Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 29.07.2004 стр. 821
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз // РМЖ. 2004. №14. С. 821

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико–социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико–социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико–социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико–социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Эпидемиология

Если принять во внимание эпидемиологические данные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной «возрастной коморбидности» ХОБЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющиеся по данной проблеме исследования свидетельствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения. По–видимому, одной из первых работ,посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легочными заболеваниями, было исследование у больных хроническим бронхитом минеральной плотности кости (МПК), оказавшееся ниже по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту [1]. В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60% [2,3,4], причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выявлялся чаще [5]. Высокая частота ОП установлена у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний (в том числе и ХОБЛ), являющихся кандидатами для трансплатации легких [6]. МПК позвоночника и бедра в сопоставимых возрастных группах была снижена как до трансплантации, так и после нее.

Основными предикторами низкой МПК оказались индекс массы тела и доза получаемых больными глюкокортикоидов (ГК). В данном исследовании, а в дальнейшем и в более поздних было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также повышенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь [5]. Эти результаты дали основание приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ. Между тем последующие исследования не подтверждали приоритетную роль ГК в развити ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени. Одним из косвенных признаков ОП у больных ХОБЛ была частота вертебральных и других переломов . Уместно упомянуть, что внимание на частоту вертебральных переломов и нарушение костного метаболизма у больных ХОБЛ было обращено в более раннем исследованиии [7], в котором авторам не удалось выявить увеличения риска переломов позвонков у больных ХОБЛ, не получавших ГК. В одном из исследований, в которых изучалась связь переломов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК и 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7%, 57,1% и 63,3% соответственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы [5]. В другом исследовании [8] переломы позвонков регистрировалисьу 12,4% больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ 1 77% к должному), не получавшими ГК. Среди больных заболеваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ 1 ниже 80% от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Т–критерию ниже – 2,5 стандартного отклонения) регистрировался в 4 раза чаще, чем в контроле [3]. По другим данным, показатели МПК позвоночника и бедра у мужчин, страдающих ХОБЛ и не леченных ГК, были значительно ниже по сравнению с контрольной группой того же возраста [9]. Примечательно, что в указанных исследованиях речь шла о мужчинах, что само по себе является интересным фактом, поскольку данные об эпидемиологии и факторах риска ОП у мужчин малочисленны и противоречивы. Заслуживает внимания исследование МПК у 20 больных ХОБЛ и 24 больных бронхиальной астмой (БА), не получавших ГК [10]. Все больные были женского пола, средний возраст – 74 года. Cредние показатели МПК всего скелета и позвоночника, в частности, были значительно ниже у больных ХОБЛ по сравнению с таковыми у пациенток с БА. Частота ОП у больных ХОБЛ и БА составляла 50% и 21% соответственно. Показатели МПК всего скелета и позвоночника коррелировали с индексом массы тела, в то время как корреляция МПК с другими биохимическими, функциональными и антропометрическими данными отсутствовала. Важным достоинством данного исследования оказалось исключение влияния ГК на развитии ОП, поскольку никто из исследуемых больных ХОБЛ и БА не получали ГК. Этот факт позволяет сместить акценты в факторах риска ОП у больных ХОБЛ с лечения ГК на другие факторы. Полученные данные позволяют cчитать, что ХОБЛ может быть одним из самостоятельных факторов риска развития ОП . Механизмы развития ОП У больных ХОБЛ Основными причинами и механизмами развития ОП при ХОБЛ могут быть следующие: – курение; – низкая масса тела; – дефицит витамина D; – гипогонадизм; – гипомобильность; – глюкокортикоидная терапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у женщин и мужчин. МПК у курильщиков (более 20 пачек–лет) на 12% ниже по сравнению с некурящими [11], а риск переломов позвоночника и бедра у курильщиков превышает таковой у некурящих. Курение в сочетании с избыточным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и костных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем относительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60–69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 [12]. Патофизиологические механизмы влияния курения на МПК остаются до конца неясными. Предполагается возможная роль снижения уровня эстрогенов у курильщиц, уменьшение абсорбции кальция в кишечнике по сравнению с некурящими. Курение (количество пачек–лет) у больных ХОБЛ является дополнительным фактором нарушения костного метаболизма, влияя главным образом на костеообразование. Выявлена позитивная корреляция между маркером костеобразования (остеокальцин) , МПК и индексом пачка–лет [13]. Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако поскольку практически каждый больной ХОБЛ является курильщиком, трудно определить истинный вклад курения и самой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории пациентов.

Дефицит витамина D .

Витамин D (холекальциферол) играет важную роль в минерализации костного матрикса. В отличие от других витаминов, холекальциферол поступает не только с пищей, но синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Поступивший с пищей витамин D (холекальциферол или эргокальциферол) превращается в печени под влиянием 25–гидроксилазы в неактивный 25–гидроксивитамин D (25–(ОН)D 3 ), который в последующем превращается в почках под действием 1– ? –гидроксилазы в биологически активную форму 1,25–дигидроксивитамин D 3 . Последний обеспечивает (усиливает) всасывание кальция в кишечнике, повышает активность остеобластов, снижает секрецию ПТГ. С учетом вышеизложенного дефицит витамина D может иметь не только алиментарный генез или являться следствием мальабсорбции, но также возникать при недостаточном воздействии ультрафиолета, кожных поражениях, патологии почек. Что же происходит с витамином D у больных ХОБЛ? Было сообщено о значительном снижении уровня 25–гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию по сравнению с контрольной группой лиц аналогичного возраста [7]. Выявлена корреляция между уровнем неактивной формы витамина D и воздействием солнечных лучей. Значительное снижение уровня 25–гидроксивитамина D было выявлено у 35% больных ХОБЛ терминальной стадии перед трансплантацией легких [14]. Многие больные ХОБЛ из–за выраженной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных различными заболеваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркинсонизм,сердечная недостаточность и др.), вызывающих гипомобильность этих пациентов. У таких больных недостаточное воздействие солнечного света приобретает существенное значение в развитии дефицита витамина D. Особое значение дефицит витамина D приобретает у пожилых больных, редко выходящих из дома и лишенных в связи с этим солнечного света, а также при наличии возрастных изменений кожи и функции почек, алиментарной недостаточности. Было показано, что у лишенных солнечного света пациентов содержание 25–(ОН)D и 1,25–(ОН) 2 оказалось более низким по сравнению с группой пожилых, не ограниченных в передвижении. У 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25–(ОН)D было ниже 25 нмоль/л (норма 25–137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависимость между уровнем 25–(ОН)D и ПТГ, что может быть дополнительным фактором риска развития ОП [15]. Таким образом, одним из механизмов развития ОП у больных ХОБЛ может быть дефицит витамина D вследствие различных причин (недостаточная солнечная радиация, алиментарный фактор и др.)

Снижение массы тела .

Известно, что показатели МПК прямо коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением нагрузки на кости, а с другой – более высоким уровнем эстрогенов у лиц с избыточным весом из–за усиленной трансформации тестостерона в эстрогены в жировой ткани. Высокий уровень эстрадиола у тучных мужчин и женщин коррелирует с высокими показателями МПК [16]. У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как «легочная кахексия». О потере массы тела говорят в случаях, когда индекс массы тела (ИМТ), характеризующий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывается немало гипотез, включая недостаточное потребление пищи, повышенный расход энергии [17], системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию [18]. Наиболее низкие показатели МПК отмечались у больных ХОБЛ с индексом массы тела (ИМТ) ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ [3]. По другим данным [4], ИМТ оказался предиктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с наличием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, более низкие показатели ОФВ1 и ЖЕЛ по сравнению с больными, у которых диагностировалась остеопения [19].

Гипогонадизм .

Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности, лечение глюкокортикоидами приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортикоидов у молодых мужчин по поводу различных заболеваний вызывают снижение уровня тестостерона на 47% [20]. У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17 ? –эстрадиола [3], что дало основание авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержанием 17 ? –эстрадиола в особую группу риска развития ОП.

Гипомобильность и снижение мышечной силы .

Известно, что для сохранения костной массы необходима физическая активность, снижение которой (неврологическая, костно–суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пребывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерантность к физической нагрузке вследствие многих причин, в том числе одышки, мышечной слабости и других факторов. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим активность пациентов. При недостаточном контроле ХОБЛ и особенно у больных с III–IV стадиями заболевания возникает ситуация порочного круга, при которой малая физическая активность больного ХОБЛ из–за дыхательной недостаточности является фактором риска развития ОП, а возникающие вследствие ОП вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов. Низкая физическая активность наряду с мышечной слабостью являются факторами риска падений, которые у больных ОП ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость между физической активностью и риском переломов шейки бедра, а также повышенный риск переломов шейки бедра у постменопаузальных женщин, испытывающих трудности при вставании, ограничения в домашней работе, гулянии, стоянии [21,22].

Гипоксия .

Остается неясным влияние хронической гипоксии у больных ХОБЛ на костный метаболизм и МПК. Гипотетически такой механизм вполне возможен, поскольку в некоторых исследованиях [19] выявлена связь между показателями МПК и выраженностью бронхиальной обструкции, которая в конечном счете ведет к формированию альвеолярной гипоксии, а в последующем – артериальной гипоксемии. Косвенным подтверждением возможной роли гипоксии в нарушении костного метаболизма при эмфиземе легких могут быть результаты экспериментальных исследований. У хомячков через 3 недели после экспериментальной эмфиземы, вызванной эластазой, МПК бедренной кости, стойкость к переломам, кортикальная площадь и скорость периостальной минерализации оказались ниже, чем в контрольной группе животных на 8%, 6%, 8,4% и 27% соответственно. Отмечался параллелизм между индексами костеобразования и резорбции, с одной стороны, и изменением структуры и прочности кости, с другой [23]. Можно предполагать, что деструкция альвеол при экспериментальной эмфиземе ведет к редукции капиллярного ложа с развитием гипоксии, в результате которой происходят нарушения костного метаболизма. Аналогичная ситуация возникает у больных выраженной эмфиземой легких (эмфизематозный вариант ХОБЛ).

Роль глюкокортикоидов в развитии ОП у больных ХОБЛ

Поскольку одним из побочных эффектов глюкокортикоидной терапии является развитие ОП, естественно, что основное внимание исследователей уделялось влиянию ГК на МПК и частоту костных переломов у больных, леченных ГК. Большинство подобных исследований касаются больных БА, леченных системными и ингаляционными ГК. Результаты этих исследований неоднозначны и могут условно быть разделены на две группы. Если в одной группе было установлено снижение МПК у больных, получавших ингаляционные ГК, в другой группе исследований не отмечено негативного влияния ИГК на МПК у больных БА. Следует указать на значительную неоднородность исследуемых групп (длительность лечения, различные препараты, дозы ИГ, средство доставки препарата и т.д.). Кроме того, часть из исследованных пациентов получали в прошлом ГК внутрь, что не позволяет дать однозначную трактовку полученных результатов. Анализ исследований о влиянии ИГК на показатели МПК у больных БА позволяет сделать заключение, что в целом ИГК не оказывают существенного снижения МПК, хотя негативный эффект может становиться более очевидным у больных, получавших высокие дозы ИГК на протяжении многих лет (категория доказательств С). По некоторым данным [24], имеется обратная зависимость между кумулятивной дозой ИГК, с одной стороны, и показателями МПК позвоночника и проксимального отдела бедра, с другой. Каждое удвоение кумулятивной дозы ИГК ведет к снижению МПК поясничных позвонков на 0,16 стандартного отклонения. Лечение ИГК в суточной дозе 2000 мкг в течение 7 лет, по мнению авторов, снижает показатели МПК на 1 стандартное отклонение, что вдвое повышает риск переломовпо сравнению с больными, леченными ИГК в дозе не выше 200 мкг. Исследований влияния ИГК на МПК при ХОБЛ значительно меньше. В рандомизированном проспективном 3–летнем исследовании у 359 больных ХОБЛ, леченных ингаляционно триамцинолоном в дозе 1200 мкг, отмечено снижение МПК шейки бедра на 2%. В контрольной группе, получавшей плацебо, снижение МПК составляло 0,22% [25]. В то же время в другом рандомизированном проспективном плацебо–контролируемом исследовании [26] не выявлено достоверных изменений показателей МПК через 3 года ни в группе больных, получавших ИГ (будесонид 800 мкг в сутки), ни в группе плацебо. Среди 1116 больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в возрасте 40–69 лет 559 больных получали ингаляционную терапию триамцинолоном в суточной дозе 1200 мкг (1 группа), а 557 больных – плацебо (2 группа). Через 40 месяцев среди больных 1 группы отмечено достоверное снижение МПК позвонков и бедренной кости [27]. Частота вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных системными ГК, достигала 63%, в то время как среди больных, не получавших ГК, выявлялась в 49% случаев [5]. У всех больных переломы чаще локализовались в грудных, чем в поясничных позвонках. Среди леченных системными ГК наблюдались множественные переломы позвонков. По данным ретроспективного когортного анализа [28], риск вертебральных переломов оказался выше у больных ХОБЛ, леченных оральными ГК, и составлял 2,6 по сравнению с контрольной группой. Примечательно, что эта же группа исследователей выявила повышенный риск переломов позвонков (2,5) у больных ХОБЛ, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (выше 700 мкг/сутки беклометазона) по сравнению с контрольной группой [29]. При этом не было выявлено различия в частоте вертебральных переломов у больных, леченных ГК и получавших только бронхолитическую терапию, что дало основание авторам считать фактором риска ОП именно ХОБЛ, а не лечение данного заболевания. Повышенный риск невертебральных переломов был отмечен среди больных ХОБЛ, получавших ингаляционные ГК в дозах 700 мкг, эквивалентных беклометазону, по сравнению с пациентами, не леченными ГК [30]. Наряду с оценкой МПК исследовались показатели костеообразования у больных ХОБЛ и влияние на них ГК на основании изучения некоторых маркеров костеобразования (остеокальцин и др.). Уровень остеокальцина у больных хроническим бронхитом был ниже, чем у мужчин контрольной группы, причем при лечении ГК уровень данного маркера костеобразования был достоверно ниже (1,0±0,6 ng/ml), по сравнению с больными, не получавшими ГК (1,9(12 ng/ml) [1]. Полученные данные свидетельствуют о нарушении процесса костеобразования у больных хроническим бронхитом, а также об усугублении этих нарушений при назначении ГК. Последние нарушают костеобразование за счет угнетения активности остеобластов, причем данный эффект наблюдается уже в течение 48 часов после назначения глюкокортикоидов, что было показано при назначении волонтерам 60 мг преднизолона [31]. Следует подчеркнуть, что снижение уровня остеокальцина наблюдалось при назначении как системных, так и ингаляционных ГК [32]. Наряду с угнетением остеобластической активности ГК могут ускорять процессы костной резорбции за счет снижения кишечной абсорбции и увеличения мочевой экскреции кальция с последующим повышением уровня паратиреоидного гормона (вторичный гиперпаратиреоидизм), активирующего функцию остеокластов и стимулирующего тем самым костную резорбцию. Выявлена обратная корреляция между показателями костной массы и маркером костной резорбции N–телопептидом у больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких [3]. Основные механизмы ОП, индуцируемого глюкокортикодами, представлены на рисунке 1. Таким образом, назначение больным ХОБЛ системных ГК вносит существенный вклад в снижение МПК у данной категории пациентов и является дополнительным фактором риска развития ОП и переломов. Имеется корреляция риска ОП с длительностью лечения, суточной и кумулятивной дозой ГК. Ингаляционные ГК в высоких дозах могут вызывать снижение МПК, хотя риск развития остеопении и ОП ниже, чем при лечении системными ГК [33]. Однако влияние ИГ на показатели МПК у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения. Возможные механизмы развития ОП у больных ХОБЛ представлены на рисунке 2.

Клиническое значение ОП у больных ХОБЛ

Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказывается запоздалым и обычно подозрение возникает лишь при костных переломах различной локализации. Это можно объяснить тем, что основное внимание врача, курирующего больных ХОБЛ обращено, как правило, на выраженность респираторной симптоматики и функциональные показатели, определяющие качество жизни, а также объем медикаментозной и немедикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Основными клиническими проявлениями ОП являются болевой синдром и переломы , хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Возникновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у больных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у больных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра. Клиническое значение вертебральных переломов у больных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудного отдела позвоночника с последующими рестриктивными нарушениями дыхания. Так, при исследовании 9 некурящих больных с выраженным кифосколиозом ФЖЕЛ составляла 29%, а общая способность легких – 44% от должной, в то время как соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ была в пределах нормы [34]. По данным изучения 74 женщин с ОП, каждый перелом грудного позвонка снижает ФЖЕЛ приблизительно на 9% [35]. Возникающие вследствие остеопоретических переломов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная подвижность ребер по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. При этом отмечена отрицательная корреляция между углом кифоза и изучаемыми показателями функции внешнего дыхания [36]. Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у больных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД могут усугублять функциональные нарушения, ухудшая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ [37]. Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключалось в повышенном риске обострений ХОБЛ, развития у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход [38]. Наиболее серьезным последствием ОП является переломы шейки бедра, риск возникновения которых нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Возникновение переломов шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой у пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения прогрессирования снижения МПК. На рисунке 3 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ. В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в силу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ являются запоздалыми. Попытки использования с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости, даже при дополнительном использоании специального вопросника не оправдались [39]. Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA при диагностике ОП и остеопений у больных различными заболеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показателей МПК. Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров – сывороточных С–телопептида и N–телопептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы. С позиций современного понимания механизмов переломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эффективности антиостеопоретических препаратов. Поскольку в настоящее время доказано отсутствие параллелизма между приростом МПК и снижением частоты переломов, есть основаниесчитать, что некоторые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК [40]. Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно–резонансной томографии, периферической компьютерной томографии, костной биопсии.

Лечение и профилактика ОП у больных ХОБЛ

Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ является существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, которые существенно ухудшают не только функцию легких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает: – контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, глюкокортикоиды, вакцины, реабилитация, кинезотерапия, образовательные программы и др.); – контроль сопутствующей патологии; – физическая активность; – борьба с алиментарной недостаточностью; – антиостеопоротические препараты. Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих глюкокортикоиды, являющиеся доказанным фактором риска ОП.

Витамин D и препараты кальция .

Полученные данные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ [7] являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол), нормализующие абсорбцию и баланс кальция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляцией костеобразования. У больных, получающих ситемные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000–1500 мг элементарного кальция в сутки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандомизированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витамина D и кальция для профилактики ОП у больных, длительно принимающих системные ГК. При этом рекомендуется контроль уровня кальция в крови и моче.

Заместительная гормональная терапия .

Дефицит тестостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначение тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция больным БА, принимающим системные ГК, по некоторым данным [41], способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5% при снижении МПК на 0,1% в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у больных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные показания для увеличения мышечной массы и снижения жировой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе, получавшим системные ГК по поводу БА, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1%, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение показателей МПК на 3,4% [42].

Кальцитонин .

Одним из эффективных антиостеопоротических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является кальцитонин лосося, превышающий активность кальцитонина человека в 20–40 раз и способствующий минерализации кости без снижения уровня кальция в крови. По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (препарат Миакальцик ) снижает на 55% частоту вертебральных переломов и на 66% – переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина у женщин в постменопаузе на протяжении 5–летнего срока показано, что кальцитонин лосося уменьшает риск возникновения переломов позвонков, причем улучшение качества кости наблюдается в большей степени, чем увеличение показателей МПК [43]. Данные о влиянии кальцитонина на частоту переломов у леченных ГК больных ХОБЛ в настоящее время отсутствуют. Важным свойством кальцитонина является его выраженный и стойкий анальгетический эффект , что дает препарату дополнительные преимущества у больных ОП с болевым синдромом. Устранение болей при остеопоротических переломах у больных ХОБЛ позволяет избегать ряд осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации), дополнительного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у ряда больных может быть повышенная чувствительность. Миакальцик может назначаться парентерально (в/м инъекции) и интраназально (назальный аэрозоль). При интраназальном применении кальцитонина у больных БА, длительно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8% в течение 2 лет, в то время как среди больных, леченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8% [44]. У больных саркоидозом через 1 год лечения преднизолоном отмечалось снижение МПК позвоночника на 13,95%, в то время как на фоне назначения кальцитонина МПК повышалась на 0,2% [45]. В открытом плацебо–контролируемом исследовании у больных БА установлено, что в группе леченных кальцитонином средний прирост МПК поясничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показатели МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополнительно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг) [46].

Бисфосфонаты .

Немногочисленные исследования посвящены изучению эффективности лечения ОП бисфосфонатами у больных различными заболеваниями легких. Бисфосфонаты повышают МПК у больных БА, леченных оральными ГК. В одном из неконтролируемых исследований [47] показано, что циклические инфузии памидроната на протяжении года увеличивают МПК поясничного отделапозвоночника на 3,4% у больных БА, леченных оральными глюкокортикоидами (средняя суточная доза преднизолона 14 мг). В другом открытом исследовании сравнительной эффективности этидроната и препаратов кальция в лечении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, показано увеличение МПК позвоночника на 3,8% через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6% у больных, получавших препараты кальция [48]. Положительная динамика МПК наблюдалась под влиянием препаратов кальция или комбинированного лечения препаратами кальция и этидронатом у больных БА, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК увеличивалась на 2–3% (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбинированной терапии), в то время как у больных, не получавших никакой антиостеопоротической терапии, регистрировалось падение показателей МПК на 1% [49].

Фториды относятся к антиостеопоретическим препаратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показателей МПК на 4% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций [50]. Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов.

Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ с наличием ОП или факторов риска ОП: – контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, реабилитационные программы; – поощрение физической активности больных; – коррекция алиментарной недостаточности; – оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием дополнительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, переломы в анамнезе и др.); – оценка МПК перед назначением ГК; – оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих системные (каждые 6–12 месяцев) и ингаляционные (12–24 месяца) ГК; – назначение витамина D (400–800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000–1500 мг/сутки) больным ХОБЛ с наличиемфакторов риска ОП; – заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе и у мужчин при гипогонадизме; – назначение кальцитонина или бисфосфонатов больным ХОБЛ с верифицированным ОП или факторами риска при неэффективности заместительной гормональной терапии; – динамическая оценка МПК на фоне антиостеопоретической терапии.

Литература:


1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis. Osteoporos Int 1992, 2,257–261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end–stage pulmonary disease. Am.J.Med., 1996,101, 262–269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocrticoud treatment, body mass index, and gonadal
function Chest, 1999, 116, 1616–1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P.,Ranieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2000, 94,1079–1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease.
Am.J.Respir.Crit Care Med.1998, 157,704–709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation. Chest 1996, 109,1176–1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Vertebral compression fractures and mineral metabolism in chronic obstructive lung disease. Thorax, 1987, 42,962–966
8. Pauwels R.A.,Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long–term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl.J.Med 1999.340 1948–1953
9. Del Pino–Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. Bone mineral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14 (suppl.), SU331.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak