Сероквель в ряду других антипсихотиков при лечении больных шизофренией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2008 стр. 1705
Рубрика: Психиатрия

Для цитирования: Гурович И.Я., Любов Е.Б. Сероквель в ряду других антипсихотиков при лечении больных шизофренией // РМЖ. 2008. №12. С. 1705

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, объединенные таксоном F2 МКБ–10, – неоднородная группа в аспектах патогенеза, симптоматики, течения и прогноза. Около 40% больных с впервые выявленным психозом страдают шизофренией [3]. Средняя длительность активного периода расстройства – 15 лет, при этом треть больных нуждается в психиатрической помощи в течение жизни; более трети психиатрических госпитализаций в стране приходится на шизофрению. Столько же больных не полностью реагирует на лечение или плохо переносит его. До 40% психиатрического бюджета уходит на лечение шизофрении при 25% распространенности среди зарегистрированных психически больных в стране. 45% больных шизо­френией – инвалиды; 65% из них трудоспособного возраста [4]. В результате бремя шизофрении (0,2% ВВП России) на 75% определено социальными издержками, что подчеркивает общественную значимость улучшения терапевтических результатов. Медицинские затраты на оказание помощи разным группам больных шизофренией различаются, что указывает на важность дифференцированного ресурсосберегающего подхода при лечении отдельных групп пациентов. Создание современных психотропных препаратов с ресурсосберегающим потенциалом способствует снижению социально–экономического бремени шизофрении. Страте­ги­ческая цель лечения – не только купирование симптомов болезни, но и восстановление бытового и ролевого функционирования больного, позволяющее как можно более полноценную и независимую жизнь [5,10,13]. Достижение длительного и значительного послабления (ремиссии) психотических позитивных (например, бред и галлюцинации) и негативных (эмоциональное уплощение, социальная отгороженность) симптомов [1,14] создает предпосылку для социального восстановления [44] на фоне психофармакотерапии. Поэтому эффективность лечения больных шизофренией оценивают в различных сферах: не только степень обратного развития расстройств, частоту рецидивов и регоспитализаций, но безопасность и переносимость терапии, комплайенс, то есть соблюдение терапевтических назначений, социальное функционирование и качество жизни пациентов и их близких, а также затраты [4]. Успехи терапии определяют снижение многообразного бремени шизофрении.

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, объединенные таксоном F2 МКБ–10, – неоднородная группа в аспектах патогенеза, симптоматики, течения и прогноза. Около 40% больных с впервые выявленным психозом страдают шизофренией [3]. Средняя длительность активного периода расстройства – 15 лет, при этом треть больных нуждается в психиатрической помощи в течение жизни; более трети психиатрических госпитализаций в стране приходится на шизофрению. Столько же больных не полностью реагирует на лечение или плохо переносит его. До 40% психиатрического бюджета уходит на лечение шизофрении при 25% распространенности среди зарегистрированных психически больных в стране. 45% больных шизо­френией – инвалиды; 65% из них трудоспособного возраста [4]. В результате бремя шизофрении (0,2% ВВП России) на 75% определено социальными издержками, что подчеркивает общественную значимость улучшения терапевтических результатов. Медицинские затраты на оказание помощи разным группам больных шизофренией различаются, что указывает на важность дифференцированного ресурсосберегающего подхода при лечении отдельных групп пациентов. Создание современных психотропных препаратов с ресурсосберегающим потенциалом способствует снижению социально–экономического бремени шизофрении. Страте­ги­ческая цель лечения – не только купирование симптомов болезни, но и восстановление бытового и ролевого функционирования больного, позволяющее как можно более полноценную и независимую жизнь [5,10,13]. Достижение длительного и значительного послабления (ремиссии) психотических позитивных (например, бред и галлюцинации) и негативных (эмоциональное уплощение, социальная отгороженность) симптомов [1,14] создает предпосылку для социального восстановления [44] на фоне психофармакотерапии. Поэтому эффективность лечения больных шизофренией оценивают в различных сферах: не только степень обратного развития расстройств, частоту рецидивов и регоспитализаций, но безопасность и переносимость терапии, комплайенс, то есть соблюдение терапевтических назначений, социальное функционирование и качество жизни пациентов и их близких, а также затраты [4]. Успехи терапии определяют снижение многообразного бремени шизофрении.
Нейролептические (антипсихотические) средства, типичные (ТН) и более новые и дорогие «атипичные» антипсихотики (АА) – препараты выбора при лечении шизофрении. К недостаткам ТН относят неэффективность при негативных и когнитивных (познавательных) нарушениях, высокий риск неврологических (экстрапирамидных) нежелательных расстройств (ЭПР). ТН могут усугубить когнитивные расстройства (например, внимание, память) пациента и при хорошем антипсихотическом эффекте, а также в связи с применением антихолинергических корректоров ЭПР.
Сероквель (С), как и прочие АА (помимо клозапина, резервируемого для больных резистентной шизофренией, т.е. не поддающейся иной фармакотерапии), не уступает ТН по антипсихотическому действию в рандомизированных контролируемых испытаниях [15,20, 27,35], но превосходит последние [35] при лечении не­гативных и когнитивных (познавательных) расстройств. Недостаточная информативность таких исследований связана с кратковременностью (обычно не более 6 месяцев), препятствующей оценке социального восстановления больных; контингент этих исследований не полностью соответствует составу больных в по­все­днев­ной практике; оценка лечения сфокусирована на контроле симптомов; назначение фиксированной дозы препарата ограничивает определение его реальной (клинической) эффективности; обычно такие исследования проводятся при поддержке фирм–про­из­во­ди­те­лей [29]. Наблюдательные исследования дополняют эти оценки, изучая эффективность препаратов в реальной практике, в больших группах пациентов, длительное время с минимальными критериями исключения и с введением психосоциального аспекта результативности. Сероквель не менее эффективен, чем «эталонный» ТН галоперидол в отношении широкого ряда симптомов [23].
Выбор «правильного препарата для правильного пациента». В руководствах по терапии шизофрении АА предлагаются как препараты первого ряда в связи с рядом их доказанных или предполагаемых преимуществ, но не обосновывается выбор препарата [10,13, 41,49].
При мета–аналитической оценке (основа доказательной психиатрии) разнородной популяции больных не выделяется эффект лекарства в отдельных группах пациентов. Нет строгих данных об избирательном действии отдельных АА на определенные синдромы, но в повседневной практике они могут отличаться по эффективности [37]. При симптоматической стабилизации на фоне лечения ТН без серьезных побочных эффектов перевод на АА не показан [13,26]. Напротив, выбор АА оправдан при некорригируемых и «неприемлемых» для больного (нарушающих его социальное функционирование и качество жизни) нежелательных действиях и недостаточной эффективности ТН в минимальной терапевтической дозе. Ведущим становится предупредительный принцип (прима безопасности лечения) при прогнозе индивидуализированного соотношения риск / польза (клинический эффект) терапии и предпочтений пациента за исключением неотложных случаев. Однако затраты на лечение могут стать основным условием выбора препарата в лечебном учреждении или для больного и/или его семьи. Согласованный с больным, его близкими выбор лекарства означает сдвиг зоны ответственности за результаты лечения от профессионалов к неформальным помощникам и обращение к ресурсам восстановления самого пациента. В США до 70% больных шизофренией лечатся АА, в Западной Европе – до 50%, в РФ – не более 10%. При этом в различных странах у 50% больных в течение года происходит замена АА, в том числе и на ТН. Критерием выбора АА является дифференцированное распределение медицинских резервов для эффективного лечения отдельных групп больных с особыми потребностями и ограничениями по сравнению с популяцией шизофрении в целом [4].
Риск нежелательных эффектов лечения. Раз­ви­тие нежелательного действия (осложнения) и его не­свое­временная коррекция – признак неудовлетворительной клинической практики, усугубляющей бремя болезни в связи с взаимосвязанными проблемами комплайенса, ухудшения результатов лечения, снижения качества жизни и социального функционирования, стигматизации больного и дополнительной нагрузки опекающих его близких. Решение, что такое неприемлемые нежелательные действия, следует принять после об­суж­дения с больным [41]. Дистресс пациента часто не со­ответствует оценке врача (например, «минимальная» прибавка веса девушки, мелкий тремор пальцев рук музыканта). Основные причины нежелательного эффекта: передозировка нейролептика, повышенная чувствительность пациента, сопутствующие заболевания и полифармация. При выборе нейролептика следует учесть весь ряд ранних и поздних нежелательных действий (табл. 1, 2). Приемлемость или неприемлемость лекарства для пациента – основной фактор, ограничивающий его длительное применение.
Невро­ло­гические нежелательные эффекты. Распро­стра­ненность ЭПР в начале лечения ТН – 40–50%, но уменьшается наполовину спустя 6 месяцев лечения. Группа риска острых (первая неделя лечения) ЭПР – молодые мужчины. Раннее негативное впечатление о лечении, опережающее оценку его терапевтического эффекта, становится основанием неприятия лекарств на годы. ЭПР сопровождаются тревогой, раздражительностью, ощущением мучительного дис­ком­форта; ухудшают навыки межличностного общения, имитируют негативные расстройства. ЭПР, сексуальные нарушения (см. ниже) вызывают больший дистресс, чем седация [33]. Но ЭПР не служат непременным атрибутом эффективного лечения. Меньший риск развития ЭПР по сравнению с ТН – общая характеристика АА, но риск напрямую связан с дозой любого нейролептика, скоростью ее увеличения. Доказательно преимущество Сероквеля по сравнению с ТН в снижении риска ЭПР и, возможно, поздней дискинезии [15,27,35] при краткосрочном и среднесрочном (не менее 6 месяцев) лечении [41,49]. При лечении Сероквелем в повседневной практике требуется меньше корректоров, чем при лечении рисперидоном и галоперидолом [23]. Сероквель не отличается от плацебо в возможности повышения уровня пролактина в крови, но длительных исследований нет. Сероквель позволяет снизить необходимость в корректорах ЭПР по сравнению с ТН и отдельными АА [15,23,34,45], усугубляющих когнитивные расстройства пациента и имеющих потенциал привыкания. Риск развития ЭПР убывает в ряду АА: рисперидон (наибольший риск) ? оланзапин ? амисульприд ? Сероквель ? … клозапин (наименьший риск)1.
Поздняя дискинезия малообратима, в отличие от ЭПР, в тяжелых случаях приводит к беспомощности, когда больному трудно ходить, принимать пищу. При этом симптомы часто не осознаются пациентами. Связана с лечением любыми нейролептиками (за исключением, возможно, клозапина). Частота поздней дискинезии – 5% в год [19], начиная с первого года лечения. Распространенность при длительной поддерживающей терапии ТН (безопасной дозы нейролептика не существует) – не менее 30%. Факторы риска: пожилой возраст (чаще у женщин), длительность лечения, высокие дозы нейролептиков, их сочетание с антидепрессантами и стабилизаторами настроения, органическое поражение головного мозга. Если фактором риска служат ЭПР, выбор АА логичен [41]. При лечении АА более года риск дискинезии – 0,8% у взрослых и 5% у лиц старше 54 лет по сравнению с 5% у леченных галоперидолом [19]. Хотя «антидискинетический» эффект АА строго не доказан, назначение Сероквеля снижает темп развития симптомов в течение года.
Сома­ти­ческие побочные эф­фекты (адрено–хо­лино­лити­ческие, обменно–эндо­крин­ные нарушения). При лечении Сероквелем чаще сухость рта и сонливость, чем при лечении галоперидолом [15]. Сонли­вость и психомоторная заторможенность дозозависимы и преходящи. Переносимость улучшается при асимметричном назначении Сероквеля с большей дозой на ночь как снотворного. Для возбужденных пациентов се­дация имеет терапевтический смысл. Ортоста­тиче­ская гипотония и головокружение, тахикардия, обмороки воз­можны, но очень редки в первые 2–3 дня лечения по­жилых и лиц с сердечно–сосудистыми заболеваниями при резком наращивании доз Сероквеля. Сле­дует измерять в первые недели терапии АД у лежащего и сидящего больного после положении стоя в течение 2 мин. Риск желудочковой тахиаритмии при лечении Сероквелем (10%) соответствует таковому при лечении галоперидолом и в 1,5 раза меньше, чем при лечении рисперидоном.
Обменно–эн­до­крин­ные нежелательные эффекты. Гиперпролак­ти­немия >60 нг/мл обычно влечет сексуальные расстройства, галакторею, гинекомастию и нарушения менструального цикла у 45% пациентов, втрое чаще, чем в контрольной группе. При этом повышен риск остеопороза, ожирения, задержки жидкости, акне, гирсутизма. Так как субтерапевтические дозы ТН приводят к гиперпролактинемии, снижение дозы нейролептика не всегда эффективно. АА в меньшей степени повышают пролактин [15]. Риск развития гиперпролактинемии снижается в ряду АА: рисперидон ?> амисульприд (в минимальных дозировках) ? оланзапин (преходящая гиперпролактинемия в первые недели) ? зипразидон ? Сероквель ? клозапин. Сексуальные расстройства у 12–100% (!) больных шизофренией обусловлены болезненной симптоматикой, беспомощностью, госпитализмом, стигматизацией и фармакотерапией. Диагностика сексуальных нарушений несложна, если психиатр помнит о возможности их возникновения: они появляются внезапно вслед за началом терапии, стабильны и не связаны с ситуационными факторами. Шизофрения не подавляет интерес к сексу у большинства пациентов, перевод на АА с ТН оживляет интерес к противоположному полу, а на фоне восстановления фертильной функции это чревато нежелательной беременностью. Пациенты считают сексуальную дисфункцию, наряду с седацией, ожирением, наиболее тягостной [6]. Увели­че­ние веса у 40–80% больных шизофренией объяснено малоподвижным образом жизни, негативными симптомами и депрессией, расторможенностью низших влечений (прожорливость), приемом седативных препаратов. Избыточен вес при индексе массы тела более 25, ожирение более 30. Клинически значимо изменение веса на 7% от исходного. Группа риска: пациенты пониженного питания, молодые женщины, больные с семейным анамнезом ожирения [23]. Связь эффекта лечения с повышением веса больных не подтверждена, скорее прибавка веса без терапевтического эффекта свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Увеличение веса повышает риск инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, мозгового инсульта, желчекаменной болезни, остеоартрита, ночного апноэ. Дли­тельность ожирения – более значимый фактор риска, чем его выраженность. Прирост веса наибольший в первые 1–3 месяца лечения. При лечении Сероквелем прибавка веса у 25% пациентов – не более 4 кг после 12 месяцев лечения [15], у больных с 1 степенью ожирения вес порой снижается. Женщины больше переживают по поводу повышением веса, а мужчины – сексуальных расстройств [25]. Увеличение массы тела (обычно дозозависимое) представляет собой проблему при длительном лечении. Ранжир увеличения веса в течение 6 месяцев лечения АА: клозапин (наибольший риск среди АА) ?> оланзапин ? рисперидон ? Сероквель ? амисульприд ? зипразидон (наименьший риск среди АА). Риск увеличения веса возрастает при сочетании АА с другими психотропными препаратами, например, с литием или трициклическими антидепрес­сантами. Динами­че­ская оценка веса пациента и его ап­петита – часть психиатрической помощи. При лечении АА следует при каждом визите измерять талию па­ци­ентов: >100 см у мужчин и >88 у женщин – предиктор ожирения. Особенно важны первые 10–12 недель терапии, поскольку предупредить рост веса легче, чем снизить его. Хороший совет по поводу здорового питания и физических упражнений наиболее полезен. Вместо дорогостоящего и не всегда доступного определения полного липидного спектра в качестве скрининга достаточен анализ общего холестерина, триглицеридов и сахара крови (каждые 3 месяца) в 1–й год лечения АА с высоким риском ожирения и ежегодный для всех больных шизофренией. При некорригируемом ожирении следует снизить дозировку нейролептика (с учетом риска рецидива) или поменять его на другой с меньшим риском прибавки веса, например, на Сероквель. Гипер­гли­ке­мия и сахарный диабет при шизофрении встречаются в 2–4 раза чаще, чем в общей популяции. Больных шизофренией следует вести как группу высокого риска развития диабета. Распро­страненность диабета 2 типа выше у женщин и пожилых, при анамнезе сахарного диабета или артериальной гипертензии, повышении веса при лечении. Следует оценить факторы риска развития диабета при выборе АА. Не обнаружено существенной разницы между ТН и АА по уровню риска развития сахарного диабета. Гипергликемия дозонезависима и обратима при отмене нейролептика, при возобновлении лечения им же у большинства пациентов наступает новое ухудшение. При длительной терапии риск не снижается.
Антирецидивный эффект – один из важных показателей клинической эффективности Сероквеля. Частота рецидивов шизофрении – до 80% в год без лечения и вдвое меньше на его фоне. Основным условием снижения их риска служит продолжение терапии: 90% стабилизированных больных претерпевают рецидивы в течение 12 месяцев после прекращения приема ТН или АА. Следует продолжить терапию эффективным в остром периоде препаратом не менее 12 месяцев после первого эпизода психоза и не менее 5 лет при многоприступном течении [10,13, 26]. АА снижают уровень рецидивов на 10% больше по сравнению с ТН [34] в условиях рандомизированных контролируемых исследований. Благоприят­ный профиль нежелательных действий Сероквеля при доказанной антирецидивной активности выдвигает Сероквель в ряд препаратов первого выбора для поддерживающей терапии [17,48].
Социальное функционирование и качество жизни. Клинические, функциональные и гуманистические (качество жизни) показатели результативности фармакотерапии взаимосвязаны более, чем представ­лялось ранее при изучении малых групп больных ши­зо­френией [40]. Факт шизофрении (стигматизация), ее симптомы и последствия влияют на социальное функ­ционирование и качество жизни больных. Психо­фарма­ко­терапия сокращает социальные потери в большей мере, нежели медицинские [4], но «не порождает феноменов здоровой психики» [11], а облегчает компенсацию вследствие активизации личностных резервов при достижении ремиссии. ТН или АА напрямую не улучшают социальное функционирование при поддерживающем лечении, но «открывают шлюзы» для реабилитационных мероприятий. Используя Сероквель, можно восстановить социальное функционирование больных, которые при неадекватном лечении ТН стали беспомощными и/или экономически зависимыми, улучшить их социальную компетенцию [28] при участии психосоциального лечения [5]. Лечение Сероквелем снижает бремя болезни при улучшении комплайенса пациентов. Субъек­тивные показатели не подменяют объективных критериев, но низкие показатели качества жизни прямо связаны с частотой рецидивов и неудовлетворенностью лечением [5].
Повышение клинической эффективности Сероквеля. Дозировка Сероквеля определяет оптимальное соотношение «риск/польза лечения» [16,18]. Седативный эффект Сероквеля полезнее при психомоторном возбуждении и бессоннице. Дости­жение антипсихотического эффекта возможно спустя 3–4 недели при быстром наращивании суточной дозы до 800 мг к 4–му дню, иногда – до 1200 мг к 6–му дню. Дозировка Сероквеля при поддерживающем лечении (направленном на предотвращение рецидивов и уменьшение их тяжести) 400–750 мг (при фармакозависимой ремиссии дозы острого и поддерживающего лечения совпадают); при ведущих негативных расстройствах доза Сероквеля – до 400 м/сут. [31]. Действенность 500 мг Сероквеля примерно соответствует 10 мг галоперидола. «Пологий» подбор дозы, особенно во внебольничных условиях, показан уязвимым к нежелательным действиям больным: пожилым и в первом эпизоде психоза (до 600 мг в сутки). Минимальная терапевтическая доза Сероквеля эффективна для профилактики рецидива и подавления персистирующей остаточной симптоматики, вызывая минимум побочных действий. Важно динамическое наблюдение и повышение дозировки Сероквеля при ранних симптомах рецидива.
Рациональная полифармация. Антиде­прес­сивный эффект АА, и Сероквеля в частности, неспецифичен [15,27]. Основанием назначения антидепрессантов служат стойкие и выраженные депрессивные симптомы в подострой и хронической фазах шизофрении у 50% пациентов. Стабилизаторы (литий, карбамазепин, вальпроаты) настроения показаны при выраженных аффективных симптомах, враждебности и импульсивности при остром лечении шизофрении. Продол­жи­тельность лечения бензодиазепинами свыше 6–12 недель имеет сомнительную терапевтическую ценность, так как они вызывают привыкание.
Психосоциальные вмешательства. Лечение Се­ро­квелем облегчает задачи и увеличивает востребованность этих мероприятий [5]. Поведен­че­ский упорядочивающий эффект Сероквеля с дистанцированием «Я» от остаточных психотических симптомов позволяет подключить психосоциальную терапию и ранние реабилитационные вмешательства.
Субпопуляции–мишени приоритетного назначения Сероквеля. Широкий ряд пациентов может выиграть от назначения Сероквеля.
Первый эпизод (?3–5 лет) шизофрении и шизоаффективного психоза. Выбор АА [7], и Сероквеля [12,46] в частности, – стандарт терапии в связи с улучшенным по сравнению с ТН соотношением «риск развития нежелательных (в первую очередь неврологических) явлений / польза (антирецидивный эффект) терапии» и действием на негативную симптоматику. Основаниями для назначения Сероквеля служат следующие данные. В первые 5 лет шизофрении кумулятивный уровень рецидивов достигает 80%. При следующих рецидивах терапевтический эффект снижен. У 70% пациентов после первого приступа определяются негативные расстройства, нарастающие у половины из них. У 10–15% больных изначально выражена дефицитарная симптоматика, и они отличаются худшим функциональным исходом. Следует продолжить лечение не менее 1–2 лет, но при уязвимости к рецидивам более 70% больных можно говорить о 5–летнем поддерживающем лечении. Преждевременное прекращение терапии сопряжено с 3–5–кратным увеличением риска рецидивов. Выбор Сероквеля определен повышенной чувствительностью к ЭПР 60–80% больных и риском поздней дискинезии (у 5% больных). Когнитивные нарушения усугубляются корректорами ЭПР. Нейроплас­тичность, процессы адаптации посредством нейрогенеза и/или синаптической пластичности предполагаются «надрецепторным» механизмом действия АА. «Нейро­за­щитный» эф­фект Сероквеля показан на MРТ больных в первом эпизоде пси­хоза.
Часто госпитализированные больные. Ресур­со­сбе­регающий эффект Серокве­ля прогнозирован в группе интенсивных потребителей больничной помощи (часто, то есть ежегодно госпитализируемый пациент обходится психиатрическим службам на порядок дороже стабилизированного) с ограниченными возможностями выбора лечения. Наиболее частая причина регоспитализации у таких больных – проблемы комплайенса (60%).
Ре­фрак­терная шизофрения. Клиническая и затратная эффективность ТН и АА (рисперидон, оланзапин, Сероквель и амисульприд) при годичном лечении больных сходна в клиническом аспекте и по показателям качества жизни [36]. Перемена антипсихотиков и их сочетание малоэффективны [32], но курс Сероквеля перед назначением клозапина оправдан.
Интолерантные больные. В связи со значительными различиями в профилях переносимости АА для некоторых пациентов может быть полезна замена одного АА на другой. Перевод на Сероквель снижает частоту и тяжесть нежелательных явлений предыдущего лечения.
Некомплай­ентные больные. Несо­блю­де­ние режима лечения (у 50–60% больных, как и в об­щей медицине) – наднозологический поведенческий фе­номен, связанный с симптомами болезни, степенью осознания пациентом необходимости терапии («внутренняя картина болезни»), действием лекарства (безопасность и эф­фективность; усложненная схема приема), средой (поддержка семьи) и врачом (безосновательное уклонение от рекомендованной практики, непродуктивный терапевтический союз с пациентом). Наиболее важными причинами отказа от лечения пациенты полагают стигму болезни и лечения, а врачи – его переносимость [2,30]. Пред­по­чте­ния пациента и внутренняя картина болезни, заинтересованность в выздоровлении – необходимые факторы соблюдения режима лечения. Психо­обра­зо­вание способствует улучшению комплайенса [2,42]. Лучшие безопасность и переносимость указывают на большую приемлемость Сероквеля для пациентов [15], что, однако, не гарантирует улучшения комплайенса на популяционном уровне [22,27,34]. Эффективен выбор Сероквеля больным, решающим дилемму: обрыв терапии и его негативные последствия или страдания от ЭПР и метаболических расстройств при лечении ТН и рядом АА. Большинство (85%) пациентов удовлетворены 2–6 летним лечением Сероквелем [49]. Предва­рительные данные указывают на хорошие переносимость и эффективность длительно выводящейся формы Сероквеля для однократного приема при остром и длительном лечении шизофрении, что облегчает прием лекарства и контроль за лечением.
Аффективные расстройства. АА эффективны при лечении обеих фаз биполярного расстройства. Сероквель лицензирован почти в сотне стран для лечения биполярного расстройства [21], в первую очередь с психотической симптоматикой с учетом низкого риска ЭПР.
Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами – фактор риска несоблюдения режима фармакотерапии, ее низкой переносимости и эффективности. Сероквель предпочтителен в связи с низкой потребностью в корректорах ЭПР и бензодиазепинов.
Больные с неудовлетворительной эффективностью и непереносимостью терапии АА (помимо клозапина) или ТН. Улучшение возможно в симптоматическом, функциональном аспектах, качестве жизни и удовлетворенности помощью.
Пациенты с сопутствующей сомато–невроло­гической патологией. По сравнению с общей популяцией у тяжело психически больных выше риск развития сердечно–сосудистых болезней, сахарного диабета и ожирения. В этой связи выбор Сероквеля оправдан. Так, при длительном лечении не отмечено существенных изменений ЭКГ и лабораторных показателей.
Пожилые. Повышен риск нежелательных действий психофармакотерапии в связи с фармакокинетическими и фармакодинамическими возрастными факторами, полифармацией и сочетанными физическими болезнями. Длительное лечение Серо­квелем (дозы на 50% меньшие, чем у молодых) привлекательно в связи с малым риском ЭПР и отсутствием необходимости в холинолитических корректорах. Накоплен опыт лечения Сероквелем старческих психозов.
Сероквель – препарат выбора в определенных клинических ситуациях: 1) несоблюдение режима лечения в связи с ЭПР; 2) сохранение подострых продуктивных и негативных симптомов, препятствующих социальной реабилитации пациента; 3) невозможность терапии клозапином в связи с неконтролируемыми гематологическими проблемами или отказом от гематологического контроля, некомпенсируемым сахарным диабетом и ожирением при лечении клозапином или оланзапином; симптоматической гиперпролактинемии при минимальной эффективной дозе ТН или АА (рисперидона); 4) высокий прогнозируемый риск или развитие неконтролируемых ЭПР и поздней дискинезии при лечении ТН или АА. Возможно расширение контингента лечения за счет пациентов с коморбидными сердечно–сосудистыми расстройствами и/или сахарным диабетом 2–го типа; злоупотребляющих психоактивными веществами, включая корректоры ЭПР и бензодиазепины; пациентов с положительным опытом лечения Сероквелем в прошлом или имеющими близких родственников с таким опытом.
Нерациональное лечение Сероквелем увеличивает риск, снижает эффект и удорожает терапию: недоучет преемственности на последовательных этапах терапии; неверное соотнесение кандидата на лечение с «группой–мишенью» назначения Сероквеля: больной с проблемами комплайенса, не сводящегося к плохой переносимости лечения и без поддержки семьи; неэффективно лечащийся другими АА; с высоким риском тяжелого рецидива (альтернатива: стационарное или полустационарное лечение); стабилизированный и удов­летворенный лечением ТН, социально и профессионально адаптированный пациент; активно противодействующий лечению Сероквелем (и/или значимый для него близкий). Применение Сероквеля в субтерапевтических и завышенных, ухудшающих переносимость дозах; сочетание с ТН или другими АА, транквилизаторами/снотворными, корректорами на постоянной основе. Применение Сероквеля менее 6 недель: клинический и социальный эффекты препарата нарастают при длительном применении. Пренебрежение целевой психосоциальной работой и отсутствие индивидуальной программы реабилитации больного.
Фармакоэкономическая позиция Сероквеля. Результаты фармакоэкономического анализа указывают психиатрам, руководителям психиатрических служб возможности рачительного использования ограниченных медицинских ресурсов (получения наибольшей пользы за приемлемую цену). В повседневной практике можно ожидать оптимальной реализации ресурсосберегающего потенциала АА в целевых группах пациентов. По зарубежным данным, затратная результативность Сероквеля сопоставима с галоперидолом и иными АА, кроме клозапина [15]. В связи с отличиями организации психиатрической помощи, алгоритмов фармакотерапии, затрат на лекарства и медицинские услуги фармакоэкономические анализы следует проводить в каждой стране. Анализ «затраты–полезность» [4] всеобъемлюще оценивает результаты медицинского вмешательства с позиции пациента как целостной личности с его предпочтениями, потребностью в независимой и благополучной жизни. При отечественной модельной экономической оценке результатов длительной (5–летней) терапии больных в первом эпизоде шизофрении и хронической шизофрении [8,9] через затраты на 1 QALY (сохраненные годы качественной жизни) отношение «затраты–полезность» наименьшее для Сероквеля. Отпускная цена всех АА ограничивает их применение, что подчеркивает стигму шизофрении: например, новые антибиотики, иммунодепрессанты не менее дорогостоящи. Затраты на Сероквель окупаются правильным выбором, в противном случае терапия не позволяет получить максимальную выгоду за затраченные средства. Выбор дорогостоящего, но более гуманного (лучше переносимого) лечения клинически и экономически оправдан, выгоден обществу в целом. При учете затрат на 1 QALY, отражающих преимущества в безопасности и переносимости Сероквеля в ряду АА, он – препарат выбора для антирецидивного лечения больных с различным стажем расстройства с высоким риском ЭПР и метаболических расстройств. Диф­фе­рен­цированное применение Сероквеля позволяет наиболее полно реализовать его ресурсосберегающий потенциал.
В России Сероквель включен в Федеральный формуляр ДЛО, а национальным советом по бизнесу и проблемам нетрудоспособного населения Сероквель – АА №1 в США по доле выписываемых рецептов – назван «Про­дук­том года» за роль в лечении шизофрении и биполярного расстройства.





Литература
1. Аведисова А.С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки. // Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. – Т. 6. – № 4. – С. 156–158.
2. Бугрова Е.И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: социальные и экономические аспекты. Автореф. … дисс. канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.
3. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и др. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999–2006 гг.). – М.: МЕДПРАКТИКА–М, 2007. – 572 с.
4. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. – М.: Медпрактика, 2003. – 264 с.
5. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: Медпрактика–М., 2004. – 492 с.
6. Денисов М.Ф. Сексуальные расстройства, связанные с применением нейролептиков, у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия, 2002. – Т. 12. – Вып.4. – С. 86 – 94.
7. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении). Методические рекомендации. / Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт.– М., 2003.–23 с.
8. Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономический анализ поддерживающей терапии сероквелем, рисполептом и зипрексой больных в первом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия, 2005. – Т. 15. – Вып. 2. – С. 50–57
9. Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономический анализ пятилетней поддерживающей терапии больных шизофренией зелдоксом, рисполептом, сероквелем и солианом. // Социальная и клиническая психиатрия, 2007. – Т. 17. – Вып. 1. – 33 – 40.
10. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство. / Ред. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и соавт. – М.: ИД Медпрактика М., 2007 – 260 с.
11. Свердлов Л.С. Лечение шизофрении как управление формированием и последующей динамикой ремиссии. / Профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний. Л., 1986. – С. 17–24.
12. Шмуклер А.Б. Применение кветиапина у больных с впервые возникшими психотическими состояниями. // Социальная и клиническая психиатрия, 2006. – Т. 16. – Вып. 3. – С. 109 – 113.
13. American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the treatment of patients with schizophrenia. – Washington, DC: APA, 2004.
14. Andeasen N.C., Carpenter W.T. Jr, Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. // Am. J. Psychiatry. –2005. – Vol. 162. – P. 441–449.
15. Bagnall A.–M., Jones L., Ginnelly L. et al. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia // Health Technol Assess., 2003. – Vol. 7, N. 13. – Р. 1–193.
16. Bobes J., Rejas J., Garcia–Garcia M. et al.. Weight gain in patients with schizophrenia treated with risperidone, olanzapine, quetiapine or haloperidol: results of the EIRE study // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 62, N 1–2. – Р. 77–88.
17. Buckley P.F. Maintenance treatment for schizophrenia with quetiapine // Hum. Psychopharmacol. – 2004. – Vol. 19, N 2. – P. 121–124.
18. Cheer S.M., Wagstaff A.J. Quetiapine: A review of its use in the management of schizophrenia // CNS Drugs. – 2004. – Vol.18. – P. 173–199.
19. Correll C.U. Balancing efficacy and safety in treatment with antipsychotics // CNS Spectr. – 2007. – Vol. 12, Suppl 17. – P. 12–20, 35.
20. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta–analysis of the efficacy of second–generation antipsychotics // Arch.Gen.. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 553–564.
21. Derry S., Andrew Moore R. Atypical antipsychotics in bipolar disorder: systematic review of randomised trials // BMC Psychiatry. – 2007. – Vol. 40. – P. 1–17.
22. Dolder C.R., Lacro J.P., Dunn L.B. et al. Antipsychotic medication adherence: as there a differerence between typical and atypical agents? // Am. J. Psychiatry. –2002. – Vol.159. – P. 103–108.
23. Dossenbach M., Erol A., Kessaci M. et al. Effectiveness of antipsychoic treatments for schizophrenia: interim 6–month analysis from a prospective observational study (IC–SOHO) comparing olanzapine, quetiapine, risperidone, and haloperidol // J. Clin. Psychiatry. – 2004. – Vol. 65. – P. 312–321.
24. Emsley R, Turner H.J, Schronen J. et al. A single–blind, randomized trial comparing quetiapine and haloperidol in the treatment of tardive dyskinesia // J. Clin. Psychiatry. –2004. – Vol. 65. – P. 696–701.
25. Fakhoury W.K., Wright D., Wallace M. Prevalence and extent of distress of adverse effects of antipsychotics among callers to a United Kingdom National Mental Health Helpline // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2001. – Vol.16. – P. 153–162.
26. Falkai P, Wobrock T, Lieberman J et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: long–tern treatment of schizophrenia // World J. Biol. Psychiatry. – 2006. – Vol. 7. – P. 5–40.
27. Geddes J., Freemantle N., Harrison P. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta–regression analysis // BMJ. – 2000. – Vol.321. – P. 1371–1376.
28. Harvey P.D., Patterson T.L., Potter L.S. et al. Immprovement in Social Competence With Short–Term Atypical Antipsychotic Treatment: A Randomized, Double–Blind Comparison of Quetiapine Versus risperidone for Social Competence, Social Cognition, and Neuropsychological Functioning // Am. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 163. – P. 1918–1925.
29. Heres S., Davis J., Maino K. et al. Why Olanzapine Beats Risperidone, Risperidone Beats Quetiapine, and Quetiapine Beats Olanzapine: An Exploratory Analysis of Head–to–Head Comparison Studies of Second–Generation Antipsychotics. // Am. J. Psychiatry, 2006. – V. 163. – P. 185–194.
30. Hudson T.J., Owen R.R., Thrush C.R. et al. A pilot study of barriers to medication adherence in schizophrenia. // J. Clin. Psychiatry, 2004. – V. 65. – P. 211 – 216.
31. Kinon B.J., Ahl J., Stauffer V.L. Dose response and atypical antipsychotics in schizophrenia. // CNS Drugs, 2004. – V. 18. – P. 597 – 616.
32. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Long–term antipsychotic polypharmacy in the VA health system: patient characteristics and treatment patterns // Psychiatr. Serv. –2007. – Vol. 58. – P. 489–495.
33. Lambert M., Conus P., Eide P. et al. Impact of present and past antipsychotic side effects on attitude toward typical antipsychotic treatment and adherence // Eur. Psychiatry. – 2004. – Vol. 19. – P. 415– 422.
34. Leucht S., Barnes T.R., Kissling W. et al. Relapse prevention in schizophrenia with new–generation antipsychotics: A systematic review and exploratory meta–analysis of randomized controlled studies // Am J Psychiatry. – 2003. – Vol. 160. – P. 1209–1222.
35. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low–potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta–analysis // Lancet. – 2003. – Vol. 361, N 9369. – P. 1581–1589.
36. Lewis S.W., Davies L., Jones P.B. et al. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of, current drug treatment // Health Technol. Assess. – 2006. – Vol. 10, N 17. – P. 1–165.
37. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P.1209–1223.
38. Marder S.R., Essoch S.M., Miller A.L. et al. The Mount Sinai conference on the pharmacotherapy of schizophrenia // Schizophr. Bull. – 2002. – Vol. 28. – P. 5–16.
39. Nasrallah H. A review of the effect of atypical antipsychotics on weight // Psychoendocrinolog. – 2003. – Vol. 28. – P. 83–96.
40. Nasrallah H.A., Lasser R. Improving patient outcomes in schizophrenia: achieving remission. // J. Psychopharmacol., 2006. – V. 20, Suppl. 6. – P. 57 – 61.
41. National Institute for clinical Excellence (NICE): Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Technology Appraisal Guidance, 2002. – № 43. – P. 1 – 21.
42. Nose M., Barbui C., Gray R., Tansella M. Clinical interventions for treatment non–adherence in psychosis: meta–analysis // Br. J. Psychiatry, 2003. – V. 183. – P. 197 –206.
43. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia disorder. // Arch. Gen. Psychiatry. 1999. – V. 56. – P. 241–246.
44. Robinson D.G., Woerner M.G., McMeniman M. et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. // Am. J. Psychiatry, 2004. – V. 161: – P. 473 –479.
45. Srisurapanont M., Disayavanish C., Taimkaew K. Quetiapine for schizophrenia (Cochrane Review). / Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2003.
46. Spenser E., Birchwood M., McGovern D. Management of first–episode psychosis. // Adv. Psychiatr. Treatment, 2001. – V.7. – P. 133 – 142.
47. Stanley S., Shweta S. Integrated psychosocial intervention in schizophrenia: implications for patients and caregivers. // Int. J. Psychosoc. Rehab., 2006. – V. 10. – № 2. – P. 113 – 128.
48. Tandon R Improvement without impairment: a review of clinical data for quetiapine in the treatment of schizophrenia. // J. Clin. Psychopharmacology, 2003. – V. 23, Suppl 1. – S15–20.
49. The usefulness and use of second–generation anyipsychotic medication – an update. // Curr. Opin. Psychiatry, 2003. – V. 16, Suppl.1. – P. S.1–S.23.
50. Voruganti L., Cortese L., Owyeumi L. et al. Switching from conventional to novel antipsychotic drugs: results of a prospective naturalistic study. // Schizophr. Res., 2002. – V. 57. – № 2–3. – P. 201 – 208.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak