string(5) "21245"

Движение матерей против употребления алкоголя за рулем (Mothers Against Drunk Driving – MADD) назвало 10 праздников в Америке с самым большим числом смертельных случаев вследствие дорожно–транспорт­ных происшествий (ДТП) из–за употребления алкоголя за рулем [14,15]. Это сезонные периоды [4,8], во время которых социальные нормы и реклама наиболее сильно поощряют потребление алкоголя, результатом чего является рост числа смертельных случаев мотоциклистов в алкогольном опьянении. С чрез­мерным потреблением алкоголя во время главных праздников связано от 42 до 72% всех ДТП [15].
Для борьбы с ростом такой смертности на время праздников повышают активность работы служба безопасности национальных путей сообщения и другие сообщества, например MADD. Проведение национальных кампаний для снижения числа инцидентов, связанных со злоупотреблением алкоголя, включает кратковременное повышение финансирования местных государственных силовых органов для усиления патруля и пунктов ДПС и подключение прессы для освещения хода данных кампаний [11,22].
Работники здравоохранения, осуществляющие лечение алкогольной зависимости, признают, что праздничные дни являются приемлемым обществом «сигналом» для более частого и интенсивного потребления алкоголя, чем в остальное время года [11,22], что повышает риск рецидива среди пациентов в период выздоровления [1]. Были разработаны психосоциальные стратегии для снижения данного риска [11,22]. Так, публикации Общества анонимных алкоголиков подчеркивают, что праздники и связанные с ними алкогольные эксцессы могут быть особенно сложным временем для людей, желающих отказаться от этой привычки [1]. Хотя ранее были изучены месячные колебания потребления алкоголя [6], не проводилось исследований по оценке эффективности фармакологического лечения алкогольной зависимости в праздничные дни.
Фармакологические препараты для лечения алкогольной зависимости, такие как дисульфирам и пероральный налтрексон, стали доступны в последние несколько лет [25]. Исследования по изучению приверженности к пероральной фармакотерапии данными препаратами показывают, что большее число алкоголиков не могут сохранить комплайенс дольше 6 мес. курса [10,12]. Действительно, работа Harris и соавт. [10] показала, что меньше половины пациентов обращались вновь за выпиской перорального налтрексона после первого месяца выдачи данного препарата и что этот процент продолжал уменьшаться в последующие месяцы. Законодательная инициатива Нацио­нального института здоровья привела к разработке длительно действующего налтрексона замедленного высвобождения (ХR–NTX) для лечения алкогольной зависимости. В противовес плохому сохранению комплайенса при пероральном приеме налтрексона, по данным Цен­траль­ного национального исследования на базе На­ционального института по лекарственной зависимости, 84% пациентов выдержали 60 дней непрерывной терапии ХR–NTX [2].
Результаты недавнего 24–недельного многоцентрового двойного слепого плацебо–контролируемого рандомизированного исследования среди 624 пациентов с алкогольной зависимостью показали, что ХR–NTX в дозировке 380 мг совместно с психологическим лечением значительно снизило число дней со значительным потреблением алкоголя в сравнении с группой плацебо (р<0,02). Эффективность лечения ХR–NTX 380 мг была достоверно выше среди пациентов, не принимавших алкоголь в течение 7 дней до начала исследования (р<0,05) [9]. Четыре дня – это период для дезинтоксикации в США, в связи с чем критерием включения во многие исследования в рамках лечения алкогольной зависимости является 4 и более дней абстиненции [17]. В дальнейшем анализе подгрупп, проведенном среди 82 пациентов, которые добровольно согласились не потреблять алкоголь в течение 4 дней до начала исследования, ХR–NTX 380 мг удлинил период абстиненции и сократил число дней потребления алкоголя и число дней со значительным потреблением алкоголя в сравнении с пациентами, получавшими плацебо [18]. Таким образом, предварительные данные показали, что ХR–NTX 380 мг удлиняет период абстиненции и снижает потребление алкоголя у пациентов с алкогольной зависимостью как в течение рабочей недели, так и в выходные дни [5], когда потребление алкоголя обычно выше [4]. В данном исследовании проводилась оценка влияния ХR–NTX 380 мг на потребление алкоголя в праздничные дни среди пациентов с алкогольной зависимо­стью, которые отказались от приема алкоголя за 4 дня до начала лечения плацебо или ХR–NTX.
Материалы и методы
Дизайн, пациенты и лечение
Для оценки результатов исследования по сравнению эффективности ХR–NTX 380 мг и 190 мг и плацебо при алкогольной зависимости использовался post hoc анализ. Первые результаты опубликованы [9]. Как ранее сообщалось, протокол исследования соответствовал Хельсинской декларации. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Возраст пациентов был от 18 лет и старше, обязательным было наличие диагноза алкогольной зависимости в соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств [3]. Кроме того, пациенты должны были иметь не менее 2 эпизодов в неделю значительного потребления алкоголя (5 или более «дринков» в день для мужчин и 4 и более – для женщин) в течение 30 дней до включения [9]. Пациенты были рандомизированы в группы получающих ХR–NTX 380 мг и 190 мг или плацебо в виде внутримышечных инъекций каждые 4 недели в течение исследования, кроме того, им проводилось 12 сессий стандартной поддерживающей психотерапии, основанной на модели Биопсихосоциальности, Докладах, Сопереживании, Необходимости, Непосредстенном совете и Оценке (Biopsychosocial, Report, Empathy, Needs, Direct advice, and Assessment – BRENDA) [24].
В данном анализе оценивалась подгруппа пациентов из оригинального исследования, способных не потреблять алкоголь в течение 4 и более дней до начала исследования [9].
Критерии эффективности
Оценивались 3 параметра потребления алкоголя во время праздничных и рабочих дней:
а) процент дней с потреблением алкоголя,
б) процент дней с потреблением значительного количества алкоголя,
в) число «дринков» в день.
Под праздниками в данном исследовании понималась общая длительность 10 праздников, которые, по данным Национальной администрации по безопасности дорожного движения, характеризуются наибольшим числом смертельных случаев в результате вождения в нетрезвом виде [14,15]. Так, во время новогодних каникул число смертельных случаев в ДТП составило 219, из них 61% – в состоянии алкогольного опьянения, рождественских – 130 и 52%, Хэллоуина – 268 и 41%, Дня трудящихся – 541 и 56%, соответственно. Данные собирались в период с июля 2002–го до июля 2003–го [20].
Статистический анализ
Критерии потребления алкоголя в праздничные и непраздничные дни во время лечения суммировались с описательной статистикой в группах лечения. Из–за неравномерного распределения данных сообщаются средние значения. Двусторонний тест Вилкинсона ис­пользовался для сравнения 2 активных ветвей исследования против группы плацебо, как и различий между праздничными и непраздничными днями.
Результаты
Исходные характеристики
исследуемой популяции
Число готовых к лечению пациентов в оригинальном исследовании составило 624 человека, которые были рандомизированы в группы ХR–NTX 380 мг (n=205) и 190 мг (n=210) и плацебо(n=209) в сочетании с BRENDA [9]. Из этих пациентов 82 не принимали алкоголь не менее чем в течение 4 дней до получения исследуемого препарата и были включены в настоящий анализ. Из этой когорты 28 пациентов получали ХR–NTX 380 мг, 26 – ХR–NTX 190 мг, и 28 – плацебо. Демография и характеристики пациентов по потреблению алкоголя представлены в таблице 1.
Изменение потребления алкоголя в течение праздничных и непраздничных дней
Во время праздничных и непраздничных дней пациенты, получающие ХR–NTX 380 мг и психологическую помощь по модели BRENDA, достигли значительного снижения потребления алкоголя по всем 3 параметрам в сравнении с группой плацебо. Во время праздников у пациентов, леченных ХR–NTX, было гораздо меньше дней потребления алкоголя (р<0,05), меньше дней со значительным потреблением алкоголя (р<0,05) и меньше «дринков» в день (р<0,05) в сравнении с плацебо (рис. 1 А–С). Во время непраздничных дней у пациентов, леченных ХR–NTX 380 мг, было намного меньше дней потребления алкоголя (р<0,01), меньше дней со значительным потреблением алкоголя (р<0,01) и меньше «дринков» в день (р<0,01).
В сравнении с плацебо у пациентов, леченных половиной дозы ХR–NTX 190 мг в сочетании с психологической помощью, наблюдалось сопоставимое снижение по всем параметрам. Во время непраздничных дней у па­циентов, леченных ХR–NTX 190 мг, наблюдалось зна­чи­мое снижение, со средними результатами (рис.1 А–С).
Не выявлено значительных различий между праздничными и непраздничными периодами по всем 3 параметрам.
Обсуждение
Результат данного post hoc–анализа показывает, что лечение ХR–NTX 380 мг совместно с психологической помощью снижает потребление алкоголя во время праздничных дней. Эти результаты были статистически достоверны и клинически значимы среди пациентов с 4–дневной абстиненцией. ХR–NTX 380 мг обеспечил значительное улучшение показателей по время непраздничных дней. Среднее значение в 0% было достигнуто для пациентов, леченных ХR–NTX 380 мг, по всем 4 параметрам во время праздничных дней, что соответствует абстиненции у большинства пациентов в эти временные промежутки. В группе ХR–NTX 190 мг достигнуты значительные результаты в отношении потребления алкоголя в праздничные дни, а средние показатели в сравнении с ХR–NTX 380 мг и плацебо в отношении потребления алкоголя в непраздничные дни подкрепляют результаты исследования.
Предшествующие исследования показали, что вмешательства при тяжелой алкогольной зависимости могут снижать частоту связанных с алкоголем травм, включая смертельные случаи в ДТП [7,13]. Большинство исследований алкогольной зависимости изначально оценивали вклад психологической помощи (например, консультации, общество анонимных алкоголиков), а не фармакотерапии, и никто не изучал эффективность лечения в праздничные дни – период высокого риска для пациентов в ранней стадии выздоровления от алкогольной зависимости. Данный анализ впервые показал, что фармакотерапия в сочетании с психологической помощью может снизить потребление алкоголя в праздничные дни среди пациентов с алкогольной зависимостью.
Ограничения анализа сходны с таковыми оригинального исследования [9].
Важный момент – это стимуляция многих пациентов с алкогольной зависимостью, включенных в клиническое исследование, изменить их привычки в сравнении с их «коллегами» в общей популяции, что создается дополнительной мотивацией ограничить потребление алкоголя когортой изначально абстинентных пациентов. Таким образом, исследуемая популяция может не совсем точно отражать популяцию с алкогольной зависимостью в целом. Другим ограничением было недостаточное отсроченное наблюдение и сбор данных по потреблению алкоголя среди пациентов, выбывших их исследования [9].
Также в настоящем анализе небольшой объем выборки, хотя 2 отчета по эффективности налтрексона для лечения алкогольной зависимости включили сходное число пациентов [19,23]. Это ограничение в дальнейшем уменьшается по результатам изменения параметров потребления алкоголя в группе 190 мг, в которой получены средние значения между группой плацебо и 380 мг, что указывает на дозозависимый эффект.
В соответствии с NHTSA, потребление алкоголя в праздничные дни, приводящее к ДТП и смертельным случаям, – крайне актуальная общественная проблема [16]. В праздники повышается риск рецидива у пациентов с алкогольной зависимостью, находящихся на лечении, под влиянием телевидения, печатных изображений и сообщений, которые подкрепляют социальную установку, что празднование подразумевает потребление алкоголя. Доступная фармакотерапия для лечения алкогольной зависимости, например налтрексон, требует значительной степени приверженности к лечению у пациента [25]. По результатам исследования, однако, отмечается высокий риск неприверженности к пероральному приему налтрексона и дисульфирама [10,12,21]. Поэтому ХR–NTX был разработан для надежной и длительной доставки препарата в течение месяца, включая праздничные дни, когда высок риск потребления алкоголя в соответствии с социальными нормами. Среди пациентов с алкогольной зависимостью с 4–дневной абстиненцией применение ХR–NTX 380 мг было связано с практически полной абстиненций во время праздников. Результаты данного анализа впервые показали значительное влияние фармакологического или иного лечения на потребление алкоголя во время опасных по развитию рецидивов праздничных дней.





Литература

1. A.A. Services. (2004). Living sober. (37th Ed.). New York: Alcoholics Anonymous World Services, Inc.

2. Abraham, A.J. (2007). The early adoption of Vivitrol: Preliminary data from the National Treatment Center Study Private Sector Study. Abstract of poster presented at Addiction Health Services Research Conference, Athens, GA, October 15–17.

3. American Psychiatric Association. (2000). Substance–related disorders. DSM–IV–TR; Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision, pp. 191−295). Washington, DC: American Psychiatric Association.

4. Arfken, C.L. (1988). Temporal pattern of alcohol consumption in the United States. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 12, 137−142.

5. Bohn, M.J., Gastfriend, D.R., Dong, Q., & Silverman, B. (2006). Day–ofthe–week drinking variability in alcohol–dependent patients and efficacy of pharmacotherapy with extended–release naltrexone (XR–NTX). Poster presented at the 29th Annual Scientific Meeting of the Research Society on Alcoholism, Baltimore, MD, June 23–29.

6. Cho, Y.I., Johnson, T.P., & Fendrich, M. (2001). Monthly variations in selfreports of alcohol consumption. Journal of Studies on Alcohol, 62, 268−272.

7. Dinh–Zarr, T., Diguiseppi, C., Heitman, E., & Roberts, I. (1999). Preventing injuries through interventions for problem drinking: A systematic review of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism, 34, 609−621.

8. Farmer, C.M., & Williams, A.F. (2005). Temporal factors in motor vehicle crash deaths. Injury Prevention, 11, 18−23.

9. Garbutt, J.C., Kranzler, H.R., O’Malley, S.S., Gastfriend, D. R., Pettinati, H.M., Silverman, B.L., et al., for the Vivitrex Study Group. (2005). Efficacy and tolerability of long–acting injectable naltrexone for alcohol dependence: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 293, 1617−1625.

10. Harris, K.M., DeVries, A., & Dimidjian, K. (2004). Trends in naltrexone use among members of a large private health plan. Psychiatric Services, 55, 221.

11. Hazelden Foundation. (1999). Awareness, planning can help make for sober holidays. Retrieved April 22, 2008, from http://www.hazelden.org/web/public/hol91206.page.

12. Hermos, J. A., Young, M. M., Gagnon, D. R., & Fiore, L. D. (2004). Patterns of dispensed disulfiram and naltrexone for alcoholism treatment in a veteran patient population. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 28, 1229−1235.

13. Holder, H.D., Gruenewald, P.J., Ponicki, W.R., Treno, A.J., Grube, J.W., Saltz, R.F., et al. (2000). Effect of community–based interventions on high–risk drinking and alcohol–related injuries. Journal of the American Medical Association, 284, 2341−2347.

14. Mothers Against Drunk Driving. (2002). Holiday Statistics—2002. http://www.madd.org/ stats/7354.

15. Mothers Against Drunk Driving. (2003). Holiday Statistics—2003. http://www.madd.org/ stats/9193.

16. National Center for Statistics and Analysis of the National Highway Traffic Safety Administration. (2004). Traffic safety facts 2004: A compilation of motor vehicle crash data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration.

17. Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2004, July). Drug and Alcohol Services Information System. The DASIS report: Discharges from detoxification: 2000. Arlington, VA: SAMHSA.

18. O’Malley, S.S., Garbutt, J.C., Gastfriend, D.R., Dong, Q., & Kranzler, H.R. (2007). Efficacy of extended–release naltrexone in alcoholdependent patients who are abstinent before treatment. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27, 507−512.

19. O’Malley, S.S., Jaffe, A.J., Chang, G., Schottenfeld, R.S., Meyer, R.E., & Rounsaville, B. (1992). Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. A controlled study. Archives of General Psychiatry, 49, 881−887.

20. Sobell, L.C., & Sobell, M.B. (2007). Timeline follow–back: A technique for assessing self–reported ethanol consumption. In R.Z. Litten, & J.P. Allen (Eds.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and biochemical methods (pp. 41−72). Totowa, NJ: The Humana Press Inc.

21. Stephenson, J.J., Montejano, L., Wang, S., Sikirica, M., Gastfriend, D.R., & Kranzler, H.R. (2006). Predictors of oral naltrexone adherence in an insured population in theUSA.Posterpresented atAmericanAcademyofAddiction Psychiatry 2006 Annual Meeting, St. Pete Beach, FL, December 7–10.

22. U.S. Department of Health and Human Services. (2007). Have a safe and sober holiday. Retrieved April 23, 2008, from http://family.samhsa.gov/get/soberholiday.aspx.

23. Volpicelli, J.R., Alterman, A.I., Hayashida, M., & O’Brien, C.P. (1992). Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 49, 876−880.

24. Volpicelli, J.R., Pettinati, H.M.,McLellan, A.T., & O’Brien, C.P. (2001). Combining medication and psychosocial treatments for addictions: The BRENDA approach (pp. 16−32). New York: The Guilford Press.

25. Williams, S.H. (2005). Medications for treating alcohol dependence. American Family Physician, 72, 1775−1780.