Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 05.02.2009 стр. 123
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // РМЖ. 2009. №2. С. 123

К распространенным инфекциям верхних и нижних дыхательных путей относятся острый средний отит, острый тонзиллофарингит, бактериальный риносинусит, обострение хронического бронхита и обструктивной болезни легких, внебольничная пневмония.

Острый средний отит (ОСО) – инфекционное воспаление оболочек воздухоносных полостей среднего уха с появлением выпота в барабанной полости.

Чаще болеют дети. Источником инфицирования ба­ра­банной полости служат микроорганизмы, колонизирующие глотку, поэтому ведущими бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Hae­mo­philus influenzae, определенную роль играют Mora­xel­la catarrhalis и Streptococcus pyogenes [1,2] (рис. 1).

Вид возбудителя влияет на характер клинических проявлений ОСО: в присутствии H. influenzae чаще от­ме­чается конъюнктивит (ОШ 4,83; 95% ДИ 3,76–6,20) и редко возникает лихорадка (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,56–0,86), а пневмококковая инфекция, наоборот, со­про­­вождается высокой температурой тела (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,08–1,63) и отсутствием конъюнктивита (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,40–0,63) [3]. У 60–80% пациентов в течение 1–7 дней происходит полное разрешение клинических проявлений (болевого синдрома и лихорадки) при раннем назначении симптоматического лечения в отсутствие антибактериальной терапии, поэтому на­зна­че­ние антибиотиков всем пациентам с диагнозом ОСО в начале заболевания нецелесообразно. Анти­био­тики обязательно назначают детям до 2 лет, а также в случае отсутствия положительной динамики в течение 24–72 ч наблюдения. Как правило, применяют β–лакта­мы внутрь, а в случае их непереносимости – макролиды и у взрослых пациентов дополнительно левофлоксацин (рис. 1). Развитие осложнений (мастоидит, лабиринтит, менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса) является показанием для госпитализации и требует проведения парентеральной антибактериальной терапии.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных мин­далин, склонное к спонтанному разрешению, ослож­няющееся в ряде случаев развитием гнойных процес­сов в окружающих тканях, а при стрептококковой этио­логии – острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом.

Относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в разных возрастных группах, но чаще поражает детей дошкольного и школьного возраста.

Вирусная инфекция имеет существенное значение при ОТФ. Среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes; стрептококки других серологических групп наблюдаются редко, а этиологическая роль прочих микроорганизмов подвергается сомнению [4,5] (рис. 2). ОТФ является ведущим симптомом дифтерии и одним из проявлений инфекционного мононуклеоза, а также гонококковой инфекции при оральном сексе.

Антибиотикотерапия направлена прежде всего на эрадикацию S. pyogenes. При амбулаторном лечении в течение 10 дней назначают внутрь пенициллины (феноксиметилпенициллин1 500 мг х 2 р/сут., амоксициллин 500мг х 3 р/сут., амоксициллин/клавуланат 875/125 мг х 2 р/сут.; для детей доза по амоксициллину 45 мг/кг/сут. в 2 приема), а в качестве альтернативной терапии используют кларитромицин (15 мг/кг/сут. в 2 приема), азитромицин (12 мг/кг/сут. 5 дней), клиндамицин (20 мг/кг/сут. в 3 приема), цефуроксим аксетил (20 мг/кг/сут. в 2 приема), либо левофлоксацин (500 мг/сут. у взрослых), характеризующийся высокой антистрептококковой активностью [6] (рис. 2).

Почти в 30% случаев терапия ОТФ пенициллином не эффективна, что может быть связано: с недостаточной концентрацией антибиотика в очаге воспаления из–за не­соблюдения режимов дозирования; продукцией β–лак­та­маз ротовой флорой, инактивирующей пенициллин до его взаимодействия с S. pyogenes; затруднением проникновения антибиотика в орофарингеальный секрет; локализацией S. pyogenes внутри эпителиальных клеток респираторного тракта, где они оказываются защищенными от действия антибиотика. В этой связи способность макролидов и левофлоксацина к внутриклеточной локализации обеспечивает им фармакокинетические преимущества перед β–лактамами при лечении ОТФ.

Показаниями для госпитализации и проведения парентеральной антибиотикотерапии являются: распространение инфекционного процесса на глубокие ткани, развитие паратонзиллярного абсцесса, ретро– и парафарингеальных абсцессов, флегмоны.

Бактериальный риносинусит – инфекционное воспалительное заболевание околоносовых пазух.

С одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах и обычно является вторичной инфекцией после перенесенной вирусной инфекции, вызванной риновирусами (в 50% случаев), коронавирусами, респираторно–синтициальным вирусом, вирусами гриппа А и В, аденовирусами, вирусами парагриппа. По длительности заболевания выделяют острый синусит (менее 3 мес.), рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год), хронический синусит (более 3 мес.), обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). Основными возбудителями при остром бактериальном синусите (ОБС) являются S. pneumoniae (при пневмококковой инфекции, в отличие от других патогенов, редко наблюдается спонтанное разрешение инфекционного процесса) и H. influenzae, существенно реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, анаэробы [7] (рис. 3). Этиология рецидивирующего острого риносинусита принципиально не отличается от ОБС, но при обострении хронического риносинусита возрастает роль стафилококковой и стрептококковой инфекции при снижении удельного веса S. pneumoniae и H. influenzae, чаще встречаются грибы и энтеробактерии [8] (рис. 3).

При легком и среднетяжелом течении ОБС пациентам назначают внутрь амоксициллин, амоксициллин/ клавуланат и цефуроксим аксетил в течение 7–10 дней (рис. 3). При аллергии на β–лактамы применяют макролиды. Для лечения пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 4–6 недель, рекомендуются ингибиторзащищенные пенициллины и респираторные фторхинолоны. В тяжелых случаях препаратами выбора являются парентеральные цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны; по возможности используют ступенчатую терапию с переходом на прием препаратов внутрь. В качестве вспомогательной терапии применяют интраназальные соляные растворы и местные сосудосуживающие средства. Антигиста­мин­ные препараты не рекомендованы для рутинного использования.

При обострении хронического синусита используют ступенчатую терапию респираторными фторхинолонами и ингибиторзащищенными пенициллинами, комбинированную терапию цефалоспоринами III–IV поколения с метронидазолом (рис. 3).

Хронический бронхит (ХБ) – характеризуется прогрессирующим воспалением и морфологической перестройкой слизистой оболочки трахеи и бронхов, клинически проявляется хроническим кашлем с мокротой в течение не менее 3 мес. за 2 последовательных года при отсутствии других причин кашля, протекает с обострениями и ремиссиями.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующий ХБ, сопровождающийся необратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей с ограничением экспираторного воздушного потока.

Инфекционное обострение ХБ традиционно связывают с нетипируемыми штаммами H. influenzae (30–59%), S. pneumoniae (15–25%) и M. catarrhalis (до 22%), что чаще отмечается среди больных с ОФВ12>50% [9] (рис. 4). Отмечен высокий удельный вес Haemophilus parainfluenzae (до 25% всех тяжелых обострений ХОБЛ [10] и до 30% обострений ХБ [11]). По мере нарастания функционального дефекта бронхов (ОФВ1<50%) повышается роль Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa [12] (рис. 4). К факторам риска развития синегнойной инфекции относятся: недавняя госпитализация, частое применение антибиотиков (4 курса в течение последнего года), тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ1<30%), выделение P. aeru­ginosa в предшествующее обострение или колонизация дыхательных путей в стабильном периоде. Роль атипичных возбудителей при обострениях ХБ противоречива. Chlamydophila pneumoniae встречается в 4–10% случаев [13], существенно реже обнаруживают Mycoplasma pneumoniae. Вирусы могут быть причиной 30% всех обострений ХБ, с преобладанием риновирусов (27%) и незначительной долей (3%) вирусов гриппа А и В в межэпидемический период [14]; коронавирусы, респираторно–синти­ци­аль­ные и аденовирусы имеют второстепенное значение.

Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen и соавт. [15]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты; усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II тип, одного3 – как III тип обострения заболевания. Антибиотики не рекомендуются для пациентов, относящихся к III типу и II типу при отсутствии гнойной мокроты [16], но антибиотикотерапия оправдана с позиции клинико–экономической эффективности у пациентов I типа и II типа с усилением гнойности мокроты, а также при тяжелой степени обострения, требующей проведения искусственной вентиляции легких [17].

Тяжесть инфекционного обострения ХБ играет ведущую роль в выборе антимикробной терапии (рис. 5). При неосложненном ХБ обострения возникают менее 4 раз в год, возраст больных не превышает 65 лет при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний и значениях ОФВ1>50%. Приз­наками осложненного обо­стре­ния ХОБЛ являются: возраст пациента ≥65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1<50%), и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек), и/или 4 и более обострений в течение года, и/или госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 месяцев, и/или использование системных глюкокортикоидов или антимикробных препаратов в предшествующие 3 месяца. Тяжелое обострение сопровождается симптомами острой дыхательной недостаточности, постоянным отделением гнойной мокроты, частыми обострениями, наличием бронхоэктазов. На амбулаторном этапе лечения предпочтение отдают препаратам, назначаемым внутрь, у стационарных больных проводят парентеральную антибиотикотерапию и по мере стабилизации состояния больного на 4–5–й день переходят на пероральные формы (ступенчатая терапия). Сроки лечения составляют в среднем 7–10 дней. Для левофлоксацина и моксифлоксацина показано, что курсы терапии в течение 5 дней столь же эффективны, как 10–дневные курсы лечения β–лактамами и 7 дней макролидами [18–20].

Внебольничная пневмония (ВП) – развившееся вне стационара острое инфекционное заболевание, характеризующееся выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

При ВП наиболее частым возбудителем является S. pneumoniae, вызывающий заболевание в 20–60% случаев в зависимости от возраста больных, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, эпидемиологической ситуации и других факторов; атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila) суммарно занимают второе место; реже встречаются H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (в период эпидемии гриппа) и другие условные патогены [21,22] (рис. 4). Поскольку ни один из микробиологических методов ввиду существенных ограничений не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, у 30–50% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается, а назначение антимикробных препаратов, как в начале, так и на всем протяжении заболевания осуществляется эмпирически. В этой связи важно на первоначальном этапе лечения правильно выбрать лекарственное средство для подавления инфекции с учетом современных представлений об этиологии пневмоний в разных группах больных и фармакологических характеристик химиопрепаратов.

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. Среди них выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии, у которых адекватный клинический эффект можно получить при применении пероральных препаратов – амоксициллина или современных макролидов (последним следует отдавать предпочтение при непереносимости β–лактамов или при подозрении на наличие микоплазм и хламидий); в качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны (рис. 6).

Во вторую группу включены лица старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, дистрофия. У пациентов этой группы также могут быть эффективными пероральные антибиотики, но в связи с повышением этиологической роли энтеробактерий рекомендуется амоксициллин/клавуланат, а в связи с вероятной хламидийной этиологией ВП возможно проведение комбинированной терапии β–лактамами и макролидами.

Парентеральные антибиотики могут применяться лишь в единичных случаях, например, предполагаемая низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации. Обычно рекомендуется цефтриаксон внутримышечно, возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней.

При госпитализации пациента необходимо оценить тяжесть его состояния для решения вопроса о месте лечения – в отделении общего профиля или в ОРИТ. Тяжелая ВП проявляется симптомами дыхательной недостаточности и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется плохим прогнозом и требует проведения интенсивной терапии (табл. 1). Лечение целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При нетяжелой ВП рекомендуется применение аминопенициллинов и цефалоспоринов II–III поколения (рис. 6), а наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного против «атипичных» возбудителей, по данным ряда исследований, улучшает прогноз и сокращает сроки пребывания больного в стационаре [23]. Альтернативой им могут служить респираторные фторхинолоны.

При тяжелой ВП отсрочка в назначении антибиотиков на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Пре­паратами выбора являются внутривенные цефа­ло­­спорины III поколения или защищенные аминопенициллины в комбинации с макролидами для внутривенного введения, что позволяет перекрыть практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП.

У пациентов с факторами риска развития синегнойной инфекции (они изложены выше для группы больных ХОБЛ) применяются препараты, активные против P. ae­ruginosa (рис. 6).

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать левофлоксацину и моксифлоксацину, которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью, включая S. pneumoniae, резистентные к b–лактамам и макролидам [24,25]. При этом высокорезистентные к пенициллину штаммы (МПК≥2 мг/л) также устойчивы к цефуроксиму (100%), цефотаксиму (20–25%), эритромицину (до 50% штаммов), азитромицину (до 80% штаммов), ко–тримоксазолу (>70%) [26]. Иссле­до­вания in vitro показали, что левофлоксацин одинаково эффективен против пневмококков с разной чувствительностью к пенициллину, а резистентность к нему среди устойчивых к пенициллину пневмококков не превышает 1% [27], что выгодно отличает его от азитромицина (рис. 7).

Многоцентровые сравнительные исследования свидетельствуют о высокой эффективности левофлоксацина при лечении ВП (внутривенно/внутрь; n=443) в сравнении с цефтриаксоном (внутривенно, затем цефуроксим аксетил внутрь; n=437), где через 1 неделю отмечался клинический эффект – соответственно у 96 и 90% больных, а эрадикация возбудителя соответственно в 98 и 85% случаев (р>0,05) [28]. Аналогичные результаты в сравнении с цефалоспоринами получены в другом крупномасштабном исследовании [29].

При лечении ВП, обусловленных устойчивыми к макролидам пневмококками, клиническая эффективность левофлоксацина при приеме внутрь достигала 96% (26/27) в сравнении ко–амоксик­лавом – 85%, а эрадикация возбудителя составляла 100% [30].

По данным мета–анализа [31] в 191 случае ВП с атипичными возбудителями эффективность левофлоксацина достигала в среднем 96% (против 94% в группе больных, где использовали комбинацию цефалоспорина или ко–амоксиклава с макролидом). При этом результативность левофлоксацина составила 100% при микоплазменной и 96% при хламидийной инфекции, а при легионеллезной пневмонии – 92% (против 83% в группе сравнения).

Среди фторхинолонов левофлоксацин отличается самой низкой частотой нежелательных явлений как со стороны желудочно–кишечного тракта и центральной нервной системы, так и по частоте кожно–ал­лер­ги­ческих реакций [32,33] (рис. 8). Его фототоксичность не превышает эффект слабого солнечного ожога, вероятно, за счет меньшей способности генерировать свободные кислородные радикалы в коже [34]. К числу редких нежелательных явлений относится увеличение интервала QT на электрокардиограмме и нарастание желудочковой аритмии. Относительно редко возникают тендениты и разрывы сухожилий (для левофлоксацина 1 случай на 100 тыс пациентов, для других фторхинолонов – на 5000 пациентов) у лиц старше 60 лет и на фоне сопутствующей кортикостероидной терапии, связанные с нарушением структуры коллагена и гипомагниемией [35].

Заключение

Современная антибактериальная терапия респираторных инфекций основана на использовании трех основных групп препаратов – β–лактамов (в первую очередь пенициллинов, а при тяжелых инфекциях – цефалоспоринов), современных макролидов (кларитромицина и азитромицина) и респираторных фторхинолонов (преимущественно левофлоксацина и моксифлоксацина). Они занимают прочное положение в стандартах лечения в соответствии с нозологией и тяжестью течения заболевания. Проведение крупномасштабных сравнительных рандомизированных исследований позволяет оценить их клиническую и микробиологическую эффективность в разных группах больных, что наряду с результатами мониторинга антибиотикорезистентности основных возбудителей, фармакокинетическими характеристиками и степенью безопасности антибиотика способствует более объективному выбору схемы лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

1 По абсолютному уровню антистрептококковой активности полусин-
тетические –лактамы не превосходят природный пенициллин.
Штаммов S. pyogenes, устойчивых к этому антибиотику, не описано.

2 Объем форсированного выдоха за первую секунду.

3 В сочетании, как минимум, с 1 признаком из следующих: боль в
горле и/или выделения из носа в течение последних 5 дней; лихорадка
без других видимых причин; нарастание числа свистящих хрипов; уси-
ление кашля; повышение числа дыхательных движений или сердечных
сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.















Литература
1. Neu H.C. Otitis media: antibiotic resistance of causative and treatment alternatives. Pedidatr Infect Dis J 1995; 14:51–6.
2. Turner D., Leibovitz E., Aran A., et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and theraputic approach. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:425–7.
3. Cohen R., Levy C., Hentgen V., et al. Relationship between clinical signs and symptoms and nasopharyngeal flora in acute otitis media. Clin Microbiol Infect 2006; 12:679–82.
4. Gwaltney J.N., Bisno A.I. Pharyngitis. In: Mandel G.L., Dolan R., Bennett J.E. (eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000; 656–62.
5. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G., et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134:509–17.
6. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев Л.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС–1.Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; №2:154–66.
7. Hadley J.A., Siegert R. Clinicial’s Manual on Rhinosinusitis. Science Press Ltd. London. 2004.
8. Gwaltney J.M. Sinusitis. In: Mandel G.N., Bennet J.E., Dolin R. (eds). Mandel, Douglas and Bennett’s Prinsiples and Practice of Infectious Disease. 4th ed. New York, Churchill Livingstone Inc.,1995, chap.44.
9. Anzueto A. Contemporary Diagnosis and Management of Bronchitis. 2nd ed. AMM Co., Inc, USA. 1999.
10. Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L., et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush techique in 54 mechanically ventilated patients. Amer Rev Respir Dis 1990; 142:1004–8.
11. DeAbate C.A., Henry D., Bensch G., et al. Sparfloxacin vs ofloxacin in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: a multicenter, double–blind, randomized, comparative study. Chest 1998; 114:120–30.
12. Eller J., Ede A., Schaberg T., et al. Infective exacerbation of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113:1542–8.
13. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska B., et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary deasese and Clamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160;349–53.
14. Seemungal T., Harper–Owen R., Bhowmik A., et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1618–23.
15. Anthonisen N.R., Manfreda C.P., Warren E.S., et al. Antibiotic therapy in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196–204.
16. Evans A.T., Husain L.F., Durairaj M., et al. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double–blind, controlled trial. Lancet 2002; 359:1648–54.
17. Nouira S., Marghli S., Belgihith M., et al. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary deasese exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo–controlled trial. Lancet 2001; 358:2020–5.
18. Мастертон Р.Г., Барли К.Д., группа исследователей. Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности 5– и 7–дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002; №2:146–56.
19. Wilson R., Rubin R., Ballin L., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13.
20. DeAbate C.A., Mathew C.P., Warner J.H., et al. The safety and efficacy of short course (5–day) moxifloxacin vs. azithromycin in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respir Med 2000; 94:1029–37.
21. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 21:661–5.
22. File T.M., Tan S. International guidelines for the treatment of community–acquired pneumonia in adults: the role of macrolides. Drugs 2003; 63:181–205.
23. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; №1:54–86.
24. Ball P., Fernald A., Tillotson G. Therapeutic advances of new fluoroquinolones. Exp Opin Invest Drugs 1998; 7:761–83.
25. Garau J. Treatment of drug–resistant pneumococcal pneumonia. Lancet Infect Dis 2002; 2:404–15.
26. Doern G.V., Pfaller M.A., Kugler K., et al. Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 1998; 27:764–70.
27. Jones R.N., Pfaller M.A. In vitro activity of newer fluoroquinolones for respiratory tract infections and emerging patterns of antimicrobial resistance: data from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl 2):16–23.
28. File T.M., Segreti J., Dunbar L., et al. A multicenter, randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community–acquired pneumonia. Antimocrob Agents Chemother 1997; 41: 1965–72.
29. Nirrby S.R., Petermann W., Willcox P.A., et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30: 397–404.
30. Fogarty C.M., Greenberg R.N., Dunbar L., et al. Effectiveness of levofloxacin for adult community–acquired pneumonia caused by macrolide–resistant Streptococcus pneumoniae: Integrated results from four open–label, multicenter, phase III clinical trials. Clin Ther 2001; 23:425–39.
31. O’Hare M., Harding I. Levofloxacin therapy for community–acquired pneumonia due to atypical and intracellular micro–organisms. J Antimicrob Chemother 2001; 47(Suppl S1):46. Abstract P–119.
32. Ball P., Mandell L., Niki Y., Tillotson G. Comparative tolerability of the newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf 1999; 28:352–64.
33. Lypsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolone toxicity profiles: A review focusing on newer agents. Clin Infect Dis 2001; 25:333–9.
34. Wagai N., Tawara K. Possible reasons for differences in phtotoxic potential of 5 quinolone antibacterial agents: Generation of toxic oxygen. Free Radic Res Commun 1992; 17:387–98.
35. Casparian J.M., Luchi M., Moffat R.E., Hinthorn D. Quinolones and tendon ruptures. South Med J 2000; 93: 488–91.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak