Астенические расстройства и их коррекция у пациентов дерматологического профиля

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 07.09.2011 стр. 1198
Рубрика: Психосоматика

Для цитирования: Петрова Н.Н., Григорьева Н.С., Савоськин А.Н. Астенические расстройства и их коррекция у пациентов дерматологического профиля // РМЖ. 2011. №19. С. 1198

Аннотация На примере 30 стационарных пациентов с кожными заболеваниями в возрасте 43,7 года изучались астенические расстройства в динамике антиастенической терапии. Астения умеренной степени выраженности выявлена у большинства больных, преимущественно в рамках неврастении и расстройств адаптации. В структуре астенического синдрома преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения. Субъек­тивное улучшение состояния отмечено в первые дни, объективное – в течение первой недели терапии, включая все компоненты астении и качество жизни. Ремиссии достигли более 60% больных.

На примере 30 стационарных пациентов с кожными заболеваниями в возрасте 43,7 года изучались астенические расстройства в динамике антиастенической терапии. Астения умеренной степени выраженности выявлена у большинства больных, преимущественно в рамках неврастении и расстройств адаптации. В структуре астенического синдрома преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения. Субъек­тивное улучшение состояния отмечено в первые дни, объективное – в течение первой недели терапии, включая все компоненты астении и качество жизни. Ремиссии достигли более 60% больных.
Ключевые слова: астенический синдром, психодерматология, качество жизни, терапия.
Введение
Дерматология – одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых как минимум у 1/3 больных и требующих специализированного лечения [3,13]. Это определяет правомочность введения такого понятия как психодерматология [8,16], а также обусловливает актуальность изучения как психосоматических аспектов дерматологии, т.е. роли и взаимосвязи психологических и соматических факторов в развитии и течении дерматологической патологии [5,6,12,14,15,20,22–24], так и психических расстройств, встречающихся в дерматологической практике и не относящихся в узком смысле этого слова к психосоматическим расстройствам [7,11,18].
Дерматологу чаще всего приходится сталкиваться с психосоматическими заболеваниями и нозогенными реакциями. Причем необходимо отметить, что большинство дерматозов (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим заболеваниям, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.
Особое внимание уделяется депрессии у дерматологических больных [17,19,21,24]. Высказана гипотеза о том, что формируется параллелизм между ритмами депрессии и дерматологическими заболеваниями [10].
Нозогенные реакции обусловлены психотравмирующим воздействием дерматоза, которое связано с субъективно тяжелыми проявлениями заболевания, распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической клинике, преобладают депрессивные реакции, а также реакции и паранойяльно–ипохондрические развития с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения [2].
По данным зарубежных авторов, психосоматическим кожным заболеваниям чаще всего коморбидны большая депрессия, обсессивно–компульсивное расстройство, спровоцированные дерматозами психические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства личности (пограничный, нарциссический, гистрионный, обсессив­но–ком­пульсивный типы), реже (6–12% случаев) встречаются дисморфофобия, органические, эндогенные и бредовые расстройства [25]. По мнению И.Ю. Доро­женка, наиболее частой коморбидной хроническим дерматозам психической патологией являются аффективные расстройства различной психопатологической структуры (27%; из них половина – рекуррентные депрессии), а также нозогенные реакции (36,6%) и ипохондрические развития (19,4%) [4].
Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, можно представить в виде трех больших групп синдромов, выделенных на основе коморбидных связей: психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу; психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией; дерматологическая патология, спровоцированная психическими расстройствами – психосоматические болезни [8,10].
Несмотря на значительную частоту психических расстройств невротического уровня, практически отсутствуют исследования, посвященные проблеме астении в дерматологической практике. Вместе с тем известно, что астенический синдром различного генеза часто встречается у соматических больных и его наличие может существенно снижать связанное со здоровьем качество жизни.
В задачи данного исследования входили характеристика астенических расстройств и оценка эффективности их терапии в дерматологической практике.
Материалы и методы
Критерии включения пациентов предполагали наличие астенических расстройств, выраженность которых была не менее 3 баллов по шкале общего клинического впечатления (CGI) на момент включения, а также выраженность физической, психической астении и ее ограничивающего влияния на функционирование пациентов менее 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (VAS).
Критерии исключения из исследования включали такие психические расстройства, как шизофрения, аффективный психоз, эпилепсия, тревожные расстройства с паническими атаками или обсессиями, ипохондрические расстройства с сенестопатиями и проявлениями бредовой ипохондрии, деменция, аддиктивные расстройства, соматические, инфекционные и неврологические заболевания в острейших и острых стадиях, наличие декомпенсированной эндокринной патологии, злокачественных новообразований, сопутствующий прием ряда фармакологических средств, в т.ч. психотропных препаратов.
Обследовано 30 пациентов дерматологического профиля с психическими, в том числе психосоматическими, расстройствами непсихотического уровня, протекающими с астеническим симптомокомплексом, средний возраст – 43,73 года (возрастной интервал – от 19 до 64 лет), преимущественно женского пола. Большинство обследованных составили больные с традиционно психосоматическим заболеванием – истинной экземой (45,45%). Дерматологическая патология была также представлена псориазом (вульгарный, экссудативный) – около 25%, дерматитом (аллергический, артифициальный) и пузырчаткой (вульгарная, буллезный пемфигоид) – примерно по 15%. Из сопутствующей соматической патологии преобладали болезни сердечно–сосудистой системы (26% в структуре соматических заболеваний) и желудочно–кишечного тракта (24%), патология почек (10%), заболевания органов зрения (8,5%) и дыхания (7%), неврологические расстройства (7%).
Все больные получали стационарное или полустационарное лечение по поводу тяжелого или средней степени тяжести кожного процесса, были госпитализированы по направлению районных КВД. Средний койко–день в данной группе больных составил 33,6 (от 24 до 61) дня. В качестве терапии кожного заболевания и сопутствующей патологии применялись: активированный уголь, диазолин, кетотифен, лоратадин, фуросемид, аспаркам, крем Скин–кап, тиосульфат натрия, глюконат кальция, витамины С, РР, группы В, супрастин, 2% салициловая мазь, 2% нафталановая мазь, преднизолон (40–20 мг/сут., дапсон, антибиотики (азитромицин, доксициклин, офлоксацин), системный антимикотик (флуконазол), фолиевая кислота, верапамил, эналаприл, индапамид, сальбутамол, примочки, цинковая паста, валидол, нитросорбид.
Коррекция астении осуществлялась посредством монотерапии препаратом Ладастен, применявшимся в соответствии с «Инструкцией по медицинскому применению препарата Ладастен» (ЛСР–010257/08). На фоне приема Ладастена не отмечалось изменений фармакодинамики препаратов других групп. Ладастен является производным адамантана, позитивно влияющим на показатели физической и умственной работоспособности. В спектре действия препарата сочетаются активирующее, анксиолитическое, иммуностимулирующее действие и элементы актопротекторной активности. У Ладастена отсутствуют гипноседативные и миорелаксирующие свойства, он не обладает аддиктивным потенциалом. Препарат считается эффективным и безопасным для широкого применения при терапии больных как с соматогенной астенией, так и c неврастенией [1].
Разовые дозы препарата составили 50–100 мг; суточные, распределенные на 2 приема в течение дня, не превышали 200 мг. Препарат не применяли после 16 часов. Обследование больных проводилось перед началом терапии Ладастеном и в динамике.
Для психометрической оценки состояния пациентов и его терапевтической динамики под влиянием Лада­стена использовались стандартизованные оценочные шкалы, позволяющие верифицировать экспертные клинические оценки. Набор шкал и опросников содержит взаимодополняющие объективные и субъективные оценки степени выраженности и клинических особенностей астенических нарушений. В исследовании применялись:
1. Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression – CGI), позволяющая количественно оценить эффективность препарата по совокупности экспертных оценок: 1) степени тяжести расстройства по «Шкале общего клинического впечатления – тяжесть заболевания» (Clinical Global Impression – Severity (CGI–S)), оценка которой варьирует от 1 балла (норма, заболевания нет) до 7 баллов; 2) динамики, степени улучшения по «Шкале общего клинического впечатления – улучшение» (Clinical Global Impression Improvement Scale (СGI–I)), оценка которой варьирует от 1 балла (очень значительное улучшение) до 7 баллов (очень значительное ухудшение). В данном исследовании шкала использовалась для клинической и количественной оценок эффективности препарата с целью получения информации о полноте редукции симптоматики.
2. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), позволяющий количественно оценить ограни­чивающее влияние дерматологического заболевания на функционирование больных.
3. Шкала оценки астении MFI–20 (The Multidimen­sional Fatigue Inventory), позволяющая получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении и ее различных аспектов. Данная шкала состоит из 20 ут­верждений, отражающих разные составляющие астенического расстройства: общую астению, физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению. Наивысший балл отражает максимальную выраженность астении. Оценка шкалы является суммой баллов отдельных составляющих ее пунктов и может варьировать в интервале от 5 до 25 баллов.
4. Шкала оценки астении FAS–10, позволяющая получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении. По результатам процедуры валидизации шкалы на российской выборке определены нормы, составляющие менее 24 баллов для отсутствия астенических нарушений, и 24 и более баллов – для клинически выраженных астенических расстройств. Разброс значений по шкале может изменяться в пределах 10 баллов (отсутствие астенических расстройств) – 50 баллов (максимальная выраженность астенических расстройств).
5. Визуальная аналоговая шкала астении VAS (Visual Analogue Scale measuring fatigue), позволяющая получить количественную оценку субъективной тяжести состояния по параметрам: психическая астения, соматическая астения, нарушение социального функционирования. Шкала ранжирована от 0 баллов (чрезмерное истощение) до 10 баллов (очень хорошее самочувствие) так, что более высокий балл свидетельствует о меньшей выраженности астении.
6. Клиническая градуированная шкала депрессии Гамильтона для объективной оценки наличия и выраженности депрессии. Параметры оценки: 0–6 баллов — «отсутствие депрессивного эпизода», 7–15 баллов — «малый депрессивный эпизод», 16 баллов и выше — «большой депрессивный эпизод».
7. Методика САН для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения, отражающая подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), характеристики эмоционального состояния (настроение). Положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные – низкие. По этим баллам рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по показателям.
8. Подшкала реактивной тревожности шкалы тревожности Спилбергера для измерения тревожности как состояния, которое характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревоги как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различной интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени. Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного в процессе лечения.
Анализ данных выполнен на популяции пациентов, которые прошли полный курс терапии Ладастеном.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 for Windows. Для всех применяемых критериев уровень значимости установлен при показателе р<0,05.
Статистические методы исследования включали показатели дескриптивной статистики. Описательная статистика определялась типом переменной; количественные переменные: объем выборки, среднее значение, стандартная ошибка, минимальное значение и максимальное значение; качественные переменные: объем выборки, частота и процентная частота каждого значения. Оценка эффективности терапии проведена внутри общей выборки на основании клинических критериев и стандартизованных оценочных шкал с использованием T–теста для парных выборок.
Результаты
Астенический синдром у дерматологических пациентов, находящихся на стационарном лечении в городском КВД, наблюдался преимущественно в рамках расстройств адаптации и неврастении (табл. 1), т.е. часто носил психогенный характер.
Синдромальная структура психических расстройств была разнообразна и включала астено–депрессивные, тревожные, астено–ипохондрические, соматоформные проявления.
Выраженность депрессии составила в среднем по группе 12,5 балла по шкале Гамильтона. В 60% наблюдений имелись клинически очерченные депрессивные расстройства, не превышавшие умеренной степени выраженности. В результате терапии расстройства настроения нивелировались, ремиссия была достигнута во всех случаях.
Отмечена значительная частота тревожных расстройств. Высокий уровень реактивной тревожности был установлен в 36,4% случаев, в остальных наблюдениях выявлен умеренный уровень реактивной тревожности. До начала антиастенической терапии выраженность реактивной тревожности колебалась от 29 до 56 баллов по шкале Спилбергера и в среднем по группе не превышала умеренной степени. В процессе терапии была отмечена достоверная положительная динамика тревожных расстройств. Показатель реактивной тревожности достиг низкого уровня (43,5 и 24,2 балла соответственно по шкале тревожности Спилбергера, p<0,05), что соответствовало отсутствию клинически выраженной тревоги во всех наблюдениях к концу периода терапии. Рисунок 1 иллюстрирует динамику самочувствия, активности и настроения больных в ходе противоастенической терапии.
Можно отметить, что согласно самооценке пациентов исходно в структуре астении доминировали эмоциональные и сомато–вегетативные проявления, активность была снижена относительно меньше. Через 3 дня приема Ладастена наблюдалось заметное улучшение по всем параметрам шкалы САН (p<0,05). Субъективное прогрессирующее улучшение состояния дерматологических больных сохранялось на протяжении всего курса лечения. К концу терапии показатели самочувствия и настроения улучшились вдвое (p<0,01). Несколько в меньшей степени выражена положительная динамика активности, что может быть связано с тем, что этот показатель исходно отличался в несколько лучшую сторону по сравнению с двумя другими параметрами самооценки состояния обследованных пациентов (рис. 2).
Результаты обследования по шкале САН согласуются с данными ВАШ: психическая астения наиболее выражена, а социальное (профессиональное) функционирование страдает в меньшей степени. Соматическая астения по степени выраженности занимает промежуточное положение.
Исходно астенические расстройства, по самооценке пациентов, были значительно выражены (в среднем не превышали 3,6 балла по ВАШ).
Через 3 дня приема Ладастена больные отмечали выраженное улучшение психического и физического самочувствия, а также возможности функционирования (p<0,01). Дальнейшая редукция астенических проявлений носила более поступательный характер, но сохранялась стабильной на всем протяжении исследования.
Согласно результатам обследования по шкале MFI–20 доля больных с клинически выраженной астенией статистически значимо снижалась в первую неделю приема Ладастена, к концу лечения была достигнута отчетливая ремиссия по всем составляющим (рис. 3).
Выраженность астении к концу терапии по суммарному показателю шкалы снизилась с высокой степенью достоверности (р<0,001). Особенно отчетливую положительную динамику претерпели параметры, отражающие психическую составляющую астении, включая мотивацию и активность. По всем субшкалам теста обнаружено статистически значимое снижение доли больных с клинически выраженной астенией (12 и более баллов) уже в первую неделю терапии. Так, на 7–й день приема препарата в 45,5% случаев выраженность астении составила менее 12 баллов по шкале MFI–20. Полная ремиссия по всем субшкалам к концу терапии была достигнута в 63,6% наблюдений. Терапевтический ответ был получен у всех больных.
На момент начала терапии уровень клинически выраженной астении в среднем по группе приближался к верхнему порогу показателя по шкале FAS. В ходе курса лечения наблюдалась отчетливая равномерная динамика астенических расстройств, к окончанию терапии была установлена полная редукция астенических явлений (рис. 4).
Параллельно с коррекцией астенических расстройств наблюдалось отчетливое улучшение связанного со здоровьем качества жизни – заметно уменьшалось ограничивающее влияние дерматологического заболевания на функционирование больных (9,73 и 2,43 балла по шкале ДИКЖ соответственно; p<0,001). Следует учесть, что ДИКЖ отражает преимущественно психологические параметры качества жизни, характеризующие, например, уверенность в себе и социальную активность.
Исходно психическое состояние больных по шкале CGI–S соответствовало средней (27,3%) или легкой (81,8%) степени тяжести. Статистически значимое улучшение с большой степенью достоверности (р<0,01) по шкале CGI–S было достигнуто в первую неделю терапии Ладастеном. После проведения курсовой терапии препаратом в большинстве случаев состояние обследованных соответствовало уровню ремиссии (выздоровления) и примерно в 40% наблюдений – пограничному состоянию.
Выводы
Клинически очерченный астенический синдром, как правило, умеренной степени выраженности, диагностируется у значительного большинства стационарных пациентов с преимущественно психосоматической дерматологической и коморбидной соматической патологией. Для обследованного контингента дерматологических пациентов наиболее типичны неврастения и расстройства адаптации, объединяющие невротически и стрессогенно обусловленные астенические расстройства. Таким образом, более чем в 60% наблюдений астения носит психогенный характер и отражает наличие психической дез­адаптации, в том числе связанной с кожным заболеванием, о чем косвенно свидетельствует заметное снижение психологической составляющей качества жизни больных. В клинической картине психических расстройств у дерматологических больных собственно повышенная истощаемость психических функций часто выступает в сочетании с депрессивными, тревожными, соматоформными расстройствами. В структуре астенического синдрома преобладают эмоциональ­но–гиперестетические проявления и сомато–вегетативный комплекс.
На фоне терапии антиастеническим препаратом Ладастен больные отмечают субъективное улучшение состояния уже в первые 3 дня терапии. Досто­вер­ные изменения психического состояния наблюдаются у трети пациентов в течение первой недели приема препарата. Характерно прогрессирующее нивелирование всех составляющих астении на протяжении всего курса терапии. Ладастен эффективно влияет на различные проявления астении (психическую и физическую астению, пониженную активность, снижение мотиваций). Ремис­сии достигли более 60% больных. Не отмечено случаев нон–респонса. Выбывших из исследования пациентов не было, что косвенно отражает хороший уровень комплай­енса и переносимости препарата при приеме Ладасте­на. Побочных эффектов, не совместимых с приемом препарата, не наблюдалось, что свидетельствует о безопасности применения Ладастена больными с дерматологическими заболеваниями, в том числе отягощенными сопутствующей соматической патологией.
Результаты исследования показали, что Ладастен является эффективным препаратом для лечения невыраженных аффективных расстройств с астеническим компонентом. Эффективность Ладастена подтверждается высокой согласованностью объективной (экспертной) оценки врачом и показателями субъективных оценок пациентами. Лечение Ладастеном способствует повышению связанного со здоровьем качества жизни, заметно сниженного вследствие дерматологического заболевания. Таким образом, Ладастен может быть использован в терапии психических и психосоматических расстройств у больных дерматологического профиля, протекающих с астеническими нарушениями.

Таблица 1. Диагноз психического расстройства до начала терапии
Рис. 1. Динамика психического состояния больных по данным САН
Рис. 2. Субъективная оценка больными своего состояния в динамике терапии
Рис. 3. Результаты обследования по шкале MFI
Рис. 4. Динамика самочувствия больных по шкале оценки астении FAS–10

Литература
1. Аведисова А.С., Куликова Т.Ю., Михайлова О.И. Безопасность и терапевтическая эффективность препарата Ладастен у больных с неврастенией и соматогенной астенией//Псих. расстройства в общей медицине. – 2009. – №1.
2. Довжанский С.И., Пинсон И.Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза//Росс. журн. кож. и вен. бол. – 2006. – № 1. – С.14–19.
3. Дороженок И.Ю. Современные аспекты психофармакотерапии психодерматологических расстройств//Психиатр. и психофармакотер. – 2004. – №6.
4. Дороженок И.Ю. Психические расстройства, коморбидные хроническим дерматозам//Обо­зрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2009. – №3.
5. Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В. Современные представления о патогенезе и лечении розацеа//Клинич. дерматол. и венерол. – 2003. – №2. – С. 29–34.
6. Миченко А.В., Львов А.Н. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. Обзор литературы//Психич. расстройства в общей мед. – 2008. – №1. – С. 47–52.
7. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико–патогенетические, социально–психологические и реабилитационные аспекты)//Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Томск, 2006. – С. 32.
8. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – №11. – С. 4–13.
9. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина//Психич. расстройства в общей мед. – 2007. – №1. – С. 4–10.
10. Смулевич А.Б., Медведев В.Э., Фролова В.И. Ритмы депрессии при соматических (дермато– и кардиологических) заболеваниях//Психич. расстройства в общей мед. – 2008. – №1. – С. 22–5.
11. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах//Психиат. и психофармакотер. – 2004. – №6. – С. 270–272.
12. Arima M., Shimizu Y., Sowa J. et al. Psychosomatic analysis of atopic dermatitis using a psychological test//J. Dermatol. – 2005. – Vol. 32, №3. – P. 160–168.
13. Braun–Falko O., Plewig G., Wolff H. et al. Dermatologie und Venerologie (5 Aufl.). – Berlin: Springer, 2004. – S. 1582.
14. Consoli S., De La Chapelle., Pomey–Rey D. et al. Stress and seborrheic dermatitis//Ann. Dermatol. Venereol. – 2007. – Vol. 134, №11. – S. 833–837.
15. Fried R., Wechsler A. Psychological problems in the acne patient//Dermatol. Ther. – 2006. – Vol. 19, №4. – P. 237–240.
16. Gupta M., Gupta A. Psychodermatology: An update//J. Am. Acad. Dermatol. – 1996. – Vol. 34, №6. – P. 1030–1046.
17. Gupta M., Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis//BJD. – 1998. – Vol. 139. – P. 846–850.
18. Gupta M. Psychiatric сomorbidity in dermatologic disorders. In: Walker C., Papadopoulos L.//Psychodermatology. Cambridge University Press, 2005. – Vol. 158. – P. 29–43.
19. Henkel V., Moehrenschlager M., Hegerl U. et al. Screening for depression in adult acne vulgaris patients: tools for the dermatologist//J. Cosmet. Dermatol. – 2002. – Vol. 1, №4. – P. 202–207.
20. Panconesi E., Hautmann G. Stress and Emotions in Skin Diseases. In: Koo J.Y.M. & Lee C.S. (Ed.), Psychocutaneous Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc., 2003. – Vol. 477. – P. 41–65.
21. Picardi A., Amerio P., Baliva G. et al. Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients//Acta. Derm. Venereol. – 2004. – Vol. 84, №3. – P. 213–217.
22. Sampogna F., Sera F., Abeni D. Measures of clinical severity, quality of life, and psychological distress in patients with psoriasis: a cluster analysis//J. Invest. Dermatol. – 2004. – Vol. 122, №3. – 602–607.
23. Seiffert K., Hilbert E., Schaechinger H. et al. Psychophysiological reactivity under mental stress in atopic dermatitis//Dermatology. – 2005. – Vol. 210, №4. – P. 286–93.
24. Timonen M. The association between atopic disorders and depression. – The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. – Oulu University Press, Oulu, 2003.
25. Walker C., Papadopoulos L.//Psychodermatology. – Cambridge University Press, 2005.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak