Актуальные вопросы пульмонологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 05.06.2000 стр. 727
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии // РМЖ. 2000. №17. С. 727

НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва




Данные середины 90-х годов свидетельствуют о том, что более 25% больных, которые ежедневно обращаются к врачам, имеют патологию дыхательных путей.

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) включают бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь и муковисцидоз. Понятие ХОБЛ имеет двойную смысловую нагрузку: во-первых, этот термин используют для обозначения группы заболеваний, которые были указаны выше; во-вторых, ХОБЛ может трактоваться как определенная стадия в развитии обструктивных легочных заболеваний, объединяемых синдромом дыхательной недостаточности. Стремительный рост хронических легочных заболеваний объясняют, в частности, агрессивным влиянием индустриальных и бытовых загрязнителей внешней среды. Смертность от ХОБЛ превосходит смертность при злокачественных опухолях, туберкулезе и пневмониях. Бронхиальная астма, по заключению экспертов ВОЗ, относится к числу наиболее распространенных хронических болезней человека: ею болеют более 5% взрослого населения и более 10% детей.

Особую тревогу вызывает уже сформировавшаяся глобальная эпидемия туберкулеза. В докладе ВОЗ отмечается, что Россия входит в число 18 стран, на долю которых приходится 80% мировой заболеваемости туберкулезом. Ежегодно в России регистрируется более 70 000 вновь заболевших туберкулезом. Эпидемиологическую картину легочной патологии следует дополнить данными по раку легкого, который вышел на первое место среди всех форм рака у человека. В 1998 г. выявлено 74,8 на 100 000 населения злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легких.

Трудно интерпретировать официальные данные медицинской статистики России, так как они существенно отличаются от общепринятых мировых стандартов. В опубликованном в 1999 г. докладе Минздрава РФ указывается, что общая распространенность болезней органов дыхания у взрослых составила 19 767,4 на 100 000 жителей России, у детей и подростков этот показатель равен 125 546,9, что в 6,3 раза выше. Смертность от болезней органов дыхания в 1998 г. составила 56,5 (у мужчин 106,8, у женщин 28,6) на 100 000 населения, что значительно превышает данные по странам Европы.

Пневмония

Пневмония относится к числу воспалительных заболеваний легких; воспалительный процесс развивается в альвеолярном пространстве. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, реже - грибы и вирусы.

В России в 1998 г. было зарегистрировано 386 случаев пневмонии на 100 000 жителей (687 410 заболевших). Однако ошибки при диагностике пневмоний составляют около 30%. Наибольшее число умерших от пневмонии в 1998 г. приходится на пациентов старше 80 лет, смертность мужчин трудоспособного возраста значительно выше общего показателя и составляет 43 на 100 000 жителей.

Диагностика пневмоний относится к числу запущенных вопросов российского здравоохранения. Практически необходимо исходить из концепции о том, что пневмония является серьезным и тяжелым заболеванием, под маской пневмоний часто скрываются туберкулез или рак легких. Общество пульмонологов России провело исследование в Москве и Санкт-Петербурге по расхождению клинических и патологоанатомических диагнозов. Число врачебных ошибок превысило 30%. Это свидетельствует о необходимости срочных мер, направленных на улучшение диагностики и лечения больных пневмонией. У российских врачей наиболее частой ошибкой становится дифференциальная диагностика пневмонии и острого вирусного респираторного заболевания. Диагностика пневмонии не относится к числу сложных медицинских задач, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при установлении диагноза пневмонии, он складывается из 5 признаков:

• острое начало заболевания с лихорадкой;

• появление кашля, гнойной мокроты;

• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

• при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Практическому здравоохранению России предстоит внедрение международных рекомендаций по классификации пневмоний. Согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, пневмонии подразделяют на приобретенные (бытовые), госпитальные (нозокомиальные), пневмонии при иммунодефицитных состояниях и, наконец, атипичные пневмонии, как правило, у молодых людей или у путешественников. Подобная классификация чисто прагматическая, так как требует разных подходов к назначению эмпирической терапии и предполагает разный прогноз.

Приобретенные (бытовые) пневмонии возникают спонтанно, наиболее частыми возбудителями являются грамположительные микроорганизмы. Для эмпирической терапии назначают антибиотики пенициллинового ряда или макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). Наиболее типичные ошибки российских врачей состоят в назначении сульфаниламидных препаратов или гентамицина.

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии вызываются, как правило, грамотрицательной флорой, протекают тяжело и часто имеют неблагоприятный исход. Летальность при бактериемии превышает 40%. Эмпирическая терапия включает назначение цефалоспоринов последних поколений (цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим и др.). В России регистрацией госпитальных пневмоний занимаются лишь отдельные лечебные учреждения, что является серьезной проблемой здравоохранения.

Пневмонии, возникшие у больных с иммунодефицитами, относятся к числу наиболее актуальных проблем медицинской науки. Этот тип пневмоний необходимо этиологически расшифровывать, так как терапия полностью определяется видом возбудителя.

Последний вид пневмоний относится к атипичным из-за структуры возбудителей: хламидия, микоплазма, легионелла и др. Атипичные пневмонии часто носят эпидемический характер. Эмпирическая терапия при атипичных пневмониях включает назначение макролидов (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) или тетрациклинов.

Итак, пневмония остается актуальной проблемой российского здравоохранения. В практических целях необходимо внедрить «золотой стандарт» в диагностике пневмонии, классификацию Европейского общества пульмонологов и стандарты эмпирической терапии различных клинических форм пневмонии. Большая часть больных, в первую очередь с легким течением заболевания, должна получать лечение в амбулаторных условиях. Больных среднетяжелой и тяжелой пневмонией госпитализируют, поскольку летальность при таких пневмониях превышает 10%.

Необходимо стимулировать научные программы по мониторингу возбудителей пневмоний и исследования антибиотикорезистентности. На сегодняшний день приблизительно у 30% больных этиологию пневмонии установить не удается. В условиях рыночной экономики особое значение приобретают фармакоэкономические программы для выработки рациональных схем терапии больных пневмониями.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний человека. Следует отметить чрезвычайно низкую выявляемость бронхиальной астмы. Если исходить из опыта развитых стран и данных эпидемиологического исследования, то можно предположить, что в России астмой болеют около 7 млн человек, а учитывается около 1 млн. В официальной статистике Минздрава РФ учитываются в основном тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания. Вместе с тем, по данным Национального института здоровья США, бронхиальной астмой болеют около 10 млн американцев, причем более 80% имеют признаки легкой болезни. Согласно современным представлениям болезнь определяют как хроническое (вне зависимости от тяжести) воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии эозинофилов и других клеток иммунной системы; наиболее характерным патофизиологическим признаком болезни является обратимая обструкция дыхательных путей: острая, наступающая вследствие спазма гладких мышц; подострая, возникающая вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей; или хроническая вследствие образования слизистых пробок, обтурирующих просвет дыхательных путей. Последний вид обструкции обусловлен склерозированием стенки дыхательных путей. В определение бронхиальной астмы входят также клинические проявления - пароксизмы кашля и синдром удушья, генетическая предрасположенность к болезни и провоцирующие факторы внешней среды. В определении подчеркивается воспалительная природа бронхиальной астмы вне зависимости от ее тяжести, что подчеркивает необходимость длительного проведения базисной противовоспалительной терапии.

Стала меняться стратегия лечения бронхиальной астмы. Ранее считали, что астма, как диабет и другие хронические заболевания, неизлечима в буквальном смысле этого слова, хотя с помощью современных методов можно добиваться хорошего качества жизни. Детские пульмонологи западных стран накопили опыт излечения детей, больных астмой, что было подтверждено морфологическими данными и длительностью наблюдения. Современная трактовка болезни предполагает полное излечение при терапии, адекватной состоянию больного и выраженности воспалительного процесса.

На современном этапе в России созданы руководства по детской и взрослой бронхиальной астме, значительно возрастает интерес к данной проблеме, и можно ожидать в ближайшие годы выравнивания ситуации с западными стандартами. Однако в России развернулась дискуссия по классификации бронхиальной астмы и концепции предболезни. Это привело к тому, что больных с бронхиальной астмой долго относили к пациентам с астмоидным или астматическим бронхитом. Использовалось много других диагнозов. В конечном счете это привело к неразберихе, и теперь из 7 млн больных астмой учитывается только около 1 млн. На международном уровне стали определять степень тяжести болезни и соответственно строить лечение. Наиболее типичная ошибка российских врачей состоит в назначении длительной терапии системными стероидными препаратами. Частое и необоснованно длительное назначение системных стероидных препаратов приводит к нежелательным ятрогенным эффектам и стероидозависимости.

Программа лечения зависит в первую очередь от тяжести болезни. При легкой астме в качестве базисной терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты, при среднетяжелой и тяжелой назначают ингаляционные стероидные препараты. Согласно монреальскому протоколу, при назначении противоастматических препаратов надо избегать фреонсодержащих, предпочтение отдают ингаляциям сухого порошка. Симптоматическая терапия включает селективные симпатомиметики, ксантиновые препараты и М-холинолитики.

Лечение меняется в период обострения болезни. В России врачи все еще часто применяют внутривенные инфузии раствора эуфиллина, но современная клиническая практика отдает предпочтение ингаляционному способу введения аэрозолей симпатомиметиков и холинолитиков через небулайзер. Экспериментальные проекты в Москве и Екатеринбурге показали высокую эффективность небулайзерной терапии в условиях скорой медицинской помощи и приемных отделений.

Значительный успех отмечен в тех российских регионах, где открыты школы для больных бронхиальной астмой. В настоящее время их насчитывается более 200 в 40 регионах страны. Обучение больных ведет к уменьшению числа обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, улучшению качества жизни.

В России сделаны первые шаги, направленные на повышение качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Однако сохраняется высокая частота диагностических ошибок, не внедряются современные высокоэффективные методы лечения.

Хронический обструктивный бронхит

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) относится к числу распространенных легочных заболеваний. В последние годы проводятся интенсивные исследования по эпидемиологии, патогенезу, отрабатываются программы поддерживающей терапии и лечения в период обострения. В ряде западных стран начаты государственные превентивные программы по контролю за окружающей средой и снижением уровня загрязнений. Особого внимания заслуживают эффективные программы по борьбе с курением, как одним из наиболее агрессивных факторов, участвующих в возникновении и про-грессировании заболевания. Для России эта проблема становится чрезвычайно актуальной, так как она входит в число стран с очень высоким уровнем табакокурения. Специальные исследования проведены среди школьников. Первые попытки курить школьники предпринимают в начальной школе. Стаж курения более 15 лет приводит к различным болезням, в первую очередь к ХОБ и эмфиземе легких. Эти данные позволяют сделать неутешительный прогноз: в скором времени ХОБ будет развиваться в более молодом возрасте и инвалидизирующие проявления придутся на возраст до 40 лет.

В возникновении ХОБ большое значение имеет профессия: тесный контакт с промышленными вредностями, среди которых наиболее агрессивны диоксиды серы, азота и другие химические соединения. В возникновении ХОБ участвует холод. Для России это весьма актуально, так как у людей, проживающих в Сибири и на Крайнем Севере, часто сочетается воздействие нескольких факторов - холода, курения и промышленных поллютантов.

В России не проводились строгие эпидемиологические исследования по распространенности ХОБ. В США более 10 млн человек страдают ХОБ различной тяжести. Можно предполагать, что в России число людей с признаками ХОБ превышает 8 млн.

Определение ХОБ основано на концепции хронического воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательных путей. Если при бронхиальной астме подчеркивается важная роль эозинофилов в воспалительном процессе, то при ХОБ ведущая роль приписывается нейтрофилам и альвеолярным макрофагам.

При ХОБ происходят нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу, эти нарушения неуклонно усиливаются, т.е. они необратимы. Это положение ориентирует врача на длительное (минимум 1 год) динамическое наблюдение за человеком, у которого возникли жалобы на кашель и отхождение мокроты. Для ХОБ характерен кашель на протяжении 3 мес в году в течение 2 лет и более. Российские врачи должны научиться выявлять больных с начальными проявлениями ХОБ. В общей популяции хронический кашель регистрируется более чем у 30%, у 10-12% оказывается клиническая картина ХОБ. Однако на практике врачи чаще наблюдают уже осложненные стадии ХОБ с признаками дыхательной недостаточности и легочного сердца.

Программа лечения включает борьбу с факторами риска, приведшими к развитию ХОБ. В этом плане большую роль играет отказ от курения, что дает значительный лечебный эффект, особенно на начальной стадии болезни. Первые меры в этом направлении уже предпринимаются в рамках Российского Общества пульмонологов.

Медикаментозная программа ХОБ включает назначение холинолитических, симпатомиметических средств и ксантиновых препаратов. При неэффективности этой терапии и нарастании тяжести клинических проявлений болезни рекомендуется назначать ингаляционные кортикостероиды. Системных глюкокортикостероидов следует по возможности избегать из-за их миопатического эффекта, способствующего утомлению дыхательных мышц и нарастанию дыхательной недостаточности.

С развитием дыхательной недостаточности снижается эффективность медикаментозной терапии. Патогенетическим методом лечения терминальной дыхательной недостаточности остается длительная терапия кислородом. Опыт некоторых стран (Франция, Англия, США) свидетельствует о чрезвычайной эффективности длительной терапии кислородом в домашних условиях. Продолжительность жизни больных при длительной кислородотерапии увеличивается на 15 лет. В России делаются первые попытки наладить длительную терапию кислородом, чему содействуют коллеги из Франции. Дальнейшее развитие этого лечебного направления связано с согласованной политикой Минздрава РФ, ФОМС и региональных структур здравоохранения.

Для России проблема ХОБЛ приобретает особое значение из-за последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, поскольку спустя 12 лет после аварии патология органов дыхания у ликвидаторов вышла на первое место в структуре заболеваемости.

ХОБ представляет собой актуальную проблему здравоохранения России. Эпидемиологические исследования позволили бы выработать федеральную и региональную программу по профилактике, ранней диагностике и эффективному лечению этого заболевания. Исключительно важно наладить эффективную борьбу с табакокурением.

 

Мидекамицин –

Макропен (торговое название)

(KRKA)

 

Спирамицин –

Ровамицин (торговое название)

(Aventis Pharma)

 

Цефотаксим –

Клафоран (торговое название)

(Aventis Pharma)


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak