это наблюдалось и у страдающих БА - Fillit, Honjo, Ohkura, Henderson).
Действие эстрогенов. Они могут влиять на системы нейротрансмиттеров, изменять содержание аполипопротеина Е и b-амилоидов, улучшать церебральный кровоток и утилизацию глюкозы, а также способствовать росту нейронов. Эстрогены влияют на несколько нейротрансмиттерных систем, в том числе холинергическую. Ацетилхолин - ключевой нейротрансмиттер в процессах обучения и запоминания; базальные холинергические нейроны переднего мозга, которые в основном поражаются при БА, имеют рецепторы эстрогенов. Антихолинэстеразная терапия иногда улучшает течение БА, этот эффект усиливается при одновременном назначении эстрогенов. Последние стимулируют рост нейронов и формирование синапсов, а также (при определенных обстоятельствах) улучшают чувствительность нейронов к нейротрофикам и течение репаративных процессов после травмы. При БА происходят деградация нейронов и формирование нейрофибрильных тяжей в СА1-локусе гиппокампа и базальных отделах лобных долей. Оофорэктомия в эксперименте на животных уменьшает плотность дендритов пирамидных нейронов, этот эффект предотвращается эстрогенами.
Одной из гистологических особенностей БА является отложение b-амилоидных протеинов в корковом отделе нейронных бляшек. Эстроген разрушает предшественники амилоидных протеинов на фрагменты, которые не могут формировать b-амилоид. Эстроген может изменять течение воспалительных реакций, воздействуя на цитокин интерлейкин-6, участвующий в формировании нейронных бляшек. Нейротоксическое воздействие b-амилоида может быть реализовано посредством окислительных реакций, а эстрогены обладают антиоксидантными свойствами. Полиморфизм гена на 19-й паре хромосом, ответственного за транспорт молекул аполипопротеина Е, связывающегося с b-амилоидом, может сильно повысить риск БА. Патогенетические механизмы неясны, однако уровень аполипопротеина Е значительно выше у женщин, у которых уровень эстрогена ниже 70 ммоль/л, и уменьшается на фоне заместительной терапии. Эстроген улучшает церебральный кровоток и показатели потребления глюкозы мозгом.
Вмешательство, позволяющее отсрочить развитие БА, например на 5 лет, приведет к сокращению заболеваемости на 1/3, а у заболевших будет резерв в несколько лет, в течение которых болезнь будет протекать бессимптомно.
Литература:
Paganini-Hill A, Henderson VW. Estrogen replacement therapy and risk of Alzheimer disease. Arch Intern Med 1996;156:2213 - 7.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДСЛЕДСТВЕННЫХ МУЖЧИН
М. Усюкина
M. Usjukina
Цель настоящего исследования - оценить распространенность психических расстройств у мужчин, находящихся под следствием, и необходимость соответствующего лечения данной категории лиц.
Было обследовано 750 подследственных мужчин (из них 544 взрослых и 206 подростков). Средний возраст обследуемых составлял 27,5 года, средний период содержания под стражей - 64 дня. Обследование проводилось в трех учреждениях для несовершеннолетних и в 13 тюрьмах. Тюрьмы были объединены в 3 группы по географическому принципу (северные и центральные графства; Лондон, Западная Англия и Кент; Центральная Англия, Уэльс и западные графства). Все подследственные были осмотрены судебным психиатром, при этом регистрировались демографические показатели, преморбидные особенности личности и анамнез заболевания (психического), а также оценивалась возможность наличия личностной патологии. После разговора с подследственным анализировались объективные данные: характеристики и медицинская карта. Диагноз ставили на основании критериев Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра. У 469 (63%) из 750 обследуемых обнаружена психическая патология, в 1/3 случаев мог быть поставлен и не один диагноз. Злоупотребляющие алкоголем и лекарственными препаратами (одурманивающими средствами) составили самую многочисленную группу обследуемых (285 человек, 38%). Второй по численности была группа обследуемых с невротическими расстройствами - 57 (7,6%) человек; в данную группу были отнесены больные с мягкой и средней степени выраженности депрессией, что соответствует кодам ICD-10 F32.0 и F32.1, и 14 больных с тяжелой депрессией (F32.2 и F32.3); у 21 обследуемого были выявлены тревожные состояния, а у 13 - посттравматические стрессовые расстройства (F.43.1). У 84 подследственных отмечалась личностная патология, у 6 - органические заболевания головного мозга, у 15 - парафилии. У 36 пациентов наблюдались психотические состояния. Для объективизации данных, полученных при обследовании, авторы использовали операциональную диагностику - шкалу для определения аффективной патологии и шизофрении в течение жизни ( SADS-L) , что не в полной мере соответствует ICD-10, поскольку при операциональной диагностике используются другие временные критерии и различные наборы симптомов. Основными выявленными заболеваниями были шизофрения, мания и неспецифические функциональные расстройства (14 случаев, 2% ), субдепрессия - у 24, 3%, классическая депрессия - у 109 (15%), панические расстройства - у 14 (2%), генерализованная тревога и фобические расстройства - у 25 (3%).
414 обследуемым было рекомендовано оказание немедленной психиатрической помощи в четырех вариантах: 1) психиатрическая помощь в медсанчасти тюрьмы после консультации пациента врачом общего профиля; если симптомы болезни достаточно остры, предусматривается перевод подследственного в медицинский центр тюрьмы до сглаживания психической патологии; 2) мотивационное интервьюирование для злоупотребляющих одурманивающими средствами - для лиц с патологической или физиологической зависимостью от алкоголя или наркотиков; 3) перевод в госпиталь - в тех случаях, когда симптомы болезни столь серьезны, что подследственный становится социально опасен как для себя, так и для окружающих; 4) психотерапевтическая помощь - преимущественно подследственным с личностной патологией и сексуальными расстройствами, а также в большинстве случаев при наличии алкогольной зависимости. 131 обследованному рекомендовалось лечение в медсанчасти тюрьмы, 115 - мотивационное интервьюирование, 64 - перевод в госпиталь и 104 - психотерапевтическая помощь. Из 680 обследуемых, у которых была определена та или иная психическая патология, 380 имели серьезную психическую патологию и нуждались в немедленной психиатрической помощи в условиях стационара.
Литература:
Brooke D, Taylor C, Gunn J, Maden A. Point prevalence of mental disordes in unconvicted male prisoners in England and Wales. BMJ 1996;313:1524 - 7.
БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ И ПОСЛЕРОДОВЫЕ ДЕПРЕССИИ
А. Мухин
A. Mukhin
Гипотеза. Ряд данных, полученных в исследованиях фармакогенного снижения содержания липидов в плазме крови, создали предпосылки для формирования гипотезы о том, что возникновение депрессивных симптомов, суицидального поведения и даже случаев насильственной смерти может быть связано с понижением концентрации холестерина и триглицерида в плазме. В этом отношении особенно интересны механизмы развития послеродовой депрессии.
Известно, что беременность вызывает физиологическое увеличение содержания в плазме крови холестерина и триглицерида с достижением пиковых концентраций перед родами и быстрым их уменьшением в течение нескольких дней после родов. Поскольку снижение настроения часто возникает в послеродовом периоде, авторы публикации предположили, что быстрое падение концентрации липидов в плазме крови после родов может служить естественной моделью для проверки гипотезы о связи между уровнем концентрации липидов и настроением.
Материал и методы исследования. Авторы обследовали 20 физически здоровых беременных женщин в возрасте 19 - 34 лет (среднй возраст 25,3 года). Были исключены случаи с наличием серьезных семейных или социально-экономических трудностей, ранее возникавшими психическими расстройствами, метаболическими нарушениями, токсикозом или другими осложнениями беременности. Психическое состояние женщин определялось при помощи структурированного клинического интервью, основанного на 3-м издании Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний (DSM-III). За 14 дней до предполагаемых родов, а затем на 1-й и 3-й день после родов проводилось измерение общего уровня холестерина, содержания триглицерида, глюкозы, прогестерона, липопротеинов. Помимо этого, за две недели до родов и ежедневно в течение 4 дней после родов женщинам предлагалось оценить свое настроение при помощи шкалы самооценки Цунга (Zung).
Результаты. В исследовании было выявлено, что абсолютные показатели содержания холестерина в плазме крови не коррелировали с настроением. Однако оказалось, что относительные показатели снижения холестерина после родов по сравнению с его дородовым уровнем имели высокую степень корреляции с появлением депрессивных симптомов, т.е. чем более выражено было это снижение, тем более выраженными были депрессивные симптомы. С другой стороны, ни абсолютные, ни относительные показатели снижение уровня триглицерида и прогестерона после родов не коррелировали с показателями настроения.
Комментарии и выводы. В нескольких предшествующих исследованиях была обнаружена связь между концентрацией холестерина в плазме и изменениями в аффективной и поведенческой сферах. Авторы настоящего сообщения предполагают, что поскольку снижение уровня холестерина в этих исследованиях достигалось фармакологически, изменение настроения и поведения могло быть вызвано скорее фармакологическим действием применявшихся препаратов, чем непосредственно снижением концентрации холестерина. Подчеркивается, что хотя экспериментальные данные свидетельствуют об увеличении агрессивности обезьян при достигнутом специальной диетой снижении у них уровня холестерина, сходных данных в отношении поведения человека пока не существует.
Авторы рассматривают свое исследование как первое, в котором использовалась физиологическая, а не фармакологическая модель снижения уровня холестерина в плазме крови для изучения возможных связей между настроением и уровнем холестерина. Указывается, что полученные данные надо интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа наблюдений, однако примененный методологический подход может считаться весьма перспективным для использования в дальнейших исследованиях.
Литература:
Ploeckinger B, et al. Rapid decrease of serum cholesterol concentration and postpartum depression. BMJ 1996;313:664.
