И.В. Литвинова, профессор И.В. Лещенко
Уральская государственная медицинская академия, ЕкатеринбургХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.
ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью и имеет неуклонно прогрессирующий характер.
Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого кашляющего человека, выделяющего мокроту и имеющего факторы риска. Во всех этих случаях необходимо проводить спирометрию. Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним и достоверным признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении значения ОФВ1>80% от должной величины. Причем обструкция считается хронической (а больного необходимо считать страдающим ХОБЛ), если она регистрируется трижды в течение одного года. Стадию болезни (степень ее тяжести) отражает значение ОФВ1 в постбронходилатационной пробе. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.
К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда у них уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце. На этой стадии болезни лечение крайне затруднительно и не дает ожидаемого эффекта. В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным остается ранняя диагностика ХОБЛ и своевременная реализация разработанной программы лечения.
Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ» (в английской аббревиатуре – «GOLD»), созданной на основе медицины доказательств (2003 г.), и в Федеральной программе РФ по диагностике и лечению ХОБЛ (2004 г.):
– предупреждение прогрессирования болезни;
– повышение толерантности к физической нагрузке;
– уменьшение симптоматики;
– улучшение качества жизни;
– профилактика и лечение обострений и осложнений;
– снижение смертности.
Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям: снижение влияния факторов риска, осуществление образовательных программ, лечение ХОБЛ при стабильном состоянии и лечение обострения заболевания.
Алгоритм лечения больных ХОБЛ представлен на схеме 1.
Схема. 1. Алгоритм лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
Комментарии к схеме
Прекращение курения – первый и обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Это наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А). Наряду с этим необходимо осуществлять первичные профилактические мероприятия по уменьшению неблагоприятного влияния атмосферных, производственных и домашних поллютантов.
Большую роль в улучшении навыков проведения ингаляционной терапии больными ХОБЛ, способности их справляться с болезнью, в побуждении к отказу от курения играют образовательные программы, их выполнение и обучение пациентов.
С целью профилактики обострения ХОБЛ рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые больным однократно в октябре – первой половине ноября или дважды (осенью и зимой) ежегодно (уровень доказательности А).
Фармакотерапия направлена на уменьшение симптоматики и профилактику развития осложнений (уровень доказательности А). Центральное место в симптоматической терапии больных ХОБЛ занимают бронходилататоры.
- Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1;
- Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А);
- Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия более эффективно и удобно, чем лечение бронходилататорами короткого действия, но по стоимости дороже (уровень доказательности А);
- Длительно действующие ингаляционные b2–агонисты, такие как формотерол (Форадил) и сальмотерол, демонстрируют продолжительность эффекта в течение 12 часов и более без потери эффективности при регулярном их использовании (уровень доказательности А).
Длительно действующие b2–агонисты (Форадил), помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ:
– снижают гиперинфляцию легких;
– активизируют мукоцилиарный транспорт;
– защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;
– проявляют антинейтрофильную активность.
Формотерол (Форадил) обладает сильным и стойким бронхорасширяющим действием у больных с обратимыми и необратимыми обструктивными изменениями дыхательных путей. Благодаря строению молекулы (выпускается в виде формотерола фумарата) в препарате объединены свойства, характерные для b2–агонистов короткого действия (действие начинается быстро, в пределах 1–3 минут после ингаляции) и длительнодействующих b2–агонистов, эффект которых длится 12 часов, т.е. Форадил является оптимальным препаратом с точки зрения быстроты и продолжительности действия. Применение формотерола фумарата «по требованию» (при необходимости) показано для быстрого предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Оптимальным является средство доставки Форадила в дыхательные пути – аэролайзер, являющийся удобным в применении детьми и пожилыми людьми. Аэролайзер позволяет пациенту полностью контролировать ингаляционный процесс по принципу: «Слышу! Чувствую! Вижу!» – пациент слышит звук вращения капсулы при вдохе, чувствует препарат в дыхательных путях и видит, насколько опорожнилась капсула после вдоха. Следует отметить минимальное влияние препарата на сердечно–сосудистую систему, что позволяет использовать его у пожилых и ослабленных больных.
Длительно действующий ингаляционный холинолитик – тиотропий бромид – обладает длительностью действия более 24 часов.
Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.
Так, больным в III стадии (тяжелая ХОБЛ) и IV стадии (крайне тяжелая ХОБЛ) заболевания при ОФВ1<50% от должного и при повторных обострениях (например, три обострения за последние три года) наряду с бронходилататорами показана регулярная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Установлено, что ИГКС уменьшают выраженность симптомов, снижают частоту и тяжесть обострений и улучшают качество жизни (уровень доказательности А).
Комбинация ИГКС и b2–агонистов длительного действия оказывает более выраженный терапевтический эффект.
При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 ниже значения 50% от должных величин, предпочтение отдается системным ГКС: 30–40 мг преднизолона на протяжении 10–14 дней.
При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия (уровень доказательности В). Антибактериальная терапия эффективна только при усилении одышки и кашля, сопровождающемся увеличением гнойной мокроты (уровень доказательности В).
Выбор антибактериальной терапии осуществляется с учетом тяжести обострения ХОБЛ, возраста пациента, частоты обострения и наличия сопутствующих заболеваний. Алгоритм антибактериальной терапии обострения ХОБЛ представлен на схеме 2.
Схема. 2. Алгоритм антибактериальной терапии обострения ХОБЛ
ХОБЛ является одной из важнейших причин нарушения здоровья и смертности во всем мире. Установлено, что основными причинами смерти пациентов ХОБЛ являются острая дыхательная недостаточность (38%), легочное сердце (13%), легочные инфекции (11%), эмболии легочной артерии (10%), аритмии (8%) и др. С учетом этого мы сочли необходимым привести алгоритм интенсивной терапии при обострении ХОБЛ (схема 3).
