ПНЕВМОНИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 03.09.1997 стр. 2
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. ПНЕВМОНИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ // РМЖ. 1997. №17. С. 2

В статье представлены современные данные об эпидемиологии пневмоний, уровне заболеваемости и смертности среди различных возрастных категорий населения как у нас в стране, так и за рубежом. Дана характеристика различных факторов, предрасполагающих к возникновению пневмонии, определена их роль в развитии тяжелого течения заболевания и смертности. Представлена современная классификация согласно международному соглашению по пневмониям. Дана этиологическая характеристика внебольничных и внутрибольничных пневмоний, освещена роль этиологической диагностики в постановке диагноза. Обсужден вопрос правильности постановки диагноза пневмонии, приведены сведения о частоте гипо- и гипердиагностики, указаны их причины. Описана клинико-рентгенологическая картина, приведены основные принципы лечения пневмоний.

The paper presents the currently available data on the epidemiology of pneumonias, morbidity and mortality in different age groups in our and foreign countries. It also characterizes various factors predisposing to pneumonias, defines their contribution to their severity and death. The paper gives the present-day classification according to the international agreement on pneumonias, outlines out hospital and inhospital pneumonias, covers the role of etiological diagnosis in establishing the diagnosis of the disease. It also discusses whether the diagnosis of pneumonias is made correctly, provides data on the frequency of hypo- and hyperdiagnosis, indicates their reasons. The clinical and X-ray of the disease are outlined and the basic principles in the treatment of pneumonias are given.


  НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
  А. Г. Чучалин – директор НИИ пульмонологии Минздрава РФ, академик РАМН, профессор
  А. Л. Черняев – зав. лабораторией патологической анатомии НИИ пульмонологии Минздрава РФ, профессор, доктор мед. наук
  Е. В. Никонова – аспирант НИИ пульмонологии Минздрава РФ
  Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
  Prof. A. G. Chuchalin, Academican of the Russian Academy of Medical Sciences, Director, Research Institute o
f Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation
  Prof. A. L. Chernyaev, MD, Head, Laboratory of Pathoanatomy, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation
  Ye. V. Nikonova, Postgraduate Student, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation

 

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. Она представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами различной природы, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие “пневмония” следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически.

Эпидемиология пневмоний

   Современные представления о пневмониях сформировались как итог их многовекового изучения. Еще Гиппократ описал пневмонию, ее симптоматологию и лечение. Античные авторы говорили, что в развитии пневмонии можно выделить ряд последовательных этапов. Вопрос о начале и первоисточнике развития остался неразрешенным до настоящего времени, хотя кажется очевидным, что первоисточником пневмонии как инфекционного заболевания является ее этиологический фактор – патогенный возбудитель [1,2].
  Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире [2, 3]. В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек [4]. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 – 5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней – 1-е место [5, 6]. В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3 – 4 млн человек, 30 – 40% из них нуждаются в госпитализации. Примерно 50 – 70% пациентов лечат амбулаторно, и смертность среди них составляет всего 1 – 5% [7].
  Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год [8]. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 – 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% [9, 10]. Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2 – 4 раза выше (25,1 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах [11].
  Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии
. Она составляет приблизительно 10 – 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 – 60 до 80% [12, 13].
  Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих авторов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48% [2, 3].
  Частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом. Пациенты в возрасте от 40 до 59 лет составляют 38,4 – 55,7% заболевших, старше 60 лет – от 31 до 60% [4, 5].
  Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 – 45 дней [14]. По данным зарубежных авторов, среднее число койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21 [15].

Факторы риска возникновения пневмоний

   В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов [16]. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года [12]. Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение [7]. Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы [11, 17]. Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие ХОЗЛ, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта [9, 10, 17]. Другим важным фактором является курение: выкуривание до 15 – 20 сигарет в день ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активации, разрушению эластической ткани, снижению эффективности механической защиты [12]. К возникновению пневмонии предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных и наркотических средств. Во всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, несущего большое количество различной аэробной и анаэробной флоры [4, 7, 16, 18]. Пневмония может также развиться в послеоперационном периоде, это прежде всего операции на органах грудной клетки и брюшной полости; при этом возникает нозокомиальная пневмония, частота которой составляет от 20 до 50%, а летальность – от 19,2 до 80% [19]. Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более суток. При этом вероятность нозокомиальной пневмонии чрезвычайно высока, ее частота колеблется от 13 до 55%.
  Важную роль в возникновении пневмонии играет первичный и вторичный иммунодефицит. Основной контингент – больные с различными опухолевыми заболеваниями: гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, аутоиммунными заболеваниями, больные, получающие химиотерапию, лучевую, иммуносупрессивную терапию, страдающие наркоманией и СПИДом. Основными возбудителями являются условно-патогенная, грамотрицательная флора, грибы (часто Aspergillus spp.), пневмоцисты, цитомегаловирус, Nocardia [9]. Нельзя не сказать о пневмониях при тяжелых нейтропениях, обусловленных применением химиотерапии по поводу злокачественных новообразованиий, возбудителями которых являются как грамположительные кокки, так и грамотрицательная флора. На фоне этих пневмоний развиваются септические состояния; смертность при этом высока. Факторами риска возникновения пневмонии также могут являться контакты с птицами, грызунами, путешествия [12].

Классификация пневмоний

   Существующее в настоящее время деление пневмоний по клинико-патоморфологическому принципу на паренхиматозные – долевые и очаговые, а также выделение интерстициальных и смешанных пневмоний малоинформативно в плане выбора оптимальной этиотропной терапии. Последние достижения в микробиологии, пульмонологии и фармакотерапии диктуют необходимость разработки понятия и классификации различных видов пневмоний. Деление пневмоний должно основываться на этиологическом принципе, что позволит проводить направленное этиотропное патогенетическое лечение. Сегодня в рамках Европейского общества пульмонологов и Американского торакального общества врачей продолжается дискуссия по вопросу классификации пневмоний. Для упорядочения методов диагностики и особенно способов лечения рекомендована клиническая классификация пневмоний [9, 12]. Выделяют четыре формы пневмоний:

  • внебольничная (домашняя) приобретенная;
  • внутрибольничная (нозокомиальная);
  • на фоне иммунодефицитных состояний;
  • атипичные пневмонии.

   Данная классификация отражает не только место возникновения заболевания, но и существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические), а главное – определенный спектр возбудителей, течение, исход и программы лечения больных пневмониями. В зарубежной классификации и в периодической литературе встречается деление пневмоний на первичные (внебольничные) и вторичные (внутрибольничные).
   В последнее время врачебная практика требует большей детализации пневмоний с учетом их многообразия и широкого спектра возбудителей. Необходимо выделять пневмонии аспирационные, посттравматические, послеоперационные, пневмонии, развивающиеся на фоне ХОЗЛ, хронического алкоголизма, злокачественных новообразований, иммунодефицита, нозокомиальные пневмонии. Факторами риска возникновения пневмоний последней группы являются нахождение пациентов на ИВЛ, наличие трахеостомы, послеоперационный период, проведение массивной антибактериальной терапии.
   Большое значение имеет группировка пневмоний по степени тяжести, которая позволяет выделить больных, нуждающихся в интенсивной терапии, наметить наиболее рациональную терапию, оценить прогноз. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний [7].

Этиология пневмоний

   Этиологический подход в постановке диагноза пневмонии крайне важен. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе [9]. Первым общедоступным и обязательным этапом является установление предположительного этиологического диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным с учетом этиологической структуры современных пневмоний [5, 11, 20]. Большое значение для диагностики пневмоний при поступлении больного в стационар имеет окрашивание мазка мокроты по Граму, которое позволяет выявить грамположительные и грамотрицательные возбудители, внутриклеточную и внеклеточную локализацию микроорганизмов [2, 9, 18]. Сопоставление данных бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% всех больных пневмонией и у 70% больных пневмококковой пневмонией. При постановке диагноза пневмонии важны бактериологическое исследование мокроты (посев на среды) и определение чувствительности к антибиотикам, выявление возбудителей количественным методом в диагностически значимых титрах (106 микробных клеток и более в 1 мл мокроты). За рубежом наряду с исследованием мокроты широко проводятся исследования аспирата, смыва, полученного при фибробронхоскопии, материалов, полученных при транстрахеальной аспирации, посев крови, определение антител к антигенам различных возбудителей в сыворотке крови [7]. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные оправдано прежде всего различиями этиологической структуры. В возникновении внебольничной пневмонии ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, определенное место занимает Staphylococcus aureus. Возникновение внебольничной пневмонии может быть обусловлено также атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla и Chlamydia pneumoniae [11].
   В возникновении внутрибольничной пневмонии велика роль условно-патогенной и грамотрицательной флоры. Это прежде всего S. aureus, встречаемость которого составляет от 2,7 до 30% [21]. На долю возбудителя семейства Enterobacteriacea – Klebsiella pneumoniaе – приходится от 9,8 до 12,6% пневмоний, при этом смертность составляет от 40 до 71% [5]. Удельный вес E.coli составляет от 17,3 до 32,3%, Proteus vulgaris – от 8,2 до 24% [22]. Pseudomonas aeruginosa ответствен за развитие нозокомиальной пневмонии в 17% случаев, летальность достигает 80%. Удельный вес Legionella pneumophilla как возбудителя нозокомиальной пневмонии достигает 33% [23].
   Роль вирусных пневмоний возрастает в период эпидемий гриппа А, В и составляет от 8,6 до 35% [11]. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не
всеми авторами. Считают, что они являются кондукторами, которые готовят “ почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры [9].
   Актуальность проблемы смешанных инфекций в последние годы определяется прежде всего тем, что на их долю приходится до 30 – 50% случаев заболевания, монокультура имеет место в 40,5 – 50% случаев [11, 24].
   Этиологию пневмонии более чем в 50% случаев вообще не удается установить [11, 17]. Причины чаще всего следующие:

  • отсутствие микробного исследования;
  • неправильный сбор материала;
  • возбудитель неизвестен;
  • предшествующее лечение антибиотиками (до взятия материала);
  • неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя;
  • использование неадекватного метода лечения.

Диагностика пневмоний

   Существует понятие “золотого стандарта” в диагностике пневмоний, который включает оценку пяти признаков: лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз и рентгенологически выявляемый инфильтрат [12]. Однако следование только этому стандарту приводит к диагностическим ошибкам.
   Несмотря на значительные достижения в изучении пневмонии, синтезе новых антибактериальных препаратов, широкий их выбор, расширение спектра лабораторной диагностики, уровень правильной постановки диагноза пневмонии остается недостаточным.
   Частота гипердиагностики пневмоний колеблется от 16 до 55%, гиподиагностики – от 2,2 до 30,5% [20, 22]. Наиболее часты расхождения диагнозов в поликлиниках. Анализ материалов, относящихся к 70-м годам, показал, что полное совпадение поликлинического диагноза с клиническим отмечается лишь в 20% случаев [22].
   При этом надо отметить, что одной из важных причин несвоевременной диагностики является поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе.
   Гиподиагностика пневмоний во многом обусловлена дефектами рентгенологического исследования – как рентгенологической гиподиагностикой, так и отсутствием рентгенографии легких. Хотя не надо забывать о так называемых рентгеннегативных пневмониях, на долю которых приходится около 20%.
   Плохо обстоит дело с дифференциальной диагностикой между гриппом и пневмонией, при этом вместо пневмонии ошибочно диагностируют грипп, острую респираторную инфекцию. Чаще это наблюдается на догоспитальном, поликлиническом этапе, особенно в период эпидемий гриппа [3]. Нередко не диагностируются в стационаре пневмонии, которые возникают при различных тяжелых сопутствующих заболеваниях: ХОЗЛ, сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, онкологических заболеваниях, а также у ослабленных и
пожилых пациентов, у злоупотребляющих алкоголем. Не придается должного значения степени тяжести и опасности смертельного исхода от пневмонии.
   В стационаре у больных старше 60 лет ошибки в постановке диагноза пневмонии связаны с сопутствующей патологией
, поскольку в этом случае на первый план выступают внелегочные симптомы, такие как сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение сознания, обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний [5].
   Досуточная летальность в стационаре составляет от 6 до 14% [3]. Неправильная трактовка клинической картины также может иметь место у молодых больных и у пациентов до 50 лет. Часто диагностируют инфаркт миокарда (5,1%), острый живот (3,1%), острую недостаточность мозгового кровообращения (7,1%), прочие заболевания (29,6%).
   Достоверная этиологическая диагностика в настоящее время затруднительна. Эпидемиологические, клинические, рентгенолабораторные критерии, конечно, в ряде случаев позволяют с той ли иной степенью вероятности провести этиологическую диагностику пневмонии, однако не могут служить основанием для достоверного заключения об агенте [7]. Часто в российских стационарах не проводится бактериоскопия мокроты, позволяющая определить грамположительную и грамотрицательную флору, бактериологический контроль развит слабо и практически отсутствует в ургентных ситуациях [3, 21]. Часто исследование мокроты не проводится, и лечение, как правило, остается эмпирическим. В связи с ошибочной диагностикой пневмонии антибактериальную терапию либо начинают поздно, либо она неадекватна клинической картине, что также ведет к развитию осложнений и увеличению летальности.
   Выделяют субъективные и объективные причины ошибок в диагностике пневмоний.
   К субъективным причинам относят:

  • утрату интереса клинициста к пациентам старше 60 лет;
  • небрежность и спешку при проведении обследования;
  • нелогичное осмысление полученных клинических и лабораторных данных;
  • переоценку и недооценку методов исследования, консультаций специалистов;
  • отсутствие системы обследования и плохое владение методами обследования;
  • игнорирование или неумелое использование данных анамнеза;
  • неправильную и неполную формулировку окончательного диагноза.

   К объективным причинам относят:

  • тяжесть состояния больного;
  • отсутствие времени для правильной диагностики;
  • атипичное течение болезни;
  • ограниченные возможности медицины.

   Если верно, что ни один род человеческой деятельности не может обойтись без ошибок, то это справедливо и в отношении врачевания. Согласно И. В. Давыдовскому (1928), “врачебные ошибки” – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении специальных врачебных обязанностей. Несмотря на огромные достижения современной терапии, остается правилом: “bene diagnostitur, bene curatur” – без хорошей диагностики не может быть высокого уровня лечебного процесса. Надо сказать, что исчерпывающе собранный анамнез позволяет установить правильный диагноз в 50% случаев, тогда как клиническое исследование – в 30%, дополнительное исследование – в 20%. Диагноз, поставленный по клиническим данным, часто является диагнозом предположительным, требующим подтверждения. Диагностические ошибки снижают эффективность лечения и в 30 – 40% приводят к затяжному течению пневмоний.

Клиническое течение пневмоний

   Клиническая картина пневмоний определяется особенностями возбудителей и состоянием макроорганизма. К основным проявлениям относятся разнообразные сочетания бронхолегочных и внелегочных симптомов. К бронхолегочным относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, отделение мокроты, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной, иногда кровянистой. Также определяют притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию, шум трения плевры. К внелегочным относят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм, изменения показателей периферической крови [5]. У некоторых больных, в основном у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии, внелегочные симптомы превалируют над бронхолегочными.
   Клинико-рентгенологическая картина пневмонии зависит прежде всего от этиологического агента. Деление пневмоний по этиологическому признаку имеет принципиальное значение для определения течения, прогноза и лечения. Диагностика пневмоний основывается прежде всего на установлении факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы: анализе клинико-рентгенологических данных с обязательным учетом этиологических характеристик воспалительного процесса. При диагностике этой нозологии врач должен провести дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, имеющих синдромно-сходную симптоматику, но отличающихся по своей сущности и требующих другого лечения [9]. Врачу приходится решать следующие дифференциально-диагностические задачи:

  • отграничение пневмонии от внелегочных заболеваний;
  • дифференциация пневмонии от других болезней органов дыхания;
  • дифференциация пневмонии по различным признакам (этиология, обширность процесса, осложнение).

   Пневмонию следует отграничивать от заболеваний сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболии легочной артерии, вирусной инфекции, хронических неспецифических заболеваний легких, туберкулеза, рака легких, интерстициальных заболеваний легких, пневмонитов при системных васкулитах, лекарственного поражения легких, ателектазов, инфаркта и ушиба легкого.
   При пневмонии выздоровление наступает в сроки до 4 нед. Клиническими критериями выздоровления принято считать нормализацию самочувствия и состояния больного, исчезновение физикальных и рентгенологических признаков воспаления, нормализацию показателей крови [5]. Однако часто динамика клинических признаков выздоровления не согласуется с рентгенологической картиной легких. Для восстановления структуры легочной ткани может потребоваться от 3 нед до 6 мес. Затяжное течение пневмонии характеризуется отсутствием нормализации клинико-рентгенологической картины в течение 4 нед.

Лечение пневмоний

   Представляется необходимым обсуждение вопроса о месте лечения больного пневмонией. По существующему положению в нашей стране этот диагноз является обязательным показанием для госпитализации больного. Это положение спорно. В зарубежных руководствах стационарное лечение внебольничной пневмонии резервируется для больных с тяжелым течением, при наличии осложнений, двустороннего поражения, серьезных сопутствующих заболеваний, для пожилых пациентов, а также для ситуаций, когда отсутствует эффект лечения или имеются социальные показания к госпитализации [7, 9]. Основу лечения пневмонии составляет рациональная антибактериальная терапия [24].
    Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности.
    При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания. Кроме того, необходимо учитывать аллергологический анамнез.

  • Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов.
  • Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии.
  • Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса.
  • Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции.
  • При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты при окрашивании по Граму.
  • Нельзя игнорировать и стоимость используемого препарата.

  Таким образом, лечение пневмонии остается актуальной проблемой на современном этапе развития клинической медицины. Диагностика пневмонии все еще остается достаточно трудной задачей, что диктует необходимость постоянного совершенствования методов диагностики и лечения, а также повышения квалификации врачей всех специальностей.

Литература:

  1. Ариэль Б. М., Барштейн Ю. А. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий). // Пульм. – 1991. – № 1. – С. 56–8.
   2. Hedlund JV, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. Factors of importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993;48(8):785–9.
   3. Крылов А. А., Шацкая Е. Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний. // Клин. мед. – 1995. – № 2. – С. 26–9.
   4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epid 1993;137(9):977–88.
   5. Замотаев И. П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. // Под. ред. Н.Г. Палеева. – М.: Медицина, 1989 – Т. 2. С. 17–102.
   6. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Epidemiology of lower respiratory tract infections. J of Chemoth 1995;7(4):263–76.
   7. American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia. Diagnosis Assesment of Severity and Initial Antimicrobial Therapy. Amer Rev of Resp Dis 1993;148(5):1418–26.
   8. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults. // Amer J Med 1985;78(Suppl. 6B):32–7.
   9. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. // Рус. мед. журнал. – 1996. – Т. 4. – № 11. С. 684–94.
   10. Ноников В. Е., Зубков М. Н., Гугицидзе Е. Н. Этиология острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. // Тер.архив. – 1990. – № 3. – С. 30–4.
   11. Покровский В. И., Прозоровский С. В., Малеев В. В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. – М.: Медицина, 1995. – 272 С.
   12. Чучалин А. Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины. // Materia Medica. –1995. – № 4 (8). – C. 5–10.
   13. Sheld WM, Mandell GL. Nosocomial pneumonia: pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy. Rev Inf. Dis. 1991;13(Suppl.9):743–51.
   14. Северева Е. А. Вопросы ранней диагностики острых пневмоний. // Тер. архив. – 1979. – № 1. – С. 85–90.
   15. Venkatesan P, Gladman J, Ma
cfarlane JT, et al. A hospital study of community-acquired pneumonia in the elderly. Thorax 1990;45(4):254–8.
   16. Гиршман Дж. В., Муррей Дж. Ф. Пневмония и абсцесс легкого. // Внутренние болезни. // Под ред. Т. Ф. Харрисона. – М.: Медицина, 1995. – Т. 6
. – С. 67–81.
   17. File TM, Tan JS, Plouffe JE. Community-acquired pneumonia. What’s needed for accurate diagnosis. Postgr med 1996;99(1):95–107.
   18. Mokshagundam SL, Minocha A. Etiopathogenesis and management of pneumonia. Compr ther 1995;21(8):413–2
0.
   19. Iwamoto K, Ichiyama S, Shimokata K, Nakashima N. Postoperative pneumonia in elderly patients: incidence and mortality in compаrison with younger patients. Intern Med 1993;32:274–7.
   20. Гогин Е. Е., Тихомиров Е. С. Острые пневмонии. // Диагностика и лечение внутренних болезней. / Под ред. Е.В. Гембицкого. – М.: Медицина, 1991. – Т. 2. – С. 30–90.
   21. Вишнякова Л. А, Путов Н. В. Этиология острых пневмоний. // Тер. архив. – 1990. – № 3. – С. 15–18.
   22. Дуков Л. Г., Борохов А. И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. – М.: Медицина, 1988. – 272 С.
   23. Pomilla PV, Brown RB. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in adults. Arch of Inter Med 1994;154(16):1793–1802.
   24. Vogel F. A guide to the treatment
of lower   respiratory tract infections. Drugs 1995;50(1):62–75.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak